臨床常見厭氧菌及其耐藥機制與合理用藥

臨床常見厭氧菌及其耐藥機制與合理用藥

1精選課件內容簡介厭氧菌的概念厭氧菌的分類常見厭氧菌感染特點、部位厭氧菌的耐藥機制各類抗菌藥物藥物抗厭氧菌的特點小結及注意事項病例分享2精選課件厭氧菌的概念厭氧菌是指一類只能在低氧分壓的條件下生長,而不能在空氣和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長的細菌。3精選課件厭氧菌的分類一、按其對氧的耐受程度的不同二、按革蘭染色法分類三、根據(jù)產生芽孢與否可將厭氧菌分類分為兩大類4精選課件厭氧菌的分類一、按其對氧的耐受程度的不同1、專性厭氧菌：是指在無氧的環(huán)境中才能生長繁殖的細菌，此類細菌缺乏完善的呼吸酶系統(tǒng)，只能進行無氧發(fā)酵，不但不能利用分子氧，而且游離氧對其還有毒性作用。如破傷風桿菌、肉毒桿菌、產氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌等。

2、兼性厭氧菌在有氧或無氧環(huán)境中均能生長繁殖的微生物。在有氧或缺氧條件下，可通過不同的氧化方式獲得能量。如酵母菌在有氧環(huán)境中進行有氧呼吸，在缺氧條件下發(fā)酵葡萄糖生成酒精。許多腸道細菌，如醋酸桿菌、大腸桿菌等均屬此類5精選課件根據(jù)革蘭染色法對厭氧菌分類二、按革蘭染色法可將厭氧菌分為兩類革蘭陰性厭氧菌和革蘭陽性厭氧菌革蘭陰性厭氧菌主要包括脆弱擬桿菌屬、普氏桿菌屬、卟啉單胞菌屬及梭形桿菌屬等。革蘭陽性厭氧菌則包括了一些厭氧的桿菌及球菌。6精選課件根據(jù)產生芽孢與否對厭氧菌分類三、根據(jù)產生芽孢與否可將厭氧菌分類分為兩大類1、厭氧芽孢梭菌屬：破傷風梭菌、產氣莢膜桿梭菌、肉毒梭菌和艱難梭菌等。2、無芽孢厭氧菌：是指一大類革蘭氏陽性或革蘭氏陰性的桿菌和球菌。如：脆弱類桿菌、韋榮菌屬、消化鏈球菌屬等。7精選課件8精選課件破傷風梭菌的芽胞9精選課件10精選課件厭氧菌感染的特點1、厭氧菌感染可分為外源性感染和內源性感染。除破傷風和氣性壞疽等為外源性感染外,其他厭氧菌感染為內源性。厭氧菌感染一般均為內源性感染。2、厭氧菌感染都具有多菌性混合感染,感染區(qū)有氣體形成或皮下氣體及無消化道穿孔的氣腹;分泌物惡臭,約半數(shù)以上為厭氧菌感染,分泌物暗紅或黑色,經紫外線照射呈紅色熒光,為硫磺顆粒。3、厭氧菌感染的患者,臨床上常出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞總數(shù)升高及嗜中性粒細胞升高,具有細菌感染的特征,但常規(guī)細菌培養(yǎng)時常呈陰性,常用的廣譜抗菌藥物治療無效,這是某些感染性疾病遷延不愈和反復發(fā)作的重要原因之一。11精選課件厭氧菌感染的部位厭氧菌感染部位主要集中在：1.頭部2.胸腔3.腹腔4.盆腔5.泌尿生殖道….等12精選課件厭氧菌感染的部位---頭頸部感染特點頭頸部厭氧菌感染主要來自于口腔,口腔是人體四大菌庫之一。唾液中的細菌一半為厭氧菌,牙垢和牙周袋含厭氧菌約為1011

---1012/g13精選課件口腔中含有大量的厭氧菌14精選課件口腔主要菌屬[3]15精選課件厭氧菌感染的部位---胸腔感染特點肺部作為體內氣體交換的最主要場所,氧氣含量相對較高,厭氧菌不易生長。1、肺部厭氧菌的感染主要來自于口咽部內容物吸入所致。2、從腹腔膈下膿腫可穿透膈肌或通過淋巴道感染胸腔,亦可從遠處感染灶(以盆腔或腹腔感染為多見)。3、膿毒性血栓脫落播散而來。16精選課件厭氧菌感染的部位---腹腔感染特點腹腔感染的病原菌主要是消化道的正常菌群,多以慢性遷延性炎癥或膿腫為主。腹腔作為人體最大的一個體腔,其中有很多實體臟器及胃腸管道處于低氧或無氧環(huán)境,為厭氧菌的生長提供了一個天然場所。Hao和Lee研究胃腸道中存在的正常微生物菌群,發(fā)現(xiàn)胃腸道中厭氧菌的數(shù)量自上而下遞增,胃內僅含少量乳酸桿菌,其中大部分都是厭氧菌。17精選課件厭氧菌感染的部位---盆腔及泌尿生殖道感染女性因其陰道的微生態(tài)失調,致陰道固有細菌上行而致的內源性機會感染易致盆腔炎,盆腔炎是危害婦女健康的常見疾病。盡管尿道口、會陰、陰道和外生殖道可有許多需氧菌和厭氧菌寄殖,且細菌也易進入膀胱,但厭氧菌較少引起尿路感染。18精選課件厭氧菌的耐藥機制

厭氧菌耐藥主要是通過分子和細胞2個水平上的調控所實現(xiàn)的,主要是指：抗性基因的表達及轉移。包括：1、抗生素降解酶的產生。2、抗生素作用靶點的修飾。3、增加主動外排等。19精選課件厭氧菌耐藥的幾種主要機制

20精選課件厭氧菌的耐藥機制各種不同的厭氧菌耐藥機制也各不相同。臨床標本中分離率最高的厭氧菌之一——脆弱擬桿菌,主要通過產β-內酰胺酶或其他酶導致對青霉素和氨芐西林耐藥。而革蘭陽性厭氧菌如產氣莢膜梭菌等,則是通過接合方式,傳遞攜帶耐藥基因的質粒,使敏感菌株獲得耐藥性。21精選課件細胞壁PBPPBPPBP細菌細胞壁的合成有賴于PBP(青霉素結合蛋白)的存在PBPPBP12345細菌細胞

細胞膜細胞漿22精選課件

細胞壁細胞漿PBPPBPPBPb-lactamPBP細胞壁被破壞抑制PBPb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam細胞膜b-內酰胺類抗生素b-lactam=b-內酰胺類抗生素β-內酰胺類抗生素破壞細菌細胞壁β-內酰胺類抗生素通過與細菌細胞膜上PBP結合，使PBP失活，從而達到抑制細菌細胞壁合成的目的。23精選課件PBPPBPPBP-lactamase-lactamase細胞漿細胞壁細胞膜-lactamase

b-lactamaseb-內酰胺酶細菌產生β內酰胺酶，水解破壞β-內酰胺抗生素，使之不能與PBP結合b-bb抗生素抗生素抗生素24精選課件厭氧菌耐藥基因的特點耐藥基因的轉移與環(huán)境刺激有關,即低濃度抗生素即可極大刺激耐藥質?；蜣D座子的轉移。因此抗生素對細菌的作用首先是促使耐藥基因轉移,其次才是選擇耐藥菌株。轉座子可以對某個或某些厭氧菌有高度特異性,或與需氧菌有同源基因。人體的定植菌群就像耐藥基因庫,將耐藥基因傳遞給不同部位的暫住菌,厭氧菌與需氧菌分享和互換基因材料。25精選課件產生β-內酰胺酶的厭氧菌26精選課件厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】27精選課件一、硝基咪唑類甲硝唑為殺菌劑，抗厭氧菌譜廣，對脆弱擬桿菌、真桿菌、產氣莢膜梭菌高度敏感，對消化球菌、消化鏈球菌、產黑素普雷沃菌、卟啉單胞菌中度敏感，對無芽孢革蘭氏陽性桿菌敏感性較差（2012年CLSI：許多無芽孢的G+厭氧桿菌對甲硝唑耐藥）?？诜樟己茫隗w內分布廣泛，可進入唾液、乳汁、膿液，也可進入腦脊液中。替硝唑抗菌譜、抗菌作用與甲硝唑相同，半衰期比甲硝唑長（約為12-14h），可采用單次劑量治療。奧硝唑：對擬桿菌屬、梭狀芽孢桿菌、真桿菌等都具有良好的抗菌活性。28精選課件二、青霉素類青霉素類仍是非產β-內酰胺酶厭氧菌感染的可供選擇藥物，包括厭氧鏈球菌、梭菌屬等。擬桿菌屬對青霉素類耐藥性原因是染色體編碼的功能組2e頭孢菌素酶是不可轉移的。β-內酰胺酶抑制劑如舒巴克坦、克拉維酸鉀、他佐巴坦等可以抑制這些酶，故阿莫西林卡拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦等對厭氧菌表現(xiàn)出了良好的抗菌活性。29精選課件三、頭孢菌素類、頭霉素類、氧頭孢烯類頭孢菌素類：頭孢唑圬對多數(shù)厭氧菌（如消化鏈球菌，部分擬桿菌屬）有較好的抗菌活性。頭霉素類抗生素對脆弱擬桿菌屬感染有很好的效果,其中頭孢西丁的活性最高,80%--90%的隔離群對其敏感，其次是頭孢替坦,但后者對非脆弱擬桿菌屬感染的活性很低。氧頭孢烯類：如拉氧頭孢等對包括脆弱擬桿菌在內的厭氧菌有較好的抗菌作用。對頭孢菌素類和頭霉素類耐藥的機制是由β-內酰胺酶cepA和cfxA基因編碼,可經由質粒或流動轉座子轉移。30精選課件四、碳青霉烯類絕大多數(shù)脆弱擬桿菌屬對碳青霉烯類敏感,全球只有不到1%的耐藥菌株,其廣譜β-內酰胺酶抗性編碼來自兩個幾乎相同的基因cfiA和ccrA中的一個，對比所有β-內酰胺抗生素耐藥性,其共性是均表達了一個B類金屬β-內酰胺酶。31精選課件碳青霉烯類和青霉烯類對厭氧菌的敏感性32精選課件五、氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星等對厭氧菌抗菌活性差,司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星對厭氧菌有中度的抗菌活性，克林沙星、西他沙星抗厭氧菌活性強。33精選課件

氟喹諾酮類對厭氧菌的體外抗菌活性[7]MIC90ug/L

脆弱擬桿菌卟啉單胞菌屬普雷沃菌屬梭桿菌屬消化鏈球菌屬梭菌屬環(huán)丙沙星2->320.5-20.5-321->160.5-80.5-64左氧氟沙星1-320.125-40.5->160.5->320.5->160.25->16莫西沙星

0.25-8≤0.03-10.125-160.125->160.125-80.125-16加替沙星0.5-160.250.125-160.5->80.25-40.5-4吉米沙星0.5-40.125-10.5-160.25-20.03-40.06->16曲伐沙星0.25-80.25-10.25-80.5-80.06-10.125->16西他沙星

0.25-10.030.03-0.250.03-0.50.03-0.50.06-4克林沙星

0.25-20.060.125-0.50.1250.06-0.50.125-1佳諾沙星0.5-410.25-20.25->80.25-0.51-234精選課件六、大環(huán)內酯類第1代大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素,抗厭氧菌作用很弱。而新代的大環(huán)內酯類,如阿奇霉素、泰利霉素等,在體外試驗中卻表現(xiàn)出了很強的抗厭氧菌活性。Merriam等對阿奇霉素的研究顯示,盡管其對革蘭陽性厭氧菌的作用較弱,但對于革蘭陰性菌如具核梭桿菌和嚙蝕艾肯菌有很強的作用。此外,β內酰胺酶產生菌株對阿奇霉素也有很高的敏感性。泰利霉素是1種新型的酮內酯抗生素,在體外試驗中表現(xiàn)出對需氧及厭氧的呼吸道病原體的廣譜抗菌活性。Stein等研究發(fā)現(xiàn),其對阿奇霉素耐藥的菌株也能表現(xiàn)出良好的活性。此外,對阿莫西林克拉維酸合劑耐受的厭氧菌對泰利霉素也有較高的敏感性[1]

。35精選課件七、酰胺醇類氯霉素抗厭氧菌譜廣，易滲入細胞和通過血腦屏障，可與青霉素聯(lián)合用于中樞神經系統(tǒng)厭氧菌感染，長時間大劑量使用，對造血系統(tǒng)有抑制作用，可抑制紅細胞、白細胞、血小板生成，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。甲砜霉素抗菌譜與氯霉素相同，但活性稍弱，毒性也略低。36精選課件八、林可霉素類克林霉素對厭氧菌包括脆弱擬桿菌有較強的作用，常用作呼吸、腹腔、骨、關節(jié)等厭氧菌感染的首選藥物?？肆置顾亓姿狨タ尚纬奢^高的血藥濃度。林可霉素也有抗厭氧菌的作用，但其抗菌活性與藥代動力學性質不如克林霉素。37精選課件糖肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素對所有革蘭氏陽性厭氧菌抗菌活性好。對難辨梭菌有強大的抗菌作用，口服用于該菌引起的偽膜性腸炎，但其耳、腎毒性較大，需注意。替考拉寧抗菌作用萬古霉素相似，對萬古霉素不敏感的普雷沃菌有較強的活性，對卟啉單胞菌也比萬古霉素強，腎毒性低于萬古霉素。38精選課件四環(huán)素類厭氧菌對四環(huán)素耐藥率增加，新的四環(huán)素如米諾環(huán)素、多西環(huán)素治療厭氧菌感染比四環(huán)素有效，但僅用于感染不嚴重、藥敏試驗對其敏感的厭氧菌感染。替加環(huán)素：在體外試驗中展現(xiàn)出了廣譜的抗需氧/厭氧菌活性,（厭氧菌包括大多數(shù)脆弱擬桿菌、產氣莢膜菌、艱難梭菌等）。Katsandri等研究發(fā)現(xiàn),其對甲硝唑、克林霉素及四環(huán)素耐藥的厭氧菌均有很強的作用。39精選課件天然生理活性物質——保加利亞蜂膠蜂膠是種具有抗菌、抗炎、愈傷等多種功能的天然生物活性物質?？咕鷻C制是通過影響細胞膜進而抑制細菌的運動性及酶活性來實現(xiàn)的。Boyanoya等考察了保加利亞蜂膠對臨床常見的厭氧菌的抑制作用。結果顯示,對于厭氧革蘭陽/陰性菌均有活性,其中對陽性菌的活性相對較強,特別是對臨床上常見的2種革蘭陽性厭氧菌產氣莢膜梭菌和粉刺丙酸桿菌有很好的效果。由于粉刺丙酸桿菌是誘發(fā)粉刺的主要病原菌,而粉刺是種在青少年中普遍存在的皮膚疾病,因此若將蜂膠作為潔面乳添加劑,對治療粉刺有比較好的效果[1]。40精選課件41精選課件小結我院具有抗脆弱擬桿菌的抗菌藥物：甲硝唑、替硝唑、克林霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、頭孢西丁、頭孢美唑等42精選課件其他類利奈唑胺對脆弱擬桿菌、痤瘡丙酸桿菌和消化鏈球菌有較高的抗菌活性。其對脆弱擬桿菌的抗菌活性與氯霉素、甲硝唑、亞胺培南相仿,明顯優(yōu)于克林霉素和青霉素;對痤瘡丙酸桿菌的活性顯著高于甲硝唑,與其他受試藥相似。本品對消化鏈球菌的抗菌作用與青霉素、氯霉素相仿,優(yōu)于甲硝唑和克林霉素,但較亞胺培南為差[8].43精選課件應用抗厭氧菌藥物時注意事項1.要有指針使用抗厭氧菌藥物

比如：泌尿系感染一般不常規(guī)聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑抗感染治療。臨床有厭氧菌感染的特點，考慮混合感染可能，應積極給予治療。2.在已經使用加酶抑制劑的復方制劑時不需要聯(lián)合硝基咪唑類。3.在已經使用頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）不聯(lián)合使用硝基咪唑類44精選課件病例分享患者基本情況：姓名：張**性別：男民族：漢年齡：33歲

體重：53.3kg身高：166cm入院日期：2013.02.17出院日期：2013.02.28主訴：牙痛伴左面部腫、發(fā)熱2天現(xiàn)病史：患者自訴，于2天前無明顯誘因，出現(xiàn)左側上第二前磨牙疼痛，后出現(xiàn)左側面部腫大并發(fā)熱，體溫37.2—37.8℃，給予“替硝唑注射液”抗感染治療后癥狀緩解不明顯，且覺顏面部、口唇腫較前加重伴有疼痛、皮膚發(fā)紅，并左側面部見有癤腫一處，自發(fā)病以來較前有所增長，其上可見少量膿性分泌物，并覺左側胸鎖乳突肌一枚淋巴結略腫大及疼痛，無明顯咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、腹痛、腹瀉等；時有頭痛，無惡心、嘔吐等癥狀為進一步治療，以“牙周間隙感染？面部癤腫”為診斷入院。病程中，患者神智清，精神欠佳，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。近期內體重體力無明顯變化。既往史：平素健康狀況：一般。否認高血壓、糖尿病，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史過敏史：無?？茩z查：查體四冊正常，顏面部、口唇紅腫，左側面部見有癤腫一處，邊界清楚，其上有少量膿性分泌物，左側胸鎖乳突肌中緣處觸及一枚腫大淋巴結0.5X0.8mm，壓痛，邊界清楚活動度可。輔助檢查：入院診斷：1.牙周間隙感染？2.面部癤腫丹毒？診療計劃：1、常規(guī)護理，清淡飲食。

2、血、尿、便常規(guī)、血糖、肝腎功、心電圖、等相關檢查。

3、給予靜點頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替硝唑抗感染治療。45精選課件相關檢查46精選課件抗菌藥物使用醫(yī)囑頭孢哌酮舒巴坦2g靜點2次/日17/2—22/2替硝唑注射液100ml靜點2次/日17/2（11:23）--17/2（22:00）希舒美片0.5g口服1次/日17/2（17:00）---頭孢呋辛1.5g靜點1次/臨囑18/2（16:11）希舒美片0.5g口服1次/日21/2---左氧氟沙星膠囊0.25X12?？诜?.25g/次24/2---47精選課件病程錄2013-2-18

患者自覺癥狀較前好轉，無明顯發(fā)熱，面部癤腫較前有所減小，面部疼痛癥狀較前好轉，飲食睡眠較前改善，大小便未見明顯異常，查體四測正常，神智清，精神欠佳，配合檢查?？谇唤浹揽茣\后暫未發(fā)現(xiàn)牙周及根尖周膿腫，目前考慮診斷“丹毒”，繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。48精選課件病程錄2013-2-22

患者自覺癥狀較前好轉，無發(fā)熱，面部癤腫較前有所減小，并以破潰流膿，面部疼痛癥狀較前明顯好轉，飲食睡眠較前改善，大小便未見明顯異常。查體：血壓110/70mmHg，左側面部紅腫，癤腫目前已無膿性分泌物，但周邊仍紅腫，左側胸鎖乳突肌處目前無疼痛，口唇無明顯紅腫，目前經抗感染治療后癥狀較前明顯好轉，可停用經脈抗生素治療，繼續(xù)口服抗生素治療，以免復發(fā)。2013-2-25

患者自覺癥狀較前好轉，無發(fā)熱，面部癤腫基本愈合，無牙痛及面部腫痛，飲食睡眠較前改善，大小便無明顯異常，查體四測無明顯異常，左側面部紅腫明顯，口唇無明顯紅腫，治療有效，繼續(xù)目前治療，繼觀。49精選課件病程錄2013-2-28

患者一般情況可，自覺癥狀較前好轉，無發(fā)熱，面部癤腫基本愈合，癤腫皮膚略發(fā)紅，無牙痛及面部腫痛，飲食睡眠較前改善，大小便正常?；颊呓涭o脈、口服抗生素治療，目前恢復較好，副鼻竇及髖關節(jié)拍片未見明顯異常，患者無不適主訴，今日報出院。50精選課件經驗性抗感染治療方案簡析患者以“牙痛伴左面部腫、發(fā)熱2天”為主訴入院，入院后完善檢查，結合臨床表現(xiàn)、病史，考慮診斷：“1.牙周間隙感染？2.面部癤腫丹毒？經驗性的給予“頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替硝唑”靜點抗感染治療同時又加阿奇霉素口服。藥師認為：1.第一診斷考慮“牙周間隙感染”，口腔源性的多考慮厭氧菌感染，入院后經驗型的給予替硝唑可以理解，但從入院前的病史來看，患者入院前已經給予兩天的替硝唑注射液靜脈治療，癥狀緩解不明顯，說明①藥物選擇可能不妥。②可能從在混合感染?；旌细腥镜募毦鞘裁?？2.從第二診斷來看：“面部癤腫，丹毒？”癤腫常見的致病菌是葡萄球菌，而丹毒則以溶血性鏈球菌多見。那么可以推斷，患者存在球菌感染可能。3.頭孢哌酮舒巴坦為第三代頭孢菌素復方制劑，抗菌譜較廣，對桿菌效果較強，對球菌也有一定的作用，但針對球菌感染不首選。根據(jù)指南或是指導原則宜選擇青霉素、阿莫西林、頭孢唑啉、克林霉素等51精選課件經驗性抗感染治療方案簡析

4.聯(lián)合用藥存在不合理，頭孢哌酮舒巴坦已經很好的兼顧了厭氧菌，再聯(lián)合替硝唑，存在重復用藥，屬不合理用藥。5.對于聯(lián)合阿奇霉素也屬不合理。阿奇霉素為大環(huán)內酯類，臨床常用于非典型病原體感染，對于球菌引起的感染不做首選，僅在高敏體質患者時可能會考慮選擇。因此聯(lián)合阿奇霉素不合理。52精選課件抗感染治療方案分析18/2病程錄記載“患者自覺癥狀較前好轉，無明顯發(fā)熱，面部癤腫較前有所減小，面部疼痛癥狀較前好轉”但臨時醫(yī)囑給予頭孢呋辛一劑，也無分析記錄。藥師也猜不透用藥目的何在？屬明顯不合理用藥！18/2口腔經牙科會診后暫未發(fā)現(xiàn)牙周及根尖周膿腫，目前考慮診斷“丹毒”，明確診斷。因治療有效繼續(xù)原方案。53精選課件病程錄2013-2-19

患者自覺癥狀較前好轉，無明顯發(fā)熱，面部癤腫較前有所減