當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件

臨床輸血案例分析深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院鄧超干臨床輸血案例分析深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院1當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件2云南日報網(wǎng)云南日報網(wǎng)3當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件4揚州“醫(yī)鬧”事件揚州“醫(yī)鬧”事件5臨沂市中醫(yī)院臨沂市中醫(yī)院6當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件72013年9月17日下午，揚州東方醫(yī)院2013年9月17日下午，揚州東方醫(yī)院82013年9月17日下午，揚州東方醫(yī)院2013年9月17日下午，揚州東方醫(yī)院9深圳市深圳市10當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件11當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件12醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系13

2008年國內(nèi)四起重大醫(yī)療事故──其中兩例與輸血相關(guān)

14齊魯醫(yī)院因輸血原因造成孕婦死亡案

新華社2008年10月15日電10月8日，孕婦董明霞入住山東省濟陽縣中醫(yī)院。

9日上午9時多，清宮手術(shù)中突發(fā)大出血，在準備輸血時，發(fā)現(xiàn)血型是Rh（-）O型；

11時多董明霞被送至山東大學齊魯醫(yī)院，醫(yī)院向血液中心申請血液，

17時20分，4個單位（800毫升）的解凍Rh（-）O型血終于送到醫(yī)院。但為時已晚。

病例討論一齊魯醫(yī)院因輸血原因造成孕婦死亡案

新華社2008年10月1515

10月9日上午，濟南市濟陽縣仁風鎮(zhèn)王讓村董明霞在濟陽中醫(yī)院引產(chǎn)后大出血（上午9時多），但由于董明霞是RH陰性O型血(78g/L，中度貧血)，當?shù)蒯t(yī)院沒有備血難以救治，11點30分左右轉(zhuǎn)院到了山東大學齊魯醫(yī)院。

由于其屬于稀有血型，院方向省血液中心求援。山東省血液中心下午1點15分左右接到齊魯醫(yī)院方面有關(guān)供血的請求，一方面從冷凍庫中取了4個單位(800ml)的血液，進行解凍；一方面，立即組織稀有血型志愿者進行采集，下午2點50分左右，共采集了7個單位(1400ml)的RH陰性O型血。

案例回顧10月9日上午，濟南市濟陽縣仁風鎮(zhèn)王讓村董明霞在濟陽中16在此過程中，董明霞的親屬一再要求用沒經(jīng)過檢驗的獻血者的血液對董明霞實施搶救，但齊魯醫(yī)院方面堅持按《獻血法》的規(guī)定，不同意將不符合國家規(guī)定標準的血液用于臨床，獻血者的血液只有檢驗合格之后才能使用。冷凍血液的解凍按照操作規(guī)程進行，一個單位(200ml)最快也要3個小時，多個單位的血液同時解凍，需時更長，在保證質(zhì)量的前提下，用最快的速度解凍4個單位的血液，也要用4個小時左右。按照國家有關(guān)規(guī)定對采集的血液進行檢驗，對獻血者的血液逐項進行檢驗的話，所需時間也在3個小時左右。下午5點20分，4個單位的解凍血被送到病房，然而還沒等到志愿者獻出的7個單位的血送來，董明霞已于下午6點左右去世。在此過程中，董明霞的親屬一再要求用沒經(jīng)過檢驗的獻血者的血17

濟陽縣中醫(yī)院副院長陳躍說：“Rh(-)型血不是常規(guī)檢查項目，醫(yī)院事先沒有做這項檢測，也沒有準備相應血液?！?/p>

山東省血液中心工作人員介紹，9日13點10分，接到齊魯醫(yī)院用血申請后，立即把庫存4個單位（800毫升）的冰凍Rh（-）O型血解凍后送醫(yī)院。

院方回應濟陽縣中醫(yī)院副院長陳躍說：“Rh(-)型血18臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部）第十五條：輸血科（血庫）要逐項核對申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部）第十五條：輸血科（血庫）要逐項核對19當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件20當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件21當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件22當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件23

法院委托司法鑒定，科學技術(shù)研究所司法鑒定中心進行了鑒定。該鑒定中心出具的鑒定意見書分析認為：濟陽縣中醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院及山東省血液中心為鐘良霞實施的醫(yī)療行為均存在過錯。

思考：錯在何處？？

司法鑒定司法鑒定24臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部）第十條：對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血(要求：Hb>110g/L或Hct>0.33)、同型輸血或配合型輸血臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部）第十條：對于Rh(D)陰性和其他稀25第一、被告濟陽某醫(yī)院引產(chǎn)術(shù)前未按常規(guī)治療，未對術(shù)中可能出現(xiàn)的出血采取積極的防范措施，對產(chǎn)后大出血可以避免而沒能有效避免。第二、濟陽某醫(yī)院按常規(guī)應先配血備用(78g/L)，然后再行清宮術(shù)。當董良霞術(shù)中大出血后，濟陽某醫(yī)院的操作沒有起到有效止血的作用。

法院審理認為法院審理認為26第三、當濟陽某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)鐘良霞為Rh陰性O型血時，不是立即聯(lián)合輸血科、檢驗科、麻醉科、ICU等科室共同搶救，而是急于將鐘良霞做轉(zhuǎn)院處理，存在醫(yī)療過錯。（未啟動：應急用血工作預案

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》）

第四、沒有采用“配合型輸血”原則積極搶救患者。

綜上，濟陽某醫(yī)院對董良霞的醫(yī)療存在主要過錯行為，與鐘良霞死亡后果之間存在直接因果關(guān)系。

第三、當濟陽某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)鐘良霞為Rh陰性O型血時，不是立即聯(lián)27第五、山東某醫(yī)院采取各種措施積極搶救董良霞，在救治方面沒有明顯的醫(yī)療過錯，但是沒有對鐘良霞盡到科學、安全的輸血以搶救其生命的高度注意義務。（未采用：配合型輸血《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》）第四、血液中心沒有準備足夠的Rh（-）血，也沒有完善的應對措施或預案，使董良霞失去及時獲得救治的機會。

(《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》：第二十六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應當制訂臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供應和安全。)

綜上:山東某醫(yī)院和某血液中心均存在一定過錯。

法院認為法院認為28當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件29當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件30當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件31當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件32當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件33當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件34當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件35

2012年11月1日，濟南歷下區(qū)法院作出一審判決，兩家醫(yī)院和血液中心共賠償約35萬元。綜觀對董明霞整個醫(yī)療救治過程，結(jié)合鑒定意見分析，法院審理認為：1、濟陽某醫(yī)院對董明霞的醫(yī)療過錯行為與其死亡后果之間存在直接因果關(guān)系，且是主要過錯，承擔80%的責任；

2、省城某醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，與董明霞死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，屬次要過錯，擔責10%；

3、某血液中心存在過錯，與董明霞死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，擔責10%。一審判決2012年11月1日，濟南歷下區(qū)法院作出一審36生命的拷問

1、Rh(Ｄ)陰性病人如何輸血？2、有什么法律法規(guī)依據(jù)？當即停止輸血復查其子血型-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件37臨床輸血技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］184號

第十條：對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者。應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條：輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。臨床輸血技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］184號

38總結(jié)臨床輸血必須要按照以下規(guī)定1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》3、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》4、《艾滋病防治條例》總結(jié)臨床輸血必須要按照以下規(guī)定39病例討論二：急尋“熊貓血”救人

2013年3月1日，一條求助微博廣為流傳。微博內(nèi)容大致為三亞航空旅游職業(yè)學院學生王焦武正在農(nóng)墾三亞醫(yī)院重診室，急需RhAB陰性血(俗稱熊貓血)。同是RhAB陰性血的王焦文3月1日趕至醫(yī)院后抽了200毫升血。通過海南省血液中心等多種渠道，先后有4批RhAB陰性血被調(diào)至農(nóng)墾三亞醫(yī)院，但依舊無法挽救回22歲的王焦武。據(jù)王焦武的孿生哥哥王焦文介紹，王焦武于2日清晨5點多鐘去世。王焦文說，由于弟弟在搶救期間凝血功能失常，被調(diào)來的血液幾乎沒有使用。

病例討論二：急尋“熊貓血”救人40學院領導和相關(guān)負責人一直守在醫(yī)院，要求不惜一切代價挽救學生性命。因受傷學生血型非常罕見，為保證受傷學生供血，學院向全社會發(fā)布了征血倡議，同時于當天協(xié)調(diào)了4批血源共計4100毫升血從?？谶\抵三亞，確保學生手術(shù)所需血型和血量的要求。

──生命的拷問：此刻醫(yī)院執(zhí)行：配合型輸血了沒有？

（《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條：對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者。應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

）學院領導和相關(guān)負責人一直守在醫(yī)院，要求不惜一切代價挽救學生性41Rh(D)陰性患者輸血原則1、有抗—D者，必須輸Rh(D)陰性血；2、無抗—D者，盡量輸Rh(D)陰性血；3、無抗—D者，病情危重而又短時間內(nèi)找不到Rh(D)陰性血，為了搶救患者生命，可以輸配血相合（配合型）的Rh(D)陽性同ABO型紅細胞；4、Rh(D)陰性男性或無懷孕可能的婦女可輸Rh(D)陽性單采血小板，不必用抗D球蛋白。5、有懷孕可能的Rh(D)陰性婦女若輸Rh(D)陽性單采血小板，輸前應使用抗D球蛋白。──生命權(quán)大于生育權(quán)！Rh(D)陰性患者輸血原則1、有抗—D者，必須輸Rh(D)42Rh（Ｄ）陰性病人輸血方法！1、自身輸血2、同型輸血

3、配合型輸血──是指供、受者配血相合；即受者體內(nèi)沒有針對供者紅細胞的血型抗體，而不是供、受者血型完全相同。Rh（Ｄ）陰性病人輸血方法！1、自身輸血43Rh(D)陰性患者輸血幾點體會㈠、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確指出，對于Rh（D）陰性患者進行自身輸血、同型輸血與配合性輸血3種方法都是正確的，緊急情況下可以不考慮患者Rh血型問題。㈡、所謂“配合性輸血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。㈢、供受者配血相合，證明受者體內(nèi)沒有針對供者紅細胞的血型抗體，這種情況是不會發(fā)生溶血性輸血反應的，但受者有可能被供者免疫。Rh(D)陰性患者輸血幾點體會㈠、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確指44㈣、配合性輸血是緊急情況下?lián)尵然颊呱闹匾胧┲唬彩怯蟹梢罁?jù)的。

㈤、紅細胞血型現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)29個系統(tǒng)，270多種抗原，要找到與患者血型完全相同的供者血幾乎是不可能的。㈥、所謂“同型輸血”一般是指ABO血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)相同。㈦、在沒有與患者ABO血型系統(tǒng)和Rh（D）抗原相同的血液時就必須采用配合性輸血。㈣、配合性輸血是緊急情況下?lián)尵然颊呱闹匾胧┲?，也是?5㈧、患者為Rh陰性，到底有沒有抗-D？這點至關(guān)重要。如果患者有抗-D，等待Rh陰性血是必要的；如果沒有抗-D，讓患者冒生命危險等待Rh陰性血實無必要。㈨、不查抗-D就動用新聞媒體四處尋找“完全同型”的Rh陰性血，甚至跨省找“熊貓血”，實屬勞民傷財！導致患者死亡引起醫(yī)療糾紛，有關(guān)方面難以開脫。㈧、患者為Rh陰性，到底有沒有抗-D？這點至關(guān)重要。如果患者46產(chǎn)生問題的原因

法律意識淡漠對輸血相關(guān)法律規(guī)定不學習、不知道對輸血的風險認識不足產(chǎn)生問題的原因

47應組織學習1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》－衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］184號2、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》已于2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務會議審議通過，自2012年8月1日起施行。文件嗎？應組織學習48病例討論三

患者李×芝，女，39歲，B型,因子宮肌瘤入院行子宮全切除術(shù)，術(shù)中失血約400ml，手術(shù)順利。

術(shù)后輸血400ml，輸血僅10分鐘患者出現(xiàn)寒顫、腰痛，1.5小時后，排出醬油色尿，傷口滲血不止，體溫升高至39℃，立即進行積極搶救。

（輸血反應：發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應、循環(huán)負荷過重反應、細菌污染反應）

2天后患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，第3天轉(zhuǎn)院死于途中。問題:死亡原因是什么?病例討論三患者李×芝，女，39歲，B493、溶血反應：

這是輸血反應中最嚴重的一種，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即停止輸血并通知醫(yī)生，保留余血和病員血標本，重作血型鑒定和交叉配血試驗。治療：雙側(cè)腰部給予熱敷，以解除腎血管痙攣，保護腎臟；堿化尿液，以增加血紅蛋白溶解度，減少沉積，避免腎小管阻塞，遵醫(yī)囑靜脈輸碳酸氫鈉；對尿少、尿閉者，按急性腎功能衰歇處理，糾正水電解質(zhì)紊亂，防止血鉀增高，酌情行血漿交換；嚴密觀察血壓、尿量、尿色的變化。3、溶血反應：50

事故調(diào)查1、輸血科配血記錄正常，但重抽血復查死者血型：B型，而原配血管的血型為：A型，初步認定患者的血樣管被更換。

2、真相

28床李×芝，女，39歲，B型（死者）

39床李×蘭，女，×歲，A型（原配血管）

護士采集血液配血時，誤將39歲看成39，結(jié)果釀成嚴重醫(yī)療事故。（《臨床輸血技術(shù)規(guī)范

》第十二條：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。）

事故調(diào)查51討論1、該例血型定錯為患者的血樣管被錯換(抽血時：三查七對)；2、因患者輸入A型紅細胞和少量血漿，故體內(nèi)有A型、B型紅細胞和B型、少量A型血漿。再次輸血時需慎重。應選用O型洗滌紅細胞和AB型血漿，血小板應選用O型血小板，待患者血液中A型紅細胞和抗-B全部消失后再輸B型血液成分；3、補液、利尿、激素治療急性溶血，效果較好，必要時換血治療。討論52經(jīng)驗教訓：患者術(shù)中失血400ml，不符合臨床輸血指證；

(失血量不超過血容量的20%只輸晶、膠體液，不輸血)沒有嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的基本要求。經(jīng)驗教訓：53病例討論四張某，男，37歲，AB型，脾功能亢進癥、門靜脈高壓癥、胃底食管靜脈重度曲張、肝炎后肝硬化，行脾切除、噴門周圍血管剝離、斷流術(shù)。術(shù)后5h引流大量紅色血液，緊急送手術(shù)室剖腹探察未果；血液檢查結(jié)果：（術(shù)前）血常規(guī)：Hb53.2g/L↓、Hct0.16↓、Plt22.4×109/L↓、WBC7.3×109/L凝血四項：PT18.3(13)↑、APTT38.6(29)↑、TT19.8(17)↑、FIG1.36（2-4）↓濃縮紅細胞:血紅蛋白＜70g/L，應考慮輸。血小板:血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸。新鮮冰凍血漿:PT或APTT＞正常1.5倍，(FFP輸注量為(10-15)ml/kg)冷沉淀:Fib<1.0g/L(2-3U/10kg)病例討論四張某，男，37歲，AB型，脾功能亢進癥、門靜脈高壓54輸血搶救：

RBC FFP 冷沉淀凝血酶原復合物

7U 1000ml 4U500IU

術(shù)后20h血性引流液3050ml，出血不止沒有緩解。問題：引起患者凝血功能障礙的原因是什么？

1、大量輸血枸櫞酸血癥？

2、大量庫血輸注的低體溫導致凝血功能紊亂？

3、DIC？輸血搶救：55原因分析術(shù)前：脾切除術(shù)前應糾正plt≮50×109/L術(shù)后血小板未出現(xiàn)預料中的反彈(32小時之內(nèi))，計數(shù)＜50×109/L+創(chuàng)面彌漫性滲血為臨床血小板輸注適應癥；

門靜脈高壓要盡量減少高血容量，大量補充血漿錯誤；次日上午緊急輸冰凍血小板2個治療量，6小時后觀察引流液顯著減少(100ml)，危象解除。結(jié)論：血小板缺失是導致PT和APTT延長和傷口持續(xù)性出血的主因，輸血漿、凝血酶原復合物和冷沉淀都不得要領。原因分析術(shù)前：脾切除術(shù)前應糾正plt≮50×109/L56病例討論五

王某，女，44歲因乳腺癌1年前作根治術(shù)，手術(shù)期間患者輸A型全血400ml，無不良反應。術(shù)后曾化療8次。此次入院進行第9次化療。血常規(guī)：紅細胞4.12×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細胞3.3×109/L，血小板60×109/L。血型“A”。病例討論五王某，女，44歲因乳腺癌1年前作根57因白細胞和血小板偏低，為了能順利進行第9次化療，給患者輸新鮮全血400ml，輸血過程無任何反應。化療順利。輸血后第7天血紅蛋白降為90g/L。再輸新鮮全血400ml，輸后約20分鐘，患者覺腰痛，繼而出現(xiàn)畏寒、頭痛、惡心、體溫39℃，尿呈醬油樣。經(jīng)及時搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。問題：

1、該患者是什么輸血反應？

2、診療過程中有哪些失誤？因白細胞和血小板偏低，為了能順利進行第58復查血型及交叉配血試驗一、患者血型：“A”(CCDee)；

供者血型：“A”(CCDEe)二、交叉配血試驗：鹽水介質(zhì)不發(fā)生凝集反應；

抗球蛋白和酶介質(zhì)中，主管發(fā)生凝集反應，次管無凝集反應。三、抗體鑒定：患者血清中存在抗E抗體，效價：1:512。

復查血型及交叉配血試驗59經(jīng)驗教訓因白細胞和血小板偏低（白細胞3.3×109/L，血小板60×109/L）

，為了能順利進行第9次化療，給患者輸新鮮全血400ml。輸新鮮全血能補充白細胞和血小板嗎？？經(jīng)驗教訓60新鮮血的含義輸血目的不同，新鮮血的含義不同：1.補充紅細胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補充粒細胞，8小時內(nèi)的全血視為新鮮血；3.補充血小板，12小時內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補充凝血因子，至少當天的全血視為新鮮血。新鮮血的含義輸血目的不同，新鮮血的含義不同：61符合下列3個條件即為新鮮血：1.紅細胞存活率接近正常;2.2、3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）接近正常;3.鉀的含量不高。

ACD＜5天（3天）新鮮血

CPD或CPDA＜

10天(7天)（ACD：21天、CPD：28天、CPDA：35天）

符合下列3個條件即為新鮮血：62宜用新鮮血的某些病人：1.新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血者；2.嚴重肝腎功能障礙需要輸血者；3.嚴重心肺疾病患需要輸血