膈肌保護(hù)性通氣策略專(zhuān)家共識(shí)

·2021版《圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》中提出的關(guān)于非肥胖患者開(kāi)腹手術(shù)容量控制模式機(jī)械通首次設(shè)置PaO,55-80mmHg,SpO,88-95%進(jìn)一步設(shè)置進(jìn)一步設(shè)置①小潮氣量通氣：6~8ml/kg(理想體重)潮氣量；②個(gè)體化的適度(最佳)的呼氣末正壓(PEEP);④低吸入氧濃度；·據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，64%的患者在氣管插管后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)膈肌功能障礙，并在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)逗留期間增加至80%以上。大量?jī)?nèi)南店內(nèi)南店青神人目當(dāng)需畏抑材呼寫(xiě)要?jiǎng)訒r(shí)，壓國(guó)國(guó)顯非羽國(guó)列力013-412為(901高床醫(yī)中氧這快期評(píng)法評(píng)吸特力的技術(shù)，加核查證任，動(dòng)員八越聲機(jī)氣境壓刀血物話化控末來(lái)蓋戶(hù)A水國(guó)動(dòng)付氣間應(yīng)生用置則出8(7-9)751811凌句一個(gè)填而的動(dòng)言顯實(shí)或面出的們制清氣?？梢R試國(guó)生川面也高品高的備顯的國(guó)皆的再估壓性量北其能管性量以及劃思可高始的評(píng)總設(shè)行清整單疆單量的特點(diǎn)在的賦測(cè)氣制國(guó)細(xì)免位壯的辭吸同刀可留會(huì)十起幽南習(xí)四航翻情齊機(jī)明道氣職網(wǎng)，在收布在意表創(chuàng)發(fā)的碎爭(zhēng)并不如似詞就職將足847鄰的裝動(dòng)完納止制幾馨抽]《6-4]但爐能后請(qǐng)業(yè)范于都戶(hù)國(guó)機(jī)河南高E國(guó)氣料古評(píng)估E護(hù)增的的口者生國(guó)版同(氯音可業(yè)力專(zhuān)C的油品力率!用別床費(fèi)通氣督設(shè)需力6mlikg并不是帕得期M,要產(chǎn)面氣件歷額傷的工要機(jī)制因面氣別紅業(yè)的別在力和安ARDS的單長(zhǎng)中，畫(huà)氣最開(kāi)高的風(fēng)途可閱食裝四雷自主號(hào)愛(ài)建中員同憶學(xué)期易印的品處所屬與慮過(guò)想指氣牌圍場(chǎng)的風(fēng)地元其易在人的間意的德況下2掃(74)當(dāng)押受兇力以大導(dǎo)吐人肌不的作則，在宣以憂(yōu)化界慢機(jī)該富H不履由鼻高勤比片警銷(xiāo)中內(nèi)要自營(yíng)過(guò)國(guó)制料應(yīng)判力的幅音15-0191黑出保護(hù)住考?xì)獾闹髯h用理2020年發(fā)表在AmJ過(guò)度鎮(zhèn)靜過(guò)度鎮(zhèn)靜PEEP過(guò)高是兒肺鼠力皮用性要縮和在變臍塌艷過(guò)屋疑助通縱向整縮(凱節(jié)脫落)“VILI”氣致肌損傷全得安章通氣不均全得安章通氣不均“VIL”肌損傷反向觸發(fā)過(guò)早觸發(fā)PEEP不足呼吸支持不足鎮(zhèn)靜不足不確定←—高等級(jí)證據(jù)肺和膈肌損傷的可能機(jī)制機(jī)械通氣過(guò)程中肺損傷和膈肌損傷的機(jī)制低PPEP低PPEP份能機(jī)制：過(guò)度鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻滯以及過(guò)度的呼吸機(jī)輔助會(huì)導(dǎo)致廢用性萎縮；過(guò)度的呼吸努力與呼吸輔助不足會(huì)引起向心性負(fù)荷的損傷。廢用性萎縮和向心性負(fù)荷過(guò)高已被證實(shí)是導(dǎo)致膈肌損傷的相關(guān)機(jī)制，而離心性負(fù)荷過(guò)高和縱向萎縮僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明存在。>廢用性萎縮機(jī)械通氣導(dǎo)致的膈肌廢用性萎縮-損傷是最重要的生理機(jī)制，使用機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜劑抑制吸氣努力可導(dǎo)致急性的膈肌廢用性萎縮，機(jī)械通氣過(guò)程中肺損傷和膈肌損傷的機(jī)制均在機(jī)械通氣后萎縮，18~69小時(shí)的完全膈肌不活動(dòng)和機(jī)械通氣相結(jié)合，降，其程度隨通氣時(shí)間延長(zhǎng)而加重，通常通氣時(shí)間約12小時(shí)下降18%、18小時(shí)后下降48%,在24小時(shí)后64%的患者會(huì)出現(xiàn)膈肌無(wú)力；其病理學(xué)機(jī)械通氣過(guò)程中肺損傷和膈肌損傷的機(jī)制>縱向萎縮·最近發(fā)現(xiàn)了另外一種影響肌纖維長(zhǎng)度的急性膈肌損傷(肌節(jié)數(shù)目減少),>向心性負(fù)荷過(guò)高膈肌收縮和縮短時(shí)，肌纖維內(nèi)產(chǎn)生的水平張力(稱(chēng)為向心負(fù)荷)呼吸負(fù)荷增加時(shí)，呼氣期的膈肌收縮(即呼氣制動(dòng))對(duì)抗肺不張；無(wú)效觸發(fā)和反向和膈肌保護(hù)性通氣策略的研究提出，將肺保護(hù)性通氣的原理與膈肌保護(hù)性通氣的新概念相結(jié)合，在圍手術(shù)期同時(shí)保護(hù)兩個(gè)器官。“VILI”“P-SILI”·呼氣阻斷在被動(dòng)通氣患者中通常用來(lái)測(cè)定內(nèi)源性PEEP,或在輔助通氣患者中，在其最大自主吸氣努力過(guò)程中測(cè)定最大吸氣壓力。然而最新研究顯示，在呼氣末短暫而隨機(jī)地阻斷(約為1個(gè)呼吸周期)所測(cè)得的氣道壓力變化能夠用來(lái)評(píng)估吸氣努力?！ぴ谧钄嗟臓顟B(tài)下，氣道壓的變化為胸膜內(nèi)壓變化所致。阻斷時(shí)的氣道閉合壓力變化(△Pocc)能夠用來(lái)評(píng)估患者呼吸努力所帶來(lái)的胸膜內(nèi)壓改變及其大小?；诖耍灰颊咂届o呼吸時(shí)的呼吸驅(qū)動(dòng)未發(fā)生改變，呼氣末單次、短暫、非預(yù)期的阻斷所·對(duì)于需要輔助呼吸的患者，短暫的呼氣末阻斷是一種實(shí)用而無(wú)創(chuàng)的常規(guī)測(cè)定呼吸努壓力產(chǎn)生的偶聯(lián)在一段時(shí)間內(nèi)保持不變(呼氣阻斷測(cè)得神經(jīng)-機(jī)械偶聯(lián)監(jiān)測(cè)?？梢赃x擇B型超聲或M型超聲檢查對(duì)膈肌進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)將10~15MHz線性傳感器垂·TFdi的計(jì)算公式如下：(吸氣末厚度-呼氣末厚度)/呼氣末厚度×100%。最大吸氣努力下的TFdi值小于30%則提示膈肌無(wú)力，具有很高的敏感性。每天測(cè)量呼氣未膈肌厚度能夠檢測(cè)不足而產(chǎn)生了肌肉損傷。平靜呼吸下TFdi維持在15%～30%和膈肌厚度穩(wěn)定與最短時(shí)間機(jī)械膈肌活動(dòng)通過(guò)超聲檢查進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估。連續(xù)監(jiān)測(cè)不可行是吸氣肌產(chǎn)生的壓力指標(biāo)。需測(cè)量食道壓力。Pm,可以從△Pocc估計(jì)出來(lái)(估計(jì)Pm=-3/4×△Pocc)膈肌產(chǎn)生的壓力指標(biāo)。需同時(shí)測(cè)量胃和食道的壓力吸氣性胸膜壓力擺動(dòng)的代用指標(biāo)。吸氣努力的直接參數(shù)。需要放置食道球襄當(dāng)氣道被堵住0.1秒時(shí)，P。出現(xiàn)負(fù)偏移。吸氣動(dòng)力的簡(jiǎn)單指標(biāo)，與EAdi和P密切相關(guān)在整個(gè)呼吸過(guò)程中，當(dāng)氣道閉塞時(shí)，氣道壓力發(fā)生擺在胃食管交界處測(cè)量的膈肌電活動(dòng)。需要放置裝有電極的專(zhuān)用導(dǎo)管可能目標(biāo)范圍吸氣末跨肺峰壓(P)跨肺壓變化(△P)吸氣肌肉峰壓(Pm)食道壓變化(△P.)跨膈肌變化(△P)壓力-時(shí)間乘積(PTP)吸氣阻斷測(cè)平臺(tái)壓(Po)吸氣阻斷測(cè)驅(qū)動(dòng)壓(w=Paa-PEEP)呼氣阻斷估算(P)氣道阻斷壓(P0.1)肌電圖膈肌電活動(dòng)(EAdi)不確定膈肌保護(hù)性機(jī)械通氣的臨床對(duì)策肺保護(hù)膈肌保護(hù)性機(jī)械通氣的臨床對(duì)策調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)吸氣壓膈肌保護(hù)性機(jī)械通氣的臨床對(duì)策藥物吸氣努力與潮氣量呼吸頻率對(duì)高碳酸血癥與低氧血癥的反應(yīng)性膈肌功能和人機(jī)交互一→或個(gè)高劑量時(shí)↓↓膈肌活動(dòng)延