麻醉藥理學(xué)進(jìn)展-課件

《麻醉藥理學(xué)》

麻醉藥理學(xué)進(jìn)展

《麻醉藥理學(xué)》

麻醉藥理學(xué)進(jìn)展

麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變近年來(lái)，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對(duì)麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國(guó)家，從院前急救、復(fù)蘇，到術(shù)前麻醉門(mén)診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，都已成為麻醉科的工作領(lǐng)域。麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變近年來(lái)，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及由于圍術(shù)期病人的生命過(guò)程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國(guó)外的麻醉科近年來(lái)紛紛更改科名，從“麻醉與復(fù)蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護(hù)治療科（ICU）”“麻醉與疼痛治療科”，一直到“圍術(shù)期生理機(jī)能控制管理”（日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院，1998年）和“圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科”（美國(guó)南卡羅來(lái)大學(xué)醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢(shì)的最新發(fā)展。由于圍術(shù)期病人的生命過(guò)程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國(guó)麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進(jìn)各手術(shù)室的更快發(fā)展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行，帶來(lái)決定性的促進(jìn)作用。麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置舉例:國(guó)內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國(guó)是200人左右。舉例:國(guó)內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、PACU、疼痛門(mén)診、內(nèi)窺鏡檢查、心導(dǎo)管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門(mén)診的各種場(chǎng)所中病人的安全保障與治療。除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、PA由此可見(jiàn)，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時(shí)代的需要，也是麻醉學(xué)發(fā)展的必然。由此可見(jiàn)，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時(shí)代的需要，也是麻醉快速周轉(zhuǎn)技術(shù)與“辦公室麻醉”老齡化社會(huì)的一個(gè)特點(diǎn)是，由于患病人數(shù)的大量增加，使醫(yī)療費(fèi)用的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)民生產(chǎn)總值的增加，加之大多數(shù)國(guó)家在二次大戰(zhàn)后建立的醫(yī)療保障體系都是以高福利政策為基礎(chǔ)的，使得國(guó)家財(cái)政收入難以維持龐大的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支?？焖僦苻D(zhuǎn)技術(shù)與“辦公室麻醉”老齡化社會(huì)的一個(gè)特點(diǎn)是，由于患進(jìn)入二十世紀(jì)90年代后，各國(guó)相繼開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。由于政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼大量減少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療成本，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快速周轉(zhuǎn)技術(shù)（也稱快通道麻醉）和“辦公室麻醉”。進(jìn)入二十世紀(jì)90年代后，各國(guó)相繼開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。由于政所謂快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，主要是通過(guò)盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來(lái)達(dá)到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。所謂快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，主要是通過(guò)盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使其根據(jù)是對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用的支出情況所進(jìn)行的研究。通常情況下，手術(shù)病人的醫(yī)療費(fèi)用支出有兩個(gè)高峰；一是術(shù)前檢查費(fèi)用，二是自手術(shù)日起三天內(nèi)的費(fèi)用。其根據(jù)是對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用的支出情況所進(jìn)行的研究。通常情況下雖然前一個(gè)高峰為醫(yī)院帶來(lái)了利潤(rùn)，但等待檢查結(jié)果所耗用的時(shí)間抵銷(xiāo)了利潤(rùn)，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多將術(shù)前檢查安排在門(mén)診進(jìn)行。雖然前一個(gè)高峰為醫(yī)院帶來(lái)了利潤(rùn)，但等待檢查結(jié)果所耗用的時(shí)間抵病人在手術(shù)前一日入院或手術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過(guò)快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，使冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)可在術(shù)后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時(shí)也使醫(yī)院獲得了最大利潤(rùn)。病人在手術(shù)前一日入院或手術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病情穩(wěn)定即出院快速周轉(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開(kāi)展，與麻醉學(xué)的貢獻(xiàn)是分不開(kāi)的。特別是短效、超短效麻醉藥的問(wèn)世、以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的進(jìn)步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能。快速周轉(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開(kāi)展，與麻醉學(xué)的貢獻(xiàn)是分不開(kāi)的。特別目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用時(shí)間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)。目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門(mén)診手術(shù)麻醉和“辦公室麻醉”的大量增加。這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門(mén)診手術(shù)麻醉和“辦公室麻醉”的所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門(mén)診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導(dǎo)管檢查、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國(guó)麻醉總例數(shù)的30％～50％。所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開(kāi)展的主要前提。除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用此外，隨著“辦公室麻醉”的開(kāi)展，一批原本并不被看好，但體積小巧、便于移動(dòng)的低檔麻醉機(jī)，現(xiàn)已成為熱銷(xiāo)貨。一些沒(méi)有此類(lèi)產(chǎn)品的麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家，也在積極研制此類(lèi)產(chǎn)品，以適應(yīng)市場(chǎng)的需求。此外，隨著“辦公室麻醉”的開(kāi)展，一批原本并不被看好，但體積低流量緊閉麻醉法（LFCCA）低流量緊閉麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉時(shí)代，以后隨著鹵族麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚的發(fā)明及精密揮發(fā)器的廣泛使用，中高流量（2～6L/min新鮮氣流）吸入麻醉逐漸成為麻醉的主流方法。低流量緊閉麻醉法（LFCCA）低流量緊閉麻醉法（LFCCA）雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點(diǎn)，但也有浪費(fèi)麻醉藥，污染空氣的缺點(diǎn)。特別是在國(guó)內(nèi)，由于手術(shù)室普遍沒(méi)有安裝廢氣排污系統(tǒng)，因此麻醉藥廢氣造成的污染問(wèn)題就更為突出。雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml～300ml/min，因而麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3。低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml此法于70年代由美國(guó)Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論基礎(chǔ)，以及基于此而發(fā)展的一套麻醉程序。此法于70年代由美國(guó)Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計(jì)算的程序直接向回路內(nèi)注射液體吸入麻醉藥的方法來(lái)實(shí)施。雖然目前還沒(méi)有得到官方認(rèn)可的相應(yīng)軟件，但靶控輸注靜脈麻醉技術(shù)已經(jīng)有成熟的軟件，因此很有可能在不遠(yuǎn)的將來(lái)將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現(xiàn)代麻醉機(jī)的主要組成部分。低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計(jì)算的程序直接向回路內(nèi)靶控輸注麻醉（TCI）所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)編制的給藥程序（靶控預(yù)期要達(dá)到的靶器官如腦內(nèi)的藥物濃度）輸入到微機(jī)控制的輸注泵，在麻醉開(kāi)始前，只要輸入病人的性別、年齡和體重，然后啟動(dòng)注射泵，即可按預(yù)定的程序完成麻醉。靶控輸注麻醉（TCI）所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代靶控輸注技術(shù)的發(fā)展有賴于計(jì)算機(jī)技術(shù)的成熟與改進(jìn)，相關(guān)的應(yīng)用軟件的開(kāi)發(fā)，以及短效、超短效麻醉藥的發(fā)明與使用。靶控輸注技術(shù)的發(fā)展有賴于計(jì)算機(jī)技術(shù)的成熟與改進(jìn)，相關(guān)的應(yīng)用軟目前臨床應(yīng)用最廣、且得到FDA批準(zhǔn)，并公認(rèn)較為有效的是丙泊酚（異丙酚、德普利麻）麻醉所用的應(yīng)用軟件及注射泵和帶識(shí)別卡的專用含藥注射器。其它應(yīng)用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。目前臨床應(yīng)用最廣、且得到FDA批準(zhǔn)，并公認(rèn)較為有效的是丙泊酚由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確測(cè)定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，依有關(guān)的數(shù)學(xué)模型所進(jìn)行的計(jì)算機(jī)模擬結(jié)果。這些數(shù)據(jù)再經(jīng)反復(fù)的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數(shù)學(xué)模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同分別對(duì)程序進(jìn)行修正的校正系數(shù)。由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果來(lái)看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見(jiàn)的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動(dòng)，但血壓、心率的變化兩種方法相差無(wú)幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關(guān)。根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果來(lái)看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見(jiàn)的因?yàn)閭鹘y(tǒng)上并無(wú)有效的方法來(lái)判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)血壓、心率的變化來(lái)改變給藥速率。因此，雖然表面上看，臨床麻醉醫(yī)生所實(shí)施的麻醉更為“平穩(wěn)”，但實(shí)際麻醉深度則TCI要好于傳統(tǒng)方法。因?yàn)閭鹘y(tǒng)上并無(wú)有效的方法來(lái)判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)TCI施行麻醉的另一優(yōu)點(diǎn)是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統(tǒng)方法。如能結(jié)合麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展如腦雙頻指數(shù)和心率變異指數(shù)來(lái)進(jìn)行反饋控制，則可能使麻醉更為安全、平穩(wěn)。TCI施行麻醉的另一優(yōu)點(diǎn)是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度全憑靜脈麻醉（TIVA）全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經(jīng)靜脈給藥的麻醉方法。是相對(duì)于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其相對(duì)于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點(diǎn)有：無(wú)污染、麻醉起效快、對(duì)肝、腎功能影響小，復(fù)蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動(dòng)等副作用。全憑靜脈麻醉（TIVA）全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國(guó)際麻醉的主流。但反對(duì)這一觀點(diǎn)的人也不在少數(shù)，主要認(rèn)為靜脈給藥的調(diào)節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內(nèi)，便只有經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄排出體外，不及吸入麻醉可直接以原形從肺內(nèi)呼出。甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國(guó)際麻醉從目前臨床實(shí)際情況來(lái)看，靜脈吸入復(fù)合麻醉仍然是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導(dǎo)、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來(lái)求得平穩(wěn)的蘇醒，即所謂“三明治”麻醉法，已被證明可以用最低的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，換來(lái)最佳的麻醉效果。從目前臨床實(shí)際情況來(lái)看，靜脈吸入復(fù)合麻醉仍然是麻醉的主流。以閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)通過(guò)閉環(huán)反饋，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動(dòng)化，是麻醉醫(yī)生多年來(lái)的夢(mèng)想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺(tái)前，通過(guò)屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過(guò)各種手柄、按鈕、開(kāi)關(guān)來(lái)調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)通過(guò)閉環(huán)反饋，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動(dòng)化，是麻這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機(jī)輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)提供了良好的基礎(chǔ)。直到監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)－腦電雙頻指數(shù)（BIS）和監(jiān)測(cè)交感神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)的指標(biāo)－心率變異指數(shù)（HRVI）的出現(xiàn)，才為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機(jī)輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)目前已可通過(guò)控制BIS

60（防止術(shù)中知曉）、HRVI30～40（防止過(guò)度應(yīng)激）、血壓在正常范圍（SP90～130/DP60～80mmHg）、心率在55～80次/min來(lái)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)反饋麻醉。目前已可通過(guò)控制BIS60（防止術(shù)中知曉）、HRVI30四、 麻醉技術(shù)的進(jìn)展病人自控鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)靜靶控輸注技術(shù)經(jīng)皮膚、粘膜給藥麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合用藥等四、 麻醉技術(shù)的進(jìn)展病人自控鎮(zhèn)痛1.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesiaPCA）靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）1.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled1．PCA的主要參數(shù)的設(shè)定：藥物濃度（concentrationofdrug）負(fù)荷量(loadingdose)PCA劑量(PCAbolusdose)或追加量或指令量(incrementalordemanddose)鎖定時(shí)間(lockouttime)兩次用藥的間隔時(shí)間持續(xù)給藥或背景劑量(continuousinfusion)單位時(shí)間最大限量(maximumdose)PCA的注藥速率(rateofinjection)1．PCA的主要參數(shù)的設(shè)定：藥物濃度（concentrat3PCA的給藥模式單純PCA：感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵。持續(xù)給藥+PCA：用持續(xù)方法給一定劑量的基礎(chǔ)藥物，感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵。負(fù)荷劑量+持續(xù)給藥+PCA（簡(jiǎn)稱LCP）：先給負(fù)荷劑量，再給持續(xù)劑量，病人感覺(jué)疼痛時(shí)再按壓?jiǎn)?dòng)鍵。3PCA的給藥模式單純PCA：感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵。4PCA的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛及時(shí)、迅速降低并發(fā)癥發(fā)生率有利于維持生理功能的穩(wěn)定有利于病人充分配合治療有利于病人咳嗽排痰有利于腸蠕動(dòng)（以PCEA為明顯）促進(jìn)病人早日康復(fù)顯著減輕護(hù)士工作量4PCA的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制進(jìn)藥不足，如電腦泵程序設(shè)置錯(cuò)誤、按紐被意外啟動(dòng)PCA治療機(jī)故障，如按紐失靈、電源中斷、導(dǎo)管松脫與注藥泵意外破裂，一次性PCA泵的性能質(zhì)量不佳均可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性。缺點(diǎn)：人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制2．病人自控鎮(zhèn)靜(Patient-controlledsedationPCS)：傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（BIVS）、持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜（CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜（INS），但不能根據(jù)不同病人的藥代學(xué)差異來(lái)給藥。根據(jù)PCA的給藥模式提出了鎮(zhèn)靜新概念，1988年Loper等首次報(bào)道了PCS，認(rèn)為PCS是減少病人焦慮的一種新的有效給藥方式。2．病人自控鎮(zhèn)靜(Patient-controlleds適應(yīng)癥：局麻下的日間手術(shù)、介入診斷治療手術(shù)、局部-區(qū)域麻醉期間的PCS、恢復(fù)期的I