皮膚黏膜出血-凝血機(jī)制課件

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

仁濟(jì)醫(yī)院血液科陳芳源皮膚粘膜出血Mucocutaneoushemorrhage上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

仁濟(jì)醫(yī)院血液科陳芳源皮膚粘膜1

定義(Definition)

機(jī)體止血或凝血功能障礙皮膚粘膜自發(fā)性出血或輕微外傷后難以止血定義(Definition)2

病因及發(fā)生機(jī)制EtiologymechanismandPathogenesis病因及發(fā)生機(jī)制3五個基本病因血管壁缺陷血小板數(shù)量及功能異常凝血因子缺乏或活性降低血液中抗凝物質(zhì)增多纖維蛋白溶解亢進(jìn)五個基本病因血管壁缺陷4VesselwallBloodplateletsCoagulationfactorsanti-coagulationsubstancesfibrinolysisHemostasiscoagulationVesselwallBloodplateletsCoag5Defectsonthevesselwall

Defectsonthevesselwall

6血管壁功能

Capillarywallfunction正常時小血管壁收縮具有止血作用

血管破損↓小血管收縮↓血緩慢流↓初期止血血管壁功能

Capillarywallfunc7血管壁功能異常

Capillarywalldefect遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

(Hereditaryhemorrhageniccapillarydilatatasia)過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜、機(jī)械性紫癜(purpura)嚴(yán)重感染、動脈硬化、VitC和Vitpp缺乏、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒血管壁功能異常

Capillarywalldefect8遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥輔助檢查B型超聲?？梢姼蝺?nèi)血管擴(kuò)張，有時可見血管的明顯搏動。放射性核素掃描可見肝臟有效放射性缺損區(qū)。CT可見到血管的扭曲、擴(kuò)張等改變。血管造影常見到受累血管的擴(kuò)張、扭曲，靜脈相有小結(jié)節(jié)狀造影劑存留，另有早期的靜脈充盈，提示有動靜脈分流。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥輔助檢查9過敏性紫癜過敏性紫癜10AbnormalitiesofbloodplateletsAbnormalitiesofbloodplatele11

血小板止血功能

血管損傷→palt相互粘附、聚集成白色血栓→阻塞傷口palt膜磷脂磷脂酶釋放花生四稀酸轉(zhuǎn)化血栓烷進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，并有血管收縮作用促進(jìn)局部止血血小板止血功能血管損傷→palt相互粘12血小板異常Plateletabnormality血小板數(shù)量異常血小板減少：生成減少：再障、白血病破壞過多：ITP消耗過多：DIC、TTP

血小板增多：

原發(fā)性：骨髓增生性疾病繼發(fā)性脾切除后血小板功能異常：遺傳性：血小板無力癥繼發(fā)性：藥物、尿毒癥血小板異常Plateletabnormality血13DeficiencyofcoagulationfactorsDeficiencyofcoagulationfact14凝血功能coagulationfaction凝血過程的三個階段凝血活酶的形成凝血酶的形成纖維蛋白的形成抗凝與纖溶系統(tǒng)凝血功能coagulationfaction凝血過程的三15皮膚黏膜出血-凝血機(jī)制課件16Congenitalplasmacoagulationdefects

HemophiliaA-dificiencyoffactorVIIIHemophiliaB-dificiencyoffactorIXHemophiliaC-dificiencyoffactorXIDeficienciesinfactorsV,VII,X,andprothrombin(factorII)

Congenitalplasmacoagulation17Acquiredcoagulationdisorders

VitaminKdeficiency(II,VII,IX,X)LiverdiseaseDisseminatedintravascularcoagulation(DIC)ComplicationsofanticoagulanttherapyAcquiredcoagulationdisorders18凝血功能障礙

Coagulationabnormality血液中凝血因子缺乏或活性降低

遺傳性:血友病、低纖維蛋白原血癥繼發(fā)性:嚴(yán)重肝病、VitK缺乏循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多：抗凝藥物、肝素樣抗凝物質(zhì)增多纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性：臨床多見（DIC）凝血功能障礙

Coagulationabnormality19

臨床表現(xiàn)（一）

Clinicalmanifestation瘀點(petechia)紫癜(purpura)瘀斑(ecchymosis)皮下血腫(hematoma)血皰(bloodblister)鼻出血(Epistaxis)牙齦出血(gingivalbleeding)

臨床表現(xiàn)（一）

20瘀點petechia特點：直徑<2mm暗紅色四肢及軀干下部多見不高出皮膚、按壓不褪色約一周完全吸收鑒別：小紅痣提示：血小板減少和功能異常

瘀點petechia特點：21紫癜purpura特點：直徑3-5mm,余同出血點提示：血小板減少、功能異常血管壁缺陷紫癜purpura特點：22瘀斑ecchymosis

特點:直徑>5mm初：暗紅或紫色后：黃褐色、黃色或黃綠色約兩周完全吸收部位:易摩擦、磕碰處、針刺處提示:血管壁缺陷、凝血障礙大片:嚴(yán)重凝血障礙、纖溶亢進(jìn)、嚴(yán)重血小板減少和功能異常瘀斑ecchymosis

特點:直徑>5mm23皮下血腫（hematoma）大片出血伴皮膚隆起血皰:暗黑、紫紅水皰狀出血常見于口腔、舌鼻出血（鼻衄）牙齦出血血小板減少、嚴(yán)重凝血障礙維生素缺乏皮下血腫（hematoma）大片出血伴皮膚隆起24

臨床表現(xiàn)（二）血管壁異常：瘀點、紫癜、瘀斑血小板減少：廣泛血小板?。狠p微（皮下、鼻出血月經(jīng)過多、手術(shù)出血不止）凝血障礙：嚴(yán)重（內(nèi)臟、肌肉出血軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血）臨床表現(xiàn)（二）血管壁異常：瘀點、紫癜、25

伴隨癥狀

accompanyingsymptoms過敏性紫癜血小板減少性紫癜DIC肝?。狐S疸血友?。鹤杂纵p傷后出血不止伴隨癥狀

26實驗室常規(guī)檢查

LaboratoryroutinetestsBloodroutineBloodplateletcountBleedingtime(asensitivemeasureofplateletfunction)

Prothrombintime(PT,screenstheextrinsiclimbofthecoagulationsystem)Thrombintime(TT)APTT(activatedpartialthromboplastintime)BonemarrowstudyCoagulationfactorsdeterminationFibrinogendetermination.ScreeningtestsSpecifictests實驗室常規(guī)檢查

Laboratoryroutinetes27

問診要點（一）出血時間、緩急、部位、范圍、特點（自發(fā)性或損傷后）、誘因是否伴有內(nèi)臟出血有無貧血及相關(guān)癥狀問診要點（一）出血時間、緩急、部位、范圍、28

問診要點（二）出血范圍、部位、大小、分布、消退時間、出血頻度初發(fā)時間：幼時：家族史、發(fā)病者性別成年：誘因（飲食、環(huán)境、職業(yè)、藥物毒物接觸史）目前情況：過敏、外傷、感染、肝腎疾病既往情況：診治經(jīng)過、有無相關(guān)疾病問診要點（二）出血范圍、部位、大小、分布、消退29病例討論先證者，康××，女性，57歲，農(nóng)民，以左舌腹一易出血腫物不易止血入院。病史：自兒童時期即有反復(fù)鼻出血史，25年前因右舌背一易出血性小腫物而在外院行手術(shù)切除，17年前因鼻衄次數(shù)增多及出血量增多且難以自行止血，在本院行“鼻中隔粘膜下剝離術(shù)”，術(shù)后仍偶有鼻出血。2年前于左舌腹出現(xiàn)一米粒大腫物易出血且不易自行止血。家族史：家庭中有7人有類似病史。病例討論先證者，康××，女性，57歲，農(nóng)民，以左舌腹一易出血30病例討論查體：貧血外觀，口唇較蒼白，胸腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常，面部，上肢見散在多發(fā)紅色點狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。專科檢查見左舌腹一米粒大血管瘤樣病損，直徑約3mm，色鮮紅，表面光滑，壓之可褪色，質(zhì)地軟，無壓痛，碰易出血，舌背前1/3舌尖唇部見網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張及數(shù)個1～3mm的鮮紅斑點。實驗室檢查：Hgb96g/L,Wbc7.0×109/L,BPC150×109/L，出凝血時間均正常，束臂試驗陽性。病例討論查體：貧血外觀，口唇較蒼白，胸腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常，面31病例討論診斷：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。治療：局麻下行左舌腹血管瘤樣病損切除術(shù)，術(shù)中妥善結(jié)扎止血，術(shù)后腫物送病理，報告左舌腹毛細(xì)血管瘤。術(shù)后隨訪半年至今，舌部出血未再發(fā)。病例討論診斷：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。32討論家系中無近親婚配史，家系4代13人中，罹患此癥者共7人，占54％（7/13）；各患者大多在8～10歲，亦有15～16歲始出現(xiàn)癥狀。首發(fā)癥狀均為鼻衄，有為單側(cè)，有為雙側(cè)，出血量及發(fā)作次數(shù)隨年齡增長而增多，其中有2人死于鼻出血。家系患者檢查均有鼻中隔粘膜網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，其中有唇、舌、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張3例（占60％），面頸部，上肢散在多發(fā)紅色小點2例（占40％），手指鮮紅色丘疹1例（占20％）。

討論家系中無近親婚配史，家系4代13人中，罹患此癥者共7人，33討論遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(OslerWeber-Rendu綜合征）屬于常染色體顯性遺傳病，外顯率高，男女均可罹患，多于兒童時期即有癥狀。其病變特征為皮膚，粘膜多發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張，形成血管痣或血管瘤。反復(fù)出血是本病的主要癥狀，常見于鼻腔，口唇，面部等，反復(fù)出血常引起繼發(fā)性貧血。本病可累及內(nèi)臟器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如侵及消化道粘膜，則可引起消化道出血，故臨床上應(yīng)密切注意隨訪。出血來自一個或多個擴(kuò)張毛細(xì)血管破裂，無明顯凝血機(jī)制異常，屬于血管的發(fā)育畸形病。討論遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(OslerWeber-Ren34討論本家系鼻出血較皮膚損害先發(fā)生，是首發(fā)和最常見癥狀，幼年即開始發(fā)生的反復(fù)性、頑固性鼻衄為其特點?？谇怀鲅饕谴缴喑鲅?，常發(fā)生于鼻衄之后。在本家系伴有口腔病變的3例中，發(fā)生于舌部、唇部的占2例（66.7％），是口腔最常見的發(fā)病部位，發(fā)生于牙齦、頰粘膜的1例（33.3％）。討論本家系鼻出血較皮膚損害先發(fā)生，是首發(fā)和最常見癥狀，幼年即35討論診斷依據(jù)：反復(fù)出血史，毛細(xì)血管擴(kuò)張，家族遺傳史及實驗室檢查，臨床上須與各種出血性疾病，蜘蛛痣，紅痣相鑒別。本病主要累及損害部位的小靜脈和毛細(xì)血管，使其擴(kuò)張，血管壁變薄，甚至僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞，組織病理性狀似毛細(xì)血管瘤。討論診斷依據(jù)：反復(fù)出血史，毛細(xì)血管擴(kuò)張，家族遺傳史及實驗室檢36討論治療：主要是局部止血。關(guān)于手術(shù)中的出血問題，與術(shù)區(qū)組織有無擴(kuò)張的毛細(xì)血管和局部是否容易結(jié)扎止血有關(guān)，術(shù)中應(yīng)細(xì)心操作，妥善處理，避免因大出血不止造成嚴(yán)重后果。對本病重在預(yù)防，應(yīng)注意保護(hù)粘膜皮膚，避免局部創(chuàng)傷、過度勞累、感冒、發(fā)熱、以及能使血壓升高、血容量增加的易誘發(fā)出血的因素。拔牙及行口腔小手術(shù)時亦應(yīng)慎重以免流血過多。討論治療：主要是局部止血。關(guān)于手術(shù)中的出血問題，與術(shù)區(qū)組織有37發(fā)紺Cyanosis發(fā)紺38

定義(definition)血液中還原血紅蛋白(deoxyhemoglobin)含量增多，使皮膚、粘膜呈青紫色廣義包括由異常血紅蛋白衍化物所致皮膚粘膜青紫現(xiàn)象定義(definition)39

發(fā)病機(jī)制(Mechanism)（一）1gHb約與1.34ml氧結(jié)合飽和(fullysaturatedwithoxygen)正常血氧飽和度:>95%還原Hb濃度：用血氧未飽和度表示

（unsaturatedoxygen）

發(fā)病機(jī)制(Mechanism)（一）1gHb約與1.40

發(fā)病機(jī)制（二）理論上發(fā)紺：還原Hb量＞5g/dl（動脈血氧飽和度（SaO2）66%，動脈血氧分壓（PaO2）34mmHg。）臨床上發(fā)紺：（Hb濃度正常的患者）SaO2＜85%口腔粘膜和舌面已發(fā)紺

發(fā)病機(jī)制（二）理論上發(fā)紺：41

發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)紺與Hb的相關(guān)性血色素正常者60%輕度發(fā)紺者SaO2＞85%紅細(xì)胞增多癥發(fā)紺出現(xiàn)早重度貧血（Hb＜6g/dl）發(fā)紺出現(xiàn)遲發(fā)病機(jī)制（三）42

發(fā)病機(jī)制（四）總結(jié)：發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，與未氧合的Hb含量相關(guān)。在正常Hb患者，發(fā)紺與SaO2相關(guān)即發(fā)紺時SaO2↓。在異常Hb患者，發(fā)紺與SaO2↓不絕對相關(guān)發(fā)病機(jī)制（四）總結(jié)：43

病因

Etiology血液中還原Hb增多呼吸系統(tǒng)疾病心、血管疾病吸入氣中氧分壓低血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥病因Etiology血液中還44吸入氣中氧分壓低

高原地區(qū)

吸入氣氧分壓低肺泡內(nèi)氧分壓降低動脈血氧飽和度下降吸入氣中氧分壓低高原地45

真性發(fā)紺－分類

*

中心性發(fā)紺

(centralcyanosis)

*

周圍性發(fā)紺

(peripheralcyanosis)

*

混合性發(fā)紺

(mixedcyanosis)真性發(fā)紺－分類46

中心性發(fā)紺

centralcyanosis心、肺疾病引起SaO2↓特點:

*

全身性發(fā)紺（除四肢與面頰外)

*

亦見于粘膜與軀干的皮膚

*

皮膚溫暖中心性發(fā)紺

47

呼吸系統(tǒng)疾病病因：通氣、換氣功能障礙肺氧合作用不足常見疾病氣道阻塞：異物、喉頭水腫肺實質(zhì)與間質(zhì)病變：COPD、肺炎肺血管疾病：肺栓塞、肺動靜脈瘺呼吸系統(tǒng)疾病48

心臟疾病病因：肺內(nèi)氣體交換障礙心與大血管存在異常通道常見疾病：

*心力衰竭

*

發(fā)紺型先天性心臟病

Right-to-leftshunting(分流)ofbloodTetralogy(四聯(lián)癥)ofFallot

心臟疾病病因：肺內(nèi)氣體交換障礙49

周圍性發(fā)紺（一）

peripheralcyanosis病因：周圍循環(huán)血流障礙分類

*

淤血性

*

缺血性周圍性發(fā)紺（一）

50周圍性發(fā)紺(二)

(peripheralcyanosis)特點:

*

見于肢體末梢與下垂部位

*

皮膚溫度低，加溫后發(fā)紺消失體循環(huán)淤血：靜脈迂曲、怒張、壓痛

動脈阻塞與痙攣：局部冰涼、蒼白青紫、動脈搏動減弱或消失周圍性發(fā)紺(二)

(peripheralcyanosis)51

周圍性發(fā)紺（三）淤血性周圍性發(fā)紺

*

體循環(huán)淤血、血流緩慢、O2在組織中被過多攝取

*

右心衰、心包壓塞、縮窄性心包炎局部靜脈病變周圍性發(fā)紺（三）淤血性周圍性發(fā)紺52

周圍性發(fā)紺（四）缺血性周圍性發(fā)紺

*心排出量減少或局部血流障礙致周圍組織血流灌注不足

*休克、雷諾(Raynaud)病、肢端發(fā)紺癥周圍性發(fā)紺（四）缺血性周圍性發(fā)紺53

混合性發(fā)紺

mixedcyanosis中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存見于心力衰竭混合性發(fā)紺

54

MixedCyanosis(Central+Peripheral)CardiogenicShock

PulmonaryEdemaMixedCyanosisCardiogenicP55

異常Hb衍化物高鐵Hb血癥

化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒所致

先天性硫化Hb血癥異常Hb衍化物高鐵Hb血癥56

高鐵Hb血癥（一）藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒使Hb分子的Fe++被Fe+++所取代，致失去與氧結(jié)合的能力，當(dāng)血中高鐵Hb含量達(dá)到3g/dl時發(fā)紺。高鐵Hb血癥（一）藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒使Hb分子57

高鐵Hb血癥（二）特點：

*

急驟出現(xiàn)、氧療青紫不減

*

靜脈血呈深棕色

*

靜注亞甲藍(lán)、大劑量維生素C可使青紫消退高鐵Hb血癥（二）特點：58

高鐵Hb血癥（三）引起高鐵Hb血癥的化學(xué)物質(zhì)或藥物：

亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、磺胺類等腸源性青紫癥：

含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜高鐵Hb血癥（三）引起高鐵Hb血癥的化學(xué)物質(zhì)或藥物：59

高鐵Hb血癥（四）先天性高鐵Hb血癥

*自幼即有發(fā)紺

*家族史

*無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因