結核病的誤診及預防對策

結核病的誤診及預防對策

精選課件結核病誤診的概念延誤診斷：出現結核病癥狀2~4周后未作出正確診斷誤診：原來的診斷被以后的臨床證據所推翻而確立新的診斷漏診：有活動性結核病而診斷正常，或與其他疾病并存的活動性結核病未予診斷過診：非活動性結核病診斷為活動性結核病精選課件結核病誤診的原因患者臨床表現不典型醫(yī)方因素精選課件伴發(fā)病或繼發(fā)感染掩蓋了結核病的臨床表現

糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管擴張、結締組織病、塵肺、腫瘤、血液病等臨床表現與結核病相混雜而難以辨認精選課件空洞性肺結核一旦有繼發(fā)感染．表現為急性起病、高熱、膿痰、空洞內有液平，白細胞增高及抗生素治療后臨床癥狀改善，痰多次檢查結核菌陰性，其因空洞內壁覆蓋著炎性分泌物，炎癥未被控制時，因稠厚的炎性分泌物覆蓋，使結核菌一時不易排出，或因已找到繼發(fā)感染的病原菌而不再進一步檢查，而誤診為肺部感染，是綜合性醫(yī)院常見的誤診原因。精選課件男性，農民，58歲高熱，陣咳，多量膿血痰十天入院精選課件因特殊臨床表現而誤診為其他疾病以血行播散型肺結核為常見：有因明顯的肝脾腫大或因周圍血象異常而誤診為血液病；有因稽留熱伴白細胞偏低、脾腫大而誤診為傷寒；有因發(fā)熱、食欲減退、惡心、轉氨酶升高而誤診為無黃疸性肝炎。有些病人因關節(jié)疼痛，結節(jié)紅斑被誤診為結締組織病。此外有無反應性結核病，臨床表現隱匿，甚至只有尸檢時療得以確診。精選課件醫(yī)源性

腎上腺皮質激素和免疫抑制劑的應用,使機體免疫狀態(tài)改變，因而使一些隱匿性結核病灶復燃。不恰當應用抗結核作用的藥物如氨基糖甙類的鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、喹諾酮類的藥物以及含有β-內酰胺酶抑制的青霉素族藥物如安滅菌，也使臨床表現不典型。精選課件流行病學的變遷使臨床表現不典型

邊遠地區(qū)少數民族或農村居民進入城市日益頻繁，許多成人可患原發(fā)型肺結核，與以往教科書記載原發(fā)綜合征主要見于兒童的慨念有所改變。同樣，過去的概念認為血行播散型肺結核接踵于原發(fā)感染，多見于兒童，而今發(fā)病年齡移向老年，其臨床表現隱匿而極不典型，不同于兒童。從另一方面，對老年患者過多的強調腫瘤的可能性而忽視了結核病。精選課件

強化抗結核治療過程中病灶暫時惡化

因強化抗結核治療而暫時“惡化”，不符合治療的發(fā)展規(guī)律而誤診者國內已有諸多報道。如治療期間球形病灶增大，出現胸膜炎、縱隔及肺門淋巴結增大，與腫瘤的倍增時間吻合而疑為腫瘤或腫瘤轉移，對原來正確的診斷產生疑問。這種強化抗結核治療過程中病灶暫時惡化，多數學者稱之為類Herxhei-ner反應。精選課件女性，38歲，SLE并間質性肺炎精選課件變態(tài)反應引發(fā)的結核病癥候群

由于結核菌體成分復雜，機體被感染后尚可出現III型(血管炎)及IV型(遲發(fā)型)變態(tài)反應，有一組結核病癥候群可出現類似白塞病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、類風濕、強直性脊柱炎等多種表現，它們可出現在結核病之前或之后，或與結核病共存，而造成臨床上做出錯誤的診斷。精選課件X線表現不典型

我國目前診斷肺結核除痰查結核菌外，x線檢查也是重要診斷依據，尤其是痰菌陰性者，X線診斷更顯得是必不可少的步驟，但是x線表現不典型也是誤診、漏診、過診和延誤診斷的最主要的原因。精選課件部位不典型

病變位于單側或雙側肺下野、中葉、舌葉、上葉前段、以及整個肺上葉連及下葉尖段而認為跨肺葉分布，因胸片不典型而誤診。X線表現不典型精選課件X線表現不典型形態(tài)不典型或酷似其他疾病

除慢性纖維空型肺結核外，其他肺結核類型均可發(fā)生誤診，以浸潤型肺結核和血行播散型肺結核最為常見。在浸潤型肺結核中可有八種不同的表現形式(影像)，在密度、形態(tài)、邊緣、內部結構、與周圍組織關系的判斷上造成失誤。如密度高低均勻與否、是否有分葉或毛刺、有無衛(wèi)星灶、偏心溶解與空泡征及空洞、引流支氣管與血管的辨別、空洞中液平甚至在大小上，難以定奪，因而在肺結核、肺癌、肺膿腫之間游疑不定，作出錯誤的診斷。精選課件X線表現不典型男性，26歲低熱，陣咳2周入院精選課件X線表現不典型男，42歲陣咳，少量痰血10天精選課件X線表現不典型男性，52歲體檢發(fā)現肺部結節(jié)精選課件女性，65歲陣咳，右胸痛三周入院精選課件X線表現不典型形態(tài)不典型或酷似其他疾病

在粟粒型肺結核的誤診中最為突出的是早期x線未發(fā)現異常，而放棄了對結核病的診斷。另一個原因是攝胸片時電壓低，穿透力弱使影像模糊，或高電壓、穿透力強，使微小病灶消失。在影像上表現肺部網織樣改變，不同于血行播散型肺結核常見的肺泡內粟粒樣微結節(jié)改變，被解釋為間質性炎癥和淋巴浸潤，或解釋為細支氣管肺泡癌。精選課件X線表現不典型精選課件實驗室誤診

在誤診的病例中有些是實驗室檢查支持其他疾病。最常見的是周圍血液改變而誤診為血液系統(tǒng)疾病。如結核中毒性類白血病反應，血象異常為主要表現，誤診為白血病、血液病。結核性骨髓抑制表現為白細胞減少，貧血誤診為再生障礙性貧血。有因胸水或痰多項查到“可疑癌細胞”或“癌細胞”而最終誤診為癌癥的結核病例致使診斷延遲。精選課件男性，23歲，農民發(fā)熱，消瘦半月余全血細胞減少精選課件結核病誤診的原因患者臨床表現不典型醫(yī)方因素精選課件對結核病認識不足

在綜合醫(yī)院醫(yī)生中，常忽視結核病仍是我國目前的常見病，詢問病史不詳細，忽視結核病史和結核病接觸史，未及時拍胸片而誤診。有報道17例尸檢證實為肺結核，但生前無結核病史記載，2例合并肺外結核多次住院未拍一次X線胸片。有些門診病人復查時，接診醫(yī)生沿用上次診斷，既使提示肺結核，也未再作進一步檢查，致使正確診斷一再受到延誤，直到疾病發(fā)展到很嚴重階段，臨床表現非常明顯時才作出診斷，給病人帶來很大損失。精選課件臨床思維局限，綜合分析不全面

臨床醫(yī)學的分科越來越細，這對從事各專業(yè)的醫(yī)生的經驗積累、專業(yè)理論和技術水平的提高是十分有利的，但也不可避免地帶來一些弊病，如知識面狹窄、缺乏整體觀念，存在著片面性，缺乏相關疾病的知識，在診斷中容易出現漏診和誤診。有時診斷了某種疾病(如糖尿病、肛門膿腫、結締組織病)而忽視了肺部檢查，致使并存的肺結核漏診。精選課件產后發(fā)熱，有時被簡單地認為是產褥熱，沒有想到結核病惡化或血行播散。比如白血病也偶爾有肺粟粒樣浸潤，當有典型血象反應，不注意分析，就可能作出相反的診斷。有時一個病人同時患有兩種以上的疾病，這種情況在臨床上是比較常見的，此時醫(yī)生的注意力如果為某種突出的征象所吸引，過分強調用一種疾病解釋所有現象而誤診。精選課件過分相信X線報告

X線檢查是重要的診斷手段之一。但如不養(yǎng)成親自閱片的習慣或不會分析各種影像所見，過分依賴影像醫(yī)生的報告作出診斷，往往會得出錯誤的結論。即使有經驗的影像學醫(yī)生也僅僅是根據影像學所見作出判斷，有時與臨床實際還有一定的距離，x線表現與臨床經過體征不符時，會作出錯誤診斷。比如患者刺激性陣發(fā)性干咳、x線檢查可能未見異常，而臨床可結合查痰找抗酸桿菌或痰脫落細胞學檢查，得出相應的診斷。精選課件有時放射科醫(yī)生只憑一次X線檢查進行診斷，而沒有病人以往檢查結果，缺乏對比觀察，看不出病變演變過程，作出錯誤的結論。又如放射科醫(yī)生報告肺內占位病變，在臨床上不一定就認定是肺癌，而是需要根據多方面資料全面分析，才能做出正確診斷。精選課件過分強調腫瘤

隨著腫瘤的發(fā)病率的上升和臨床分科局限，經常遇到從事肺癌診治的臨床醫(yī)生的診斷視野僅局限在相對狹窄的空間。形成思維狹窄，思維的局限性容易在診斷上先人為主的慣性思想，首先想到的是肺癌，并按此進行檢查、分析。把球形病灶認定是肺癌；把空洞認定是癌性空洞；把結核衛(wèi)星灶認定是肺癌的轉移；把結核性的胸膜粘連認定是癌性胸膜皺折，結果忽視了肺結核診斷，造成診斷延誤。精選課件痰結核菌檢查給臨床醫(yī)生帶來的困惑

“診斷肺結核時，痰菌檢查比x線檢查要重要”這句話是從事結核病流行病學的一個重要論斷，已經列入到考試的試題中，但讓一名綜合醫(yī)院的醫(yī)生或年資淺的結核病科醫(yī)生正確回答這個問題有一定困難。有人主張肺內陰影而不排菌只能稱為“可疑肺結核”。在臨床實踐中遠較這兩個問題復雜的多，痰抗酸桿菌陽性也并非是肺結核診斷的必備標準。精選課件痰抗酸桿菌陽性，可以是假陽性，尤其是熒光染色假陽性率問題；可以是非典型抗酸菌；也可以是另一種“假”陽性，即肺癌在原已治療的肺結核病灶基礎上或是纖維鈣化灶上發(fā)病，結核病灶活動壞死后排出．而呈陽性結果(并非肺癌合并結核)。反之痰菌檢查陰性也并不能排除肺結核的診斷。精選課件據一組北京城區(qū)新發(fā)現的肺結核病中，痰菌陰性病例占3／4以上。這些病人經過1年的治療觀察，約有2／3吸收好轉，為活動性肺結核。統(tǒng)計國內4家?？品谓Y核病院不同年代結核菌陽性的肺結核占22．2％(熒光染色為29．5％)，菌陰性肺結核約占70％以上，而這些菌陰性肺結核中的部分病例常是延誤診斷和錯誤診斷的主要原因之一。查痰次數不夠或是操作不認真，也常是“痰菌陰性”報告的一個重要原因精選課件使用過有效抗結核藥物治療可使初治涂陽病人痰菌迅速轉陰。肺結核繼發(fā)真菌感染時，痰結核菌也可陰性，主要是真菌內毒素影響結核菌生長。痰菌陰性也有其時效性，如粟粒型肺結核的早期結核菌在肺間質時痰菌可以是陰性，隨著病情的進展，結核菌進入到肺實質，如在此時連續(xù)查痰方可獲得陽性結果。痰菌陰性與陽性是相對的，關鍵的問題是我們要認真的查痰，要全面的分析結果。從臨床角度上看，臨床表現、體格檢查、x線檢查、痰結核菌及必要的輔助檢查都是重要的。精選課件減少或避免結核病誤診的措施精選課件推行結核病的再教育制度

在統(tǒng)計資料中顯示，幾乎95％的肺結核首診于綜合醫(yī)院的普通內科．90%以上的肺外結核靠綜合醫(yī)院發(fā)現與治療，綜合醫(yī)院與結核病例發(fā)現上發(fā)揮著越來越大的作用。因此，對所有的醫(yī)務人員進行結核病的繼續(xù)育．提高全體醫(yī)務人員對結核病的警惕性和診治水平，是防止結核病誤診漏診的關鍵。精選課件拓寬?？漆t(yī)生的知識面

需要加強各專業(yè)學科的交流協(xié)作，通過轉診追蹤、專家會診、集體讀片等多種形式提高診治水平，搞好相關學科的研究，減少或避免誤診漏診。充分利用現有的檢查手段，提高診斷水平

詳細無偏見的搜集病例資料，按診斷程序進行各項檢查．綜合評價有關指標，90％左右的結核病人可望在2～4周得出合乎邏輯的結論。精選課件對于肺結核的診斷應強調“凡有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀超過2周以上者應進行x線檢查，并列為醫(yī)院門診常規(guī)的內容，x線檢查異常陰影者，無論是典型、不典型的結核表現，均應進行連續(xù)3次痰結核菌檢查”。對可疑血播型肺結核病例應連續(xù)定期復查胸片，對結核瘤或團塊狀陰影，應斷層攝影、胸部cT、胸片三者俱全以備鑒別診斷精選課件鑒于誤診的多為不典型病例．診斷往往比較困難，需要輔助的檢查手段如纖維支氣管鏡、淋巴結活檢、肺穿刺等以協(xié)助明確診斷。對肺外結核應提高警惕，提高對肺外結核臨床表現規(guī)律的認識，加強對肺外結核診斷措施的研究．診斷中要求盡可能運用多種檢查，在病理檢查中注意抗酸染色查找結核桿菌。精選課件重視和強調臨床基本功

以病史采集、病歷書寫、體格檢查、床邊觀察、綜合分析和常規(guī)檢驗為主要內容的臨床基本功是保障醫(yī)療質量不可缺少的手段。許多誤診、漏診事例和醫(yī)療缺陷常由于詢問病史簡單，觀察病情粗疏有關。基本功運用漸趨懈怠，對儀器診斷的依賴性與日俱增，使臨床醫(yī)生主觀能動性受到削弱。精選課件一位著名呼吸內科專家認為：一名肺科醫(yī)生最主要的基本功體現在閱讀x線胸片水平上。如果過于依賴放射科報告，離開報告自己就沒有主見，那就算不上一個合格的肺科醫(yī)師。當然作為臨床醫(yī)師讀片時必須結合臨床，否則讀片水平再高，也難免發(fā)生誤診。所以運用好臨床基本功．不斷總結經驗加強責任心是減少和避免誤診的一個必要措施。精選課件對某些項目的檢查需要進行評價例如：舊結核菌素試驗(OT、PPD試驗)，一般認為結核病患者為結素陽性或強陽性。陰性反應一般可以除外結核病。但在臨床實踐中也有不同的情況出現，如小細胞肺癌有部分出現結素試驗強陽性。有少數惡性淋巴瘤患者結素試驗呈強陽性局部壞死；還有粟粒型肺結核，結核性胸膜炎患者中早期結素反應陰性。精選課件除了結核病外還有一些疾病結素反應呈陽性反應。另些疾病中合并有結核病時結素呈陰性反應，這些不僅給綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生增加疑惑，就是對從事結核病臨床工作的醫(yī)生也帶來不解，結素試驗能作為診斷或除