(2.5)-重大疾病保險中投保人未如實告知疾病情形下保險人合同解除權的認定

重大疾病保險中投保人未如實告知疾病情形下保險人合同解除權的認定【案情】

2010年7月19日和2011年2月24日，投保人王甲為其母高某先后投保兩份某保險公司的重大疾病保險，死亡保額分別為15萬元和4.8萬元，受益人為被保險人丈夫王乙。2012年11月25日被保險人高某病故。經查，被保險人在投保前即2007年7月20日至8月30日、2008年1月3日至11日、2010年3月5日至17日等期間先后五次入住福州某醫(yī)院治療，出院診斷為：血栓性閉塞性脈管炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、系統性紅斑狼瘡、高血壓病等病癥；第一次投保后不久即2010年12月14日至2011年1月28日期間入住福州某醫(yī)院，診斷為：宮頸腺癌化療后、高血壓病等。據此，某保險公司對第一份合同以合同生效之日起180日罹患重大疾病為由拒付，對于第二份合同則以違反如實告知義務為由拒付。受益人王乙不服拒付決定，向人民法院提起訴訟。

【判決書正文】

上訴人(一審原告)：王乙，男，漢族，1962年12月7日出生，住長樂市航城鎮(zhèn)。

被上訴人(一審被告)：某保險公司福建省分公司，住所地：福州市五四北路。

上訴人王乙因與被上訴人某保險公司福建省分公司(以下簡稱某保險公司)保險合同糾紛一案，不服福州市鼓樓區(qū)人民法院(2013)鼓民初字第2049號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭適用第二審程序對本案進行了審理。在本案的審理中，本院曾依法對雙方當事人的糾紛進行了調解，但調解不成。本案現已審理終結。

一審原告王乙請求：判令某保險公司向王乙支付保險金19．8萬元。

一審判決認定：2010年7月19日、2011年2月24日，王乙之女王甲向某保險公司投保兩份“康寧重大疾病保險”，保險金額分別為50000元、16000元。上述兩份保險合同中被保險人均為王甲之母高某，身故保險金受益人均為王甲之父即王乙。兩份保險合同均約定保險責任為被保險人身故，保險人按基本保險金額的300％給付身故保險金，保險合同終止。被保險人在合同生效之日起一百八十日內，患本合同所指重大疾病或因疾病而身故的，保險人不承擔給付保險金的責任。在投保人王甲簽字確認的“人身保險投保提示書”上規(guī)定訂立保險合同，保險公司有權就投保人、保險人的有關情況進行詢問，投保人應如實告知；如投保人未如實告知，保險公司有權在法定期限內解除合同，并依法決定是否對合同解除前發(fā)生的保險事故承擔保險責任。投保之后，王甲依約向某保險公司支付了保險費。

2012年11月25日，被保險人高某死亡。王乙向某保險公司提出理賠申請，某保險公司以“被保險人高某于保險合同生效之日起180日內患宮頸癌，屬于責任免除條款”為由不予給付保險金，并通知于2013年1月23日起解除上述兩份保險合同。

一審另查，被保險人于2007年7月20日—8月30日期間因病入院治療，出院診斷為：1.血栓性閉塞性脈管炎；2.高血壓病等。于2008年1月3日—11日期間因病入院治療，出院診斷為：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；2.血栓性閉塞性脈管炎；3.高血壓病等。于2010年3月5日—3月17日期間因病入院治療，出院診斷為：1.腦梗塞；2.高血壓病等。于2010年4月15日—4月22日期間因病入院治療，出院診斷為：1.系統性紅斑狼瘡；2.肺栓塞恢復期；3.腦梗塞后遺癥；4.高血壓病等。于2010年4月2日—4月14日期間因病入院治療，出院診斷為：1.肺血栓栓塞；2.腦梗塞后遺癥；3.系統性紅斑狼瘡；4.高血壓病等。于2010年12月14日—次年1月28日期間因病入院治療，出院診斷為：1.宮頸腺癌化療后；2.萎縮糜爛性胃炎；3.高血壓病。

一審法院認為：保險合同是最大的誠信合同，在保險合同訂立時，投保人負有如實告知的義務。本案中，王甲作為投保人明知其母親高某自2007年始患有多種疾病，其于2010年7月19日、2011年2月24日與某保險公司簽訂保險合同時，在所有的患病史欄目中均填“否”，由此可見，王甲沒有履行如實告知義務。而且，被保險人于2010年12月14日—次年1月28日期間因病入院治療，出院診斷為宮頸腺癌化療后、萎縮糜爛性胃炎、高血壓病等病癥，說明被保險人在首份合同生效后180日內患有重大疾病，屬于合同約定的免責范疇。因此，某保險公司不承擔給付保險金的責任。王乙訴請某保險公司支付保險金198000元，無法律依據，不予支持。

一審法院判決：駁回王乙的訴訟請求。本案訴訟費4260元，適用簡易程序減半收取2130元，由王乙負擔。

上訴人王乙上訴稱：1.個人保險投保單上“告知事項”中的內容被上訴人沒有向投保人詢問。2.合同成立至保險事故發(fā)生即被保險人死亡時已超過兩年，已超過法定保險合同解除期限，被上訴人的合同解除權消滅。被上訴人于2012年12月12日收到上訴人提供的理賠申請及相關證明資料，其時被上訴人即應知道被保險人的病情及治療情況，但被上訴人直到2013年1月23日才通知解除合同，超出法定的30天的期限。3.被上訴人未對保險合同中免除保險人責任的條款履行提示和說明義務，相應免責條款不產生效力。4.被保險人在合同生效后180天內并未罹患重大疾病。

上訴人王乙請求：撤銷一審判決，判決被上訴人向上訴人支付保險金19．8萬元。

被上訴人辯稱：1.投保人違反誠信告知義務在先，被上訴人有權解約拒付。2.被保險人在首份合同生效后180日內罹患癌癥，屬于合同免責情形。3.被上訴人已盡說明義務。4.被上訴人未超過法定解除期限。

雙方當事人在一審程序中提交的證據已隨一審案卷移送本院。在本案的第二審程序中，雙方當事人均未向本院提交新證據。

根據本案現有證據，本院對一審法院認定的事實予以確認。

本院認為：

《個人保險投保單》“聲明與授權”部分載明：“貴公司所提供的投保單已附保險條款，已對保險合同的條款內容履行了明確說明義務。本人已仔細閱知、理解投保提示及保險條款尤其是責任免除、解除合同等規(guī)定，并同意遵守。本人所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據，并作為保險合同一部分。如有不如實告知，貴公司有權在法定期限內解除合同，并依法決定是否對合同解除前發(fā)生的保險事故承擔保險責任?！蓖侗Ｈ送跫缀捅槐ｋU人高某均在該欄簽字，在上訴人未能提交證據證明保險人未履行明確說明義務的情況下，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十三條關于“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外”的規(guī)定，可以認定被上訴人已向王甲和高某明確說明不如實告知的后果。上訴人關于免責條款對投保人不發(fā)生法律效力的上訴理由缺乏依據，本院不予采信。

《康寧重大疾病保險利益條款》第六條第一款第（六）項約定：“被保險人在本合同生效后之日起一百八十日內，患本合同所指重大疾病或因疾病而身故，保險人不承擔給付保險金的責任?！北槐ｋU人于2010年12月14日至2011年1月28日期間因病入院治療，出院診斷為宮頸腺癌化療后、萎縮糜爛性胃炎、高血壓病等病癥，表明被保險人在首份合同生效后180日內患有重大疾病，屬于合同約定的免責范疇。因此，某保險公司對首份合同依約不承擔給付保險金的責任。

本案中，王甲作為投保人明知其母親高某自2007年始患有多種疾病，但其2011年2月24日與某保險公司簽訂第二份保險合同時，在所有患病史欄目中均填“否”，根據《中華人民共和國保險法》第十六條第二款關于“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同”的規(guī)定，可以認定投保人王甲未履行如實告知義務，某保險公司有權解除第二份保險合同。該份合同訂立于2011年2月24日，某保險公司于2013年1月23日向投保人王甲發(fā)出《解除保險合同通知書》并未超過《中華人民共和國保險法》第十六條第三款規(guī)定的“自合同成立之日起二年”的時限。

雖然上訴人于2012年12月12日向被上訴人申請理賠，但上訴人并未告知被上訴人被保險人在投保前已罹患諸多病癥，被上訴人其時并不知道訟爭合同具有解除事由，故上訴人關于“應自2012年12月12日起算被上訴人行使合同解除權的30日時限、被上訴人2013年1月23日通知解除合同已超出30日時限”的上訴理由，沒有事實和法律依據，本院不予采信。

綜上，一審認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項的規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

本案二審案件受理費4260元，由上訴人王乙負擔。一審案件受理費執(zhí)行一審法院的決定。

本判決為終審判決。

代理審判員陳賢東

二○一三年十月三十日

書記員廖小航【評析】

本案的爭議焦點有兩個：一是免責條款是否有效；二是保險人解約是否超過法定的除斥期間。

對于第一個爭議點，根據《保險法》第十七條第二款規(guī)定，保險人負有就免責條款履行明確說明義務，否則免責條款不產生效力。最高人民法院《保險法司法解釋（二）》指《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》。第十三條第一款規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任?！蓖侗Ｈ送跫缀捅槐ｋU人高某均在《人身保險投保單》和《人身保險投保提示》簽名欄處予以簽名確認。王甲作為合同一方當事人，是具有完全民事行為能力人，具備正常的判斷和辨識能力，應對自身簽名確認的內容負責。根據最高人民法院《保險法司法解釋（二）》第十三條第二款之規(guī)定，“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。”由此可以認定保險人已就免責條款履行明確說明義務，免責條款對受益人發(fā)生法律效力。因此，被保險人在首份合同生效之日起180日罹患重大疾病，屬于合同免責范疇。

第二個爭議點涉及以下兩個問題：一是關于訴爭合同是