增加標準 老年人健康及功能綜合評估

#老年人健康及功能綜合評估基本信息表評估編號評估類型□首次□定期□即時評估基準日期□口□□年□□月□□日評估機構(gòu)評估員申請人姓名身份證號碼社?？ㄌ栃詣e□男□女出生日期年月日民族□漢族□其他：宗教信仰□無□有：婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況文化程度□文盲□小學□初中□高中/技校/中專□大學?？萍耙陨稀醪辉斁幼∏闆r□獨居□與配偶/伴侶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐們居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療費用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險□全公費□全自費□其他：經(jīng)濟條件□三無□低保□低收入□無社保（非低保、低收入）□2000元以下口2000-3000元□其他：經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□親友資助□其他補貼戶籍所在地省市區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)）居住地址省市區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)）由E編住宅電話手機信息提供者的姓名信息提供者與老人的關(guān)系□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧著□其他代理人姓名代理人與老人的關(guān)系□配偶□子女□其他親屬□其他代理人電話代理人地址省市區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)）

健康信息采集入院方式□步行□扶行□拐杖□輪椅□平車□其他：體重（kg）血型過敏史□無□有：□不詳外傷、手術(shù)史□無□有：家族病史□無□有：既往病史□無□有：現(xiàn)病史□冠心病□糖尿病□高血壓□高脂血癥□貧血□慢性腎功能不全□骨折□慢性阻塞性肺病□中風后遺癥□帕金森氏病□阿爾茨海默病□白內(nèi)障□骨質(zhì)疏松癥□惡性腫瘤□前列腺肥大□大小便失禁□便秘□其他：飲食狀況□正常□軟食□流質(zhì)□吞咽困難□留置胃管皮膚粘膜□正常□蒼白□潮紅□紫紺□黃染□皮疹□水腫□壓瘡□其他：頭頸部眼□老年環(huán)□晶狀體渾濁□視力正?！跻暳ο陆怠跏鳌跗渌憾趼犃φ！趼犃ο陆怠跏敗跗渌罕恰醣乔煌〞场醣歉]壓痛□鼻翼煽動口其他：口腔□黏膜潰瘍□牙齦萎縮□活動義齒□固定義齒□缺齒□其他：聲音□正?！跛粏　跏дZ□其他：頸部□活動自如□活動受限□其他：胸部雙肺□正?！跬盃钚亍跣夭刻弁?、壓痛□呼吸音異?！跗渌盒呐K□正常□心尖抬舉樣搏動□心界擴大□心音異?！跗渌焊共俊跬庑握！醺共颗蚵　醺管洝鯄和础跻苿有詽嵋舾亻T生殖器□無異?！踔摊彙醺仞簟醺刂苣撃[□其他：脊柱四肢脊柱□正?！趸巍踹低纯趶娭薄跗渌核闹跽！蹶P(guān)節(jié)強直□肌肉萎縮□關(guān)節(jié)變形□下肢水腫□缺如□肌力下降口功能喪失□其他：排泄小便□正?！蹁罅簟跏Ы趿糁媚蚬堋跗渌捍蟊恪跽！醣忝亍醮蟊愦螖?shù)增加（＜3次/日）□失禁□直腸改道□其他：睡眠□正?！跞胨щy□藥物輔助□嗜睡□其他：入院體檢血常規(guī)、大小便常規(guī)：血生化：X光：B超：心電圖：骨密度：其他：用藥情況近30天內(nèi)意外事件跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上壓瘡□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上自殺□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上其他□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

日常生活功能評估進食指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程□分10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管洗澡□分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等□分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶□分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制□分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制□分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管如廁:包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水□分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移□分15分，可獨立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人平地行走□分15分，可獨立在平地上行走45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人上下樓梯□分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動總分□分上述10個項目得分之和日常生活活動分級□級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分W40分

精神狀態(tài)評估認知功能測驗“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答：、、（不必按順序）□分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆攻擊行為□分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為抑郁癥狀□分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分□分上述3個項目得分之和精神狀態(tài)分級□級0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分營養(yǎng)狀況評估A過去3個月內(nèi)有沒有因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量?0=食量嚴重減少1=食量中度減少2=食量沒有改變B過去3個月內(nèi)體重下降的情況0=體重下降大于3kg1=不清楚2=體重下降1-3kg3=體重沒有下降C活動能力0=需長期臥床或坐輪椅1=可以下床或離開輪椅，但不能外出2=可以外出D過去3個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾??？0=有2=沒有E精神心理問題0=嚴重癡呆或抑郁1=輕度癡呆2=沒有精神心理問題F1體重指數(shù)(BMI)(kg/m2)0=BMIV191=19WBMIV212=21WBMIV233=BMI223F2如不能取得體重指數(shù)（BMI），請以問題F2代替F1。如已完成F1,請不要回答F2小腿圍(CC)(cm)0=CCV313=CC231總分□分上述3個項目得分之和營養(yǎng)狀態(tài)分級□級0營養(yǎng)良好：12T4分2中度營養(yǎng)不良風險：5-7分1輕度營養(yǎng)不良風險：8—11分3營養(yǎng)不良：0-4分

感知覺與溝通評估意識水平□分0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動患者的肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估□分0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動聽力：若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估□分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見溝通交流：包括非語言溝通□分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話感知覺與溝通分級□級0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1，溝通評為01輕度失能：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或溝通評為1。2中度失能：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2；或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下。3重度失能：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4,或溝通評為3；或昏睡/昏迷

社會參與評估生活能力□分0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當家管理事務(wù)1分，除個人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助工作能力□分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅時間/空間定向□分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨外出人物定向□分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認識保護人，不辨熟人和生人社會交往能力□分0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當1分，能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙3分，勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當4分，難以與人接觸社會參與總分□分上述5個項目得分之和社會參與分級□級0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分

老年人健康及功能綜合評估報告申請人姓名性別一級指標分級日常生活活動：□級精神狀態(tài)：□級營養(yǎng)狀況：□級感知覺與溝通：□級社會參與：□級老年人健康功能初步等級能力完好：日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、營養(yǎng)狀況分級均為0,社會參與分級為0或1。輕度失能：日常生活活動分級為0,但精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、感知覺與溝通中至少一項分級為1或2，或社會參與的分級為2；或日常生活活動分級為1,精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。中度失能：日常生活活動分級為1,但精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、感知覺與溝通、社會參與均為2,或有一項為3；或日常生活活動分級均為2,且精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項的分級為1或2。重度失能：日常生活活動的分級為3；或日常生活活動、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、感知覺與溝通、社會參與分級均為2；或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)分級為1或2,營養(yǎng)狀況、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為3?！跄芰ν旰谩踺p度失能□中度失能□重度失能等級變更條款1有認知癥/癡呆、精神疾病者，在原有級別上提高一個等級；2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有級別上提高一個等級；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；4最近三個月內(nèi)罹患了嚴重外傷、器質(zhì)性疾病，在原有級別上提高一個等級；5已經(jīng)患有的疾病處于活動期或出現(xiàn)惡化的傾向，在原有級別上提高一個等級；6存在必須使用藥物維持治療效果的軀體疾病，在原有級別上提高一個等級；7有出現(xiàn)危及生命的緊急情況，軀體疾病出現(xiàn)明顯的惡化，在原有級別上提高二個等級。老年人健康功能最終等級□能力完好□輕度失能□中度失能□重度失能評估員簽名：評估時間：年月日申請人簽名：代理人簽名：備注：老年人健康功能綜合評估是基礎(chǔ)性評估，只提供健康功能狀態(tài)分級。評估結(jié)果僅作為老年人現(xiàn)有狀態(tài)的說明，不代表今后的狀況且非疾病的診斷。對有精神疾病的老年人，宜進一步進行?？圃u估。

評估說明日常生活活動等級劃分分級分級名稱分級標準0能力完好總分為100分1輕度失能總分為65?95分2中度失能總分為45?60分3重度失能總分W40分精神狀態(tài)等級劃分分級分級名稱分級標準0能力完好總分為0分1輕度失能總分為1分2中度失能總分為2?3分3重度失能總分為4?6分營養(yǎng)狀況等級劃分分級分級名稱分級標準0營養(yǎng)良好總分為12?14分1輕度營養(yǎng)不良風險總分為8?11分2中度營養(yǎng)不良風險總分為5?7分3營養(yǎng)不良總分W4分感知覺與溝通等級劃分分級分級名稱分級標準0能力完好意識為清醒，視力和聽力評定為0或1,溝通評定為01輕度受損意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為2,或溝通評定為12中度受損意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為3,或溝通評定為2；或意識為嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損意識為清醒或嗜睡，視力或聽力中至少一項評定為4,或溝通評定為3；或意識為昏睡或昏迷社會參與等級劃分分級分級名稱分級標準0能力完好總分為0?2分

1輕度受損總分為3?7分2中度受損總分為8?13分3重度受損總分為14?20分老年人健康功能綜合評估等級標準分級分級名稱分級標準0能力完好日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、營養(yǎng)狀