經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管

1經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管

（centralvenouscatheter）CVC

堵塞的原因及護(hù)理精選課件2何謂中心靜脈置管將各種警惕表穿刺至相應(yīng)的靜脈，至大血管內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利途徑。精選課件3最常用的中心靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈其他靜脈頸外靜脈，頭靜脈貴要靜脈，精選課件4用途1.測(cè)量中心靜脈壓（中心靜脈壓，中心靜脈壓），用以評(píng)估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計(jì)體液多寡。因?yàn)闇y(cè)量中心靜脈壓這項(xiàng)用途，在臺(tái)灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為的CVC的訛稱(chēng)。2.大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大的手術(shù)，或者是急救時(shí)維持血壓。3.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期抗生素注射，長(zhǎng)期止痛藥注射的給予途徑。4.對(duì)于周邊靜脈（小靜脈）較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導(dǎo)管注入。例如：胺碘酮等。5.血液透析的管道，如血漿置換或洗腎6.腫瘤的化療，防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲，7.為反復(fù)輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復(fù)穿刺的痛苦。8.重癥患者建立輸液通路。精選課件5優(yōu)點(diǎn)病人便于危重患者搶救用藥，贏得治療和搶救時(shí)間避免反復(fù)靜脈穿刺及藥物刺激給病人造成的痛苦，一次置入可維持一周至一個(gè)月靜脈輸液全療程“一針治療”對(duì)躁動(dòng)不安的病人以固定，不易脫管不影響病人活動(dòng)精選課件6護(hù)士可用于所有的輸液治療減少每日工作量各種測(cè)量指標(biāo)的觀察提高工作效率精選課件7缺點(diǎn)穿刺置管技術(shù)要求高對(duì)護(hù)理要求高，徐嚴(yán)密觀察防止并發(fā)癥發(fā)生費(fèi)用較高精選課件8中心靜脈置管并發(fā)癥置管所致氣胸血胸血腫心包填塞精選課件9

置管使用過(guò)程中堵塞感染移位、滑脫精選課件10堵塞血栓性堵塞各種原因引起的血液反流導(dǎo)致，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致精選課件11導(dǎo)管堵塞分類(lèi)完全堵塞：不能輸注液體，回抽無(wú)血液回流部分堵塞：可緩慢輸注液體但回抽無(wú)血液回流精選課件12病人因素患者處于高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷靜脈血液淤滯（長(zhǎng)期臥床，制動(dòng)）血液反流（過(guò)度活動(dòng)，肢體受壓）顱內(nèi)壓增高，頻繁嘔吐、咳嗽精選課件13護(hù)理因素未正壓封管更換液體不及時(shí)是輸液中斷中心靜脈壓測(cè)量時(shí)間較長(zhǎng)，輸液速度過(guò)慢從導(dǎo)管采取血標(biāo)本纖維蛋白累積均可造成管腔狹窄或堵塞精選課件14穿刺部位的選擇經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈穿刺血栓的發(fā)生率大約是鎖骨下靜脈穿刺的4倍。經(jīng)股靜脈中心靜脈穿刺者血栓發(fā)生率為21.5%，而鎖骨下中心靜脈穿刺者血栓發(fā)生率為1.9%。得出：股靜脈穿刺置管的導(dǎo)管堵塞率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管因鎖骨下靜脈的壓力較低為０.０６ｋＰａ，在吸氣時(shí)甚至可達(dá)到負(fù)壓腹腔壓力的作用使股靜脈壓高于導(dǎo)管內(nèi)壓，血液易反流選擇合適的穿刺部位降低導(dǎo)管的堵塞精選課件15堵塞非血栓性堵塞主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)精選課件16藥物因素藥物沉淀輸入有配伍禁忌的藥物藥物的濃度過(guò)高（如血，血制品）藥物沉積脂肪乳、靜脈高營(yíng)養(yǎng)液合理安排輸液順序正確的配置藥液及時(shí)沖管精選課件17導(dǎo)管維護(hù)ACL三部曲A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C—Clean有效沖管L—Lock有效封管精選課件18A導(dǎo)管功能評(píng)估輸液速度降低（有研究認(rèn)為輸液速度可以示60滴/分為界）無(wú)法抽取回血沖管封管困難鑒定導(dǎo)管OK回抽3ml血輕松，推10ml生理鹽水輕松。精選課件19精選課件20C正確的沖管保持導(dǎo)管通常避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)精選課件21沖管時(shí)機(jī)精選課件22沖管方式精選課件23精選課件24沖管頻率在每次靜脈輸液，給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后連續(xù)輸液情況下，每8小時(shí)沖管一次（至少，六小時(shí)）封管前精選課件25沖管注意事項(xiàng)嚴(yán)禁使用10ml以下的注射器：小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管堵塞可致導(dǎo)管破裂重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)常導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先沖管在連接其他輸液為避免血液反流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓推注的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖抽之無(wú)回血時(shí)不可，不可暴力沖管，防止導(dǎo)管斷裂精選課件26注射器選擇注射起得大小應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)：55PSI標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)：19.75PSIPSI是磅/英寸2，是英制氣壓?jiǎn)挝?，換算關(guān)系1PSI=6.89kPa建議選用10ml注射器沖管精選課件27L封管等滲鹽水：常用于套管針?lè)夤?，停止輸液后每?小時(shí)封管一次稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上肝素液配制：125.0U/ml肝素鹽水封。[常用一只肝素鈉（1.25萬(wàn)U）加入100ml0.9%NS中]正壓封管：將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋?，確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。精選課件28沖管與封管步驟沖管封管

S生理鹽水S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水

H稀釋肝素S=salineA=AdministermedicationsH=heparin精選課件29堵管處理正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防用內(nèi)含尿激酶10000u/1ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊更換導(dǎo)管精選課件30用尿激酶使導(dǎo)管血液堵塞再通方法使用三通的一個(gè)接口連接一支空的10ml注射器。用三通的另一個(gè)接口連接抽好藥液的1ml注射器。將10ml注射器的三通開(kāi)口開(kāi)放,回抽10ml注射器，將導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開(kāi)連接充滿(mǎn)藥液的1ml注射器三通口。再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。打開(kāi)三通并檢查有無(wú)血液回流。如果回吸可見(jiàn)回血，則先回吸3-5ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。精選課件31用尿激酶使導(dǎo)管血液堵塞再通方法按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^(guò)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會(huì)造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會(huì)超過(guò)潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量輸注，也避免了病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒(méi)有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。精選課件32預(yù)防輸液速度不宜過(guò)慢,維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液，藥液維持時(shí)視情況而定，若維持量過(guò)低，而藥液對(duì)血管的刺激小時(shí)，可選擇外周靜脈輸液時(shí)護(hù)士加強(qiáng)巡視，換藥及時(shí)，避免管道扭曲打折，測(cè)中心靜脈壓，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不要忘記打開(kāi)三通閥泵入藥液更換時(shí)要注意回血，跟藥液剛開(kāi)始泵入時(shí)的微量泵未工作時(shí)間段更換藥液的時(shí)候檢查連接口是否完好，是否連接妥當(dāng)，推藥，沖管后不要忘記打開(kāi)三通閥或夾閉閥制動(dòng)：有必要時(shí)采取強(qiáng)制體位，但要定時(shí)沖管，確保輸液通常對(duì)高?；颊呷缪吼ざ雀摺⒖人砸约氨忝?，防止靜脈壓增高及血液返流（如抗凝治療，幫助患者導(dǎo)瀉，咳嗽后及時(shí)沖管）精選課件33感染穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，局部感染局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng)留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底非住院環(huán)境由于未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)更換敷貼知識(shí)宣教不到位，患者缺乏導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下精選課件34預(yù)防感染密切觀察穿刺點(diǎn)周?chē)つw有無(wú)紅腫、熱、滲血，滲出液等

觀察指標(biāo)：

0度：輸入口處皮膚沒(méi)有任何變化

Ⅰ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑<1cm

Ⅱ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑>1cm

Ⅲ度：輸入口處皮膚紅腫，且周?chē)蟹置谖锎┐毯蟮谝粋€(gè)24h更換一次