膈肌保護性通氣策略專家共識

·2021版《圍術(shù)期肺保護性通氣策略臨床應(yīng)用專家共識》中提出的關(guān)于非肥胖患者開腹手術(shù)容量控制模式機械通首次設(shè)置PaO,55-80mmHg,SpO,88-95%進一步設(shè)置進一步設(shè)置①小潮氣量通氣：6~8ml/kg(理想體重)潮氣量；②個體化的適度(最佳)的呼氣末正壓(PEEP);④低吸入氧濃度；·據(jù)研究統(tǒng)計，64%的患者在氣管插管后24小時內(nèi)出現(xiàn)膈肌功能障礙，并在重癥監(jiān)護病房(ICU)逗留期間增加至80%以上。大量內(nèi)南店內(nèi)南店青神人目當(dāng)需畏抑材呼寫要動時，壓國國顯非羽國列力013-412為(901高床醫(yī)中氧這快期評法評吸特力的技術(shù)，加核查證任，動員八越聲機氣境壓刀血物話化控末來蓋戶A水國動付氣間應(yīng)生用置則出8(7-9)751811凌句一個填而的動言顯實或面出的們制清氣?？梢R試國生川面也高品高的備顯的國皆的再估壓性量北其能管性量以及劃思可高始的評總設(shè)行清整單疆單量的特點在的賦測氣制國細(xì)免位壯的辭吸同刀可留會十起幽南習(xí)四航翻情齊機明道氣職網(wǎng)，在收布在意表創(chuàng)發(fā)的碎爭并不如似詞就職將足847鄰的裝動完納止制幾馨抽]《6-4]但爐能后請業(yè)范于都戶國機河南高E國氣料古評估E護增的的口者生國版同(氯音可業(yè)力專C的油品力率!用別床費通氣督設(shè)需力6mlikg并不是帕得期M,要產(chǎn)面氣件歷額傷的工要機制因面氣別紅業(yè)的別在力和安ARDS的單長中，畫氣最開高的風(fēng)途可閱食裝四雷自主號愛建中員同憶學(xué)期易印的品處所屬與慮過想指氣牌圍場的風(fēng)地元其易在人的間意的德況下2掃(74)當(dāng)押受兇力以大導(dǎo)吐人肌不的作則，在宣以憂化界慢機該富H不履由鼻高勤比片警銷中內(nèi)要自營過國制料應(yīng)判力的幅音15-0191黑出保護住考?xì)獾闹髯h用理2020年發(fā)表在AmJ過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜PEEP過高是兒肺鼠力皮用性要縮和在變臍塌艷過屋疑助通縱向整縮(凱節(jié)脫落)“VILI”氣致肌損傷全得安章通氣不均全得安章通氣不均“VIL”肌損傷反向觸發(fā)過早觸發(fā)PEEP不足呼吸支持不足鎮(zhèn)靜不足不確定←—高等級證據(jù)肺和膈肌損傷的可能機制機械通氣過程中肺損傷和膈肌損傷的機制低PPEP低PPEP份能機制：過度鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻滯以及過度的呼吸機輔助會導(dǎo)致廢用性萎縮；過度的呼吸努力與呼吸輔助不足會引起向心性負(fù)荷的損傷。廢用性萎縮和向心性負(fù)荷過高已被證實是導(dǎo)致膈肌損傷的相關(guān)機制，而離心性負(fù)荷過高和縱向萎縮僅在動物實驗中證明存在。>廢用性萎縮機械通氣導(dǎo)致的膈肌廢用性萎縮-損傷是最重要的生理機制，使用機械通氣及鎮(zhèn)靜劑抑制吸氣努力可導(dǎo)致急性的膈肌廢用性萎縮，機械通氣過程中肺損傷和膈肌損傷的機制均在機械通氣后萎縮，18~69小時的完全膈肌不活動和機械通氣相結(jié)合，降，其程度隨通氣時間延長而加重，通常通氣時間約12小時下降18%、18小時后下降48%,在24小時后64%的患者會出現(xiàn)膈肌無力；其病理學(xué)機械通氣過程中肺損傷和膈肌損傷的機制>縱向萎縮·最近發(fā)現(xiàn)了另外一種影響肌纖維長度的急性膈肌損傷(肌節(jié)數(shù)目減少),>向心性負(fù)荷過高膈肌收縮和縮短時，肌纖維內(nèi)產(chǎn)生的水平張力(稱為向心負(fù)荷)呼吸負(fù)荷增加時，呼氣期的膈肌收縮(即呼氣制動)對抗肺不張；無效觸發(fā)和反向和膈肌保護性通氣策略的研究提出，將肺保護性通氣的原理與膈肌保護性通氣的新概念相結(jié)合，在圍手術(shù)期同時保護兩個器官?！癡ILI”“P-SILI”·呼氣阻斷在被動通氣患者中通常用來測定內(nèi)源性PEEP,或在輔助通氣患者中，在其最大自主吸氣努力過程中測定最大吸氣壓力。然而最新研究顯示，在呼氣末短暫而隨機地阻斷(約為1個呼吸周期)所測得的氣道壓力變化能夠用來評估吸氣努力。·在阻斷的狀態(tài)下，氣道壓的變化為胸膜內(nèi)壓變化所致。阻斷時的氣道閉合壓力變化(△Pocc)能夠用來評估患者呼吸努力所帶來的胸膜內(nèi)壓改變及其大小。基于此，只要患者平靜呼吸時的呼吸驅(qū)動未發(fā)生改變，呼氣末單次、短暫、非預(yù)期的阻斷所·對于需要輔助呼吸的患者，短暫的呼氣末阻斷是一種實用而無創(chuàng)的常規(guī)測定呼吸努壓力產(chǎn)生的偶聯(lián)在一段時間內(nèi)保持不變(呼氣阻斷測得神經(jīng)-機械偶聯(lián)監(jiān)測?？梢赃x擇B型超聲或M型超聲檢查對膈肌進行測量，測量時將10~15MHz線性傳感器垂·TFdi的計算公式如下：(吸氣末厚度-呼氣末厚度)/呼氣末厚度×100%。最大吸氣努力下的TFdi值小于30%則提示膈肌無力，具有很高的敏感性。每天測量呼氣未膈肌厚度能夠檢測不足而產(chǎn)生了肌肉損傷。平靜呼吸下TFdi維持在15%～30%和膈肌厚度穩(wěn)定與最短時間機械膈肌活動通過超聲檢查進行無創(chuàng)評估。連續(xù)監(jiān)測不可行是吸氣肌產(chǎn)生的壓力指標(biāo)。需測量食道壓力。Pm,可以從△Pocc估計出來(估計Pm=-3/4×△Pocc)膈肌產(chǎn)生的壓力指標(biāo)。需同時測量胃和食道的壓力吸氣性胸膜壓力擺動的代用指標(biāo)。吸氣努力的直接參數(shù)。需要放置食道球襄當(dāng)氣道被堵住0.1秒時，P。出現(xiàn)負(fù)偏移。吸氣動力的簡單指標(biāo)，與EAdi和P密切相關(guān)在整個呼吸過程中，當(dāng)氣道閉塞時，氣道壓力發(fā)生擺在胃食管交界處測量的膈肌電活動。需要放置裝有電極的專用導(dǎo)管可能目標(biāo)范圍吸氣末跨肺峰壓(P)跨肺壓變化(△P)吸氣肌肉峰壓(Pm)食道壓變化(△P.)跨膈肌變化(△P)壓力-時間乘積(PTP)吸氣阻斷測平臺壓(Po)吸氣阻斷測驅(qū)動壓(w=Paa-PEEP)呼氣阻斷估算(P)氣道阻斷壓(P0.1)肌電圖膈肌電活動(EAdi)不確定膈肌保護性機械通氣的臨床對策肺保護膈肌保護性機械通氣的臨床對策調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)吸氣壓膈肌保護性機械通氣的臨床對策藥物吸氣努力與潮氣量呼吸頻率對高碳酸血癥與低氧血癥的反應(yīng)性膈肌功能和人機交互一→或個高劑量時↓↓膈肌活動延