臨床研究基本概念

臨床研究基本概念1精選課件緒論隨機(jī)研究非隨機(jī)研究實(shí)驗性觀察性臨床研究分析性研究描述性研究（無比較對照組）1.臨床研究概述隊列研究暴露→結(jié)局病例-對照研究結(jié)局→暴露橫斷面研究暴露與對照同一時間2精選課件Ratingofevidence:USpreventiveTaskForce證據(jù)質(zhì)量I級證據(jù)來自至少一個設(shè)計良好的隨機(jī)對照臨床試驗中獲得的證據(jù)II-1級證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機(jī)對照試驗中獲得的證據(jù)II-2級證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)II-3級證據(jù)來自多個時間序列的、帶有或不帶有干預(yù)的研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)III級證據(jù)來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見推薦強(qiáng)度A級推薦良好的科學(xué)證據(jù)支持該干預(yù)行為B級推薦尚可的證據(jù)支持該干預(yù)行為C級推薦沒有足夠的依據(jù)推薦或反對該干預(yù)行為，但在其他場合可能會推薦D級推薦尚可的科學(xué)證據(jù)反對該干預(yù)行為E級推薦良好的證據(jù)反對該干預(yù)行為3精選課件描述性研究描述性研究位于研究等級的最下端，常常是發(fā)現(xiàn)一個醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域時首先的研究。描述疾病和患者的特征，并產(chǎn)生關(guān)于疾病的假設(shè)。描述性研究沒有對照組，不能用來評估因果關(guān)系。只有對照研究（分析性和實(shí)驗性研究）才能夠評估可能的因果關(guān)系。4精選課件橫斷面研究：特定時間的快照又稱頻率調(diào)查或現(xiàn)況研究，用來檢測特定時間疾病的存在與否和一項暴露因素的存在與否。因為結(jié)局和暴露在同一時間被確定，但這兩個的時間關(guān)系可能不清楚。例如，有關(guān)節(jié)炎的女性比沒有關(guān)節(jié)炎的女性肥胖更常見。是增加的體重負(fù)擔(dān)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎還是有關(guān)節(jié)炎的女性不得不減少活動然后出現(xiàn)肥胖？5精選課件隊列研究：從暴露到結(jié)局隊列研究的優(yōu)缺點(diǎn)：因為暴露因素一開始就確定，就不必像病例-對照研究中的那樣考慮回憶偏倚。隊列研究可以計算真正的發(fā)病率，相對危險度和歸因危險度。但對于罕見事件或需要很多年才發(fā)病的疾病，這種類型的研究需要很長的時間才有結(jié)果，因此費(fèi)用非常高。6精選課件病例-對照研究：從結(jié)局到暴露病例-對照研究是追溯性研究。研究者定義一組有一種結(jié)局（如卵巢癌）的人群和一組沒有該結(jié)局的人群（對照），然后通過調(diào)查表、面談或者其他方式確定兩組人群某一危險因素的暴露情況（如口服避孕藥、促排卵藥）。如果暴露在病例中的發(fā)生高于對照組，暴露因素與該結(jié)局的危險上升有關(guān)。病例-對照研究對罕見的或需長時間發(fā)生的結(jié)果特別有用，例如心血疾病和癌癥。病例-對照研究的致命弱點(diǎn)是選擇合適的對照組比較困難。除了結(jié)局外，對照應(yīng)該是在其他所有重要的方面都與病例類似?；貞浧校╮ecallbias）（病例比對照對暴露因素的回憶更好）始終是依靠研究的難題。因為病例對照研究缺乏分母，調(diào)查者不能計算發(fā)病率（incidencerate）、相對危險度（relativerisk，OR）以及歸因危險度。取而代之的是，可以用比值比（oddsratio）評價其相關(guān)性。當(dāng)結(jié)局是不常見的時候（如絕大多數(shù)癌癥），比值比可以很好地代表真正的相對危險度。7精選課件非隨機(jī)試驗非隨機(jī)試驗為Ⅱ-1類，雖然不如隨機(jī)試驗的科學(xué)強(qiáng)度，但高于其它分析性研究。在研究者將參加者分配到各治療組后，非隨機(jī)試驗的實(shí)施與分析類似于隊列研究，暴露和未暴露的人隨訪一段時間以確定結(jié)局的發(fā)生頻率。非隨機(jī)性試驗的優(yōu)點(diǎn)包括同事存在的對照組和兩組確認(rèn)結(jié)局的一致性。但是，可能存在選擇偏倚。8精選課件隨機(jī)對照試驗：金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗（randomisedcontrolledtrials）是臨床研究避免選擇偏倚和混雜因素（confunding）的唯一方法。隨機(jī)對照試驗的標(biāo)志：參與者分配到暴露因素中純粹是隨機(jī)的。隨機(jī)對照試驗降低了確定結(jié)局的偏倚的可能性。隨機(jī)對照試驗的缺點(diǎn)：如果正確的實(shí)施，隨機(jī)對照試驗有內(nèi)部真實(shí)性（它按計劃進(jìn)行了檢測），但可能沒有外部真實(shí)性（推廣到更大區(qū)域的程度）。和觀察性研究不同，隨機(jī)對照試驗只納入通過篩查程序的志愿者。另一個限制是隨機(jī)對照試驗中有些情況下是不適用的，因為故意暴露于危險狀態(tài)（如毒素、細(xì)菌或其他有害因素）是不道德的。和隊列研究一樣，隨機(jī)對照試驗費(fèi)用相當(dāng)高，大型的試驗的花費(fèi)可達(dá)上千萬美元。9精選課件比、率、比例比：一個數(shù)目除以另一個數(shù)目的值。這兩個數(shù)可以相關(guān)也可以不相干。根據(jù)分子和分母的相關(guān)性將比分為：分母包含分子和分母不包含分子。率：人群中事件的頻率。率的分子（發(fā)生結(jié)局的人數(shù)）必須包含在分母（有發(fā)生這一危險結(jié)局的人數(shù)）中。盡管所有的比也有分子和分母，率有兩個以資區(qū)別的特征：時間和乘數(shù)。率以結(jié)局發(fā)生的時間和常以10為基礎(chǔ)的乘數(shù)，來表示整個數(shù)目。比例常作為率的同義詞，但前者不含有時間成分。比例和率一樣必須分母包含分子。因為不需要記錄某段時間的新發(fā)病例，把患病率看作比例（而不是率）更合適。所有的率和比值都是比值，但反過來則不對。10精選課件關(guān)聯(lián)性分析相對危險度（relativerisk），也稱為危險比（riskratio）：暴露組發(fā)生結(jié)局的頻率除以非暴露組中結(jié)局的頻率。如果結(jié)局在兩組中的頻率是相同的，比值為1.0，表示暴露與結(jié)局沒有關(guān)聯(lián)。如果比值大于1.0，提示暴露與危險度增加相關(guān)。如果比值小于1.0，提示為一種保護(hù)作用。比值比（Oddsratio，OR）又稱為交叉乘積比（cross-productsratio）或者相對比值（relativeodds），在不同的環(huán)境中有不同的意義，這是病例-對照研究中常用的衡量關(guān)聯(lián)性的方法。它顯示在病例組中的暴露的可能性除以對照組中暴露的可能性。11精選課件關(guān)聯(lián)性分析如果病例組與暴露組暴露的可能性相等，比值比為1.0，提示沒有意義。如果病例組暴露的可能性高于對照組，比值大于1.0，提示暴露與危險性增高有關(guān)。與之類似的是，比值比低于1.0提示保護(hù)作用。橫斷研究、隊列研究和隨機(jī)對照研究中也可以計算比值比。在meta分析中匯集研究的時候，比值比就有一些吸引人的統(tǒng)計學(xué)特點(diǎn)，但當(dāng)結(jié)局發(fā)生的比例大于5%-10%的時候，比值比不能代表相關(guān)危險度（發(fā)病率高的時候這一術(shù)語沒有什么臨床關(guān)聯(lián)和意義）可信區(qū)間（confidenceintervals）反映了研究結(jié)果的精確性，提供了一個參數(shù)（如比例、相對危險度或比值比）的數(shù)值范圍，表示了含有來自整個人群的研究樣本的真實(shí)值的可能性。盡管95%可信區(qū)間是最常用的，也有人主張用90%的可信區(qū)間?？尚艆^(qū)間越大，結(jié)果的精確性越差，反之亦然。對相對危險度和比值比來說，當(dāng)95%可信區(qū)間不包括1.0時，在常用的0.05水平差別有顯著差異。但將可信區(qū)間的這一特征作為假設(shè)檢驗的內(nèi)推方法是不合適的。12精選課件五個“W”問題Who——所研究疾病的對象是誰？年齡和性別需要被敘述，其它的特征也可能很重要，包括種族、職業(yè)或休閑活動。What——所研究的狀態(tài)或疾病是什么？有明確的、特異性的、可檢測的疾病定義是描述研究重要的一步。Why——為什么會發(fā)生這種疾病？When——這種疾病是否具有時間分布性差異？Where——這種疾病是否具有地域分布性差異？SoWhat——該發(fā)現(xiàn)有何重要性？13精選課件描述性研究的類型個案報告(Casereport)——最小的發(fā)表單位病例系列報告（Case-serielsreport

）——一篇報道中有數(shù)個病例,優(yōu)勢是能夠組成病例對照研究的病例組從而對疾病的原因進(jìn)行研究。橫斷面研究（Cross-sectional/prevalencestudies）——研究人群的健康狀況，可以看作是一種在隊列人群中進(jìn)行病例對照研究的類似情況。暴露和結(jié)局是同時確認(rèn)的，經(jīng)常不能分辨其時間順序。只有像性別和血型這些長時間的暴露因素才會肯定比結(jié)局早。對于變化的暴露因素，過去病因?qū)W的相關(guān)信息則比當(dāng)前的信息更有意義。檢測（Surveillance）——對社區(qū)健康的警示，對那些需要了解情況的人進(jìn)行反饋是監(jiān)視的必要組成部分。生態(tài)學(xué)的相關(guān)性研究（Ecologicalcorrelationalstudies）——尋找人群中而不是個人的暴露因素和結(jié)局的關(guān)系。暴露好結(jié)局之間相關(guān)性的測量值是相關(guān)系數(shù)（correlationcoefficient），表示暴露和結(jié)局之間的相關(guān)性的線性關(guān)系如何。如不能在個體中講暴露與結(jié)局相聯(lián)系，就不能控制混雜因素（confounding）14精選課件描述性研究的應(yīng)用趨勢性研究（Trenda