王學(xué)鋒 凝血因子XII與血栓形成課件

凝血因子XII與血栓形成王學(xué)鋒沈衛(wèi)章王鴻利上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所1凝血因子XII與血栓形成王學(xué)鋒沈衛(wèi)章王鴻利1概述FXII(Hageman因子)內(nèi)源性凝血途徑的啟動(dòng)因子缺乏導(dǎo)致APTT明顯延長并不引起明顯的出血傾向發(fā)生血栓形成的危險(xiǎn)FXII在體內(nèi)促凝因子?抗栓和促進(jìn)纖溶?2概述FXII(Hageman因子)2一、FXII的結(jié)構(gòu)和功能肝臟合成596個(gè)氨基酸殘基單鏈糖蛋白(13.5%)，分子量為80kD3一、FXII的結(jié)構(gòu)和功能肝臟合成31.1基因結(jié)構(gòu)位于5號(hào)染色體12kb,14個(gè)外顯子和13個(gè)內(nèi)含cDNA2kb,包括49bp的5’端非翻譯區(qū),1.8kb的氨基酸編碼區(qū)以及150bp的3’端非編碼區(qū)轉(zhuǎn)錄位點(diǎn)在翻譯起始密碼子ATG上游49bp5q33-qter12kb14個(gè)外顯子和13個(gè)內(nèi)含子41.1基因結(jié)構(gòu)位于5號(hào)染色體5q33-qter12kb14結(jié)構(gòu)/功能區(qū)：II型纖維連接蛋白區(qū)—EGF區(qū)—I型纖維連接蛋白區(qū)—EGF區(qū)—Kringle區(qū)和催化區(qū)調(diào)節(jié)區(qū)段，在FXII與異物表面及其他分子間的相互作用中發(fā)揮重要作用催化區(qū)其結(jié)構(gòu)與t-PA和u-PA相似，含有激活區(qū)和絲氨酸蛋白酶區(qū)活性部位:組氨酸(393)，天冬氨酸(442)和絲氨酸(544)1.2蛋白結(jié)構(gòu)5結(jié)構(gòu)/功能區(qū)：1.2蛋白結(jié)構(gòu)5圖1：人血漿FXII的結(jié)構(gòu)模式圖。箭頭顯示的是激肽釋放酶(K)的激活位點(diǎn)（Val352-Arg353）。6圖1：人血漿FXII的結(jié)構(gòu)模式圖。箭頭顯示的是激肽釋放酶(K1.寶石的概念：凡是經(jīng)琢磨、雕刻可以成為首飾和工藝品的材料。2.寶石的分類:包括天然寶石和人工寶石兩大類。(1)天然寶石指由自然界產(chǎn)出，具有美觀、耐久、稀少性和工藝價(jià)值的，可加工成裝飾品的物質(zhì)。(2)人工寶石完全或部分由人工生產(chǎn)或制造用作首飾及工藝品的材料。它包括合成寶石、人造寶石。71.寶石的概念：凡是經(jīng)琢磨、雕刻可以成為首飾和工藝品的材料。寶石：都是天然生成的礦物單個(gè)晶體或晶體的一部分。如祖母綠、鉆石、紅藍(lán)寶石、水晶等。對(duì)寶石的要求：顏色鮮艷，透明度好，硬度不低于玻璃，即不低于摩氏硬度5.5-6。玉石：由大量細(xì)小的同一種礦物晶體所組成的集合體。如翡翠、軟玉等。對(duì)玉石的要求：顏色美觀，光澤喜人，硬度不低于摩氏硬度4，質(zhì)地細(xì)膩。彩石：它是由一種或多種礦物的細(xì)小晶體組成的集合體，即地質(zhì)學(xué)上所謂的巖石。對(duì)彩石的要求：顏色鮮艷，光澤美，或者有奇特的花紋結(jié)構(gòu)。8寶石：都是天然生成的礦物單個(gè)晶體或晶體的一部分。如祖母綠、鉆2功能92功能92.1促凝激活FXI，啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑使PK轉(zhuǎn)變?yōu)镵，形成正反饋放大效應(yīng)102.1促凝激活FXI，啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑102.2促進(jìn)纖溶直接激活PLG裂解HMWK生成緩激肽，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA增強(qiáng)PK活化，PK使scu-PA轉(zhuǎn)變?yōu)閠cu-PA結(jié)合血小板表面的GPIb-IX-V復(fù)合物抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集112.2促進(jìn)纖溶直接激活PLG11FXII的促凝和促進(jìn)纖溶功能12FXII的促凝和促進(jìn)纖溶功能12二、FXII缺乏癥和血栓形成說法尚不一致13二、FXII缺乏癥和血栓形成說法尚不一致131.FXII缺乏與血栓有關(guān)先天性FXII缺乏癥（Ratnoff1955）臨床上無出血表現(xiàn)術(shù)前常規(guī)檢查APTT延長而被發(fā)現(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)患者存在血栓形成危險(xiǎn)141.FXII缺乏與血栓有關(guān)先天性FXII缺乏癥（Ratno文獻(xiàn)報(bào)道(Lammle)瑞士14個(gè)FXII缺乏癥家族的74名成員FXII缺乏不引起出血純合缺乏者靜脈血栓的發(fā)病增加15文獻(xiàn)報(bào)道(Lammle)瑞士14個(gè)FXII缺乏癥家族的74名文獻(xiàn)報(bào)道(Halbmayer)復(fù)發(fā)性動(dòng)、靜血栓、心梗患者103例中15例存在FXII缺乏其中8%的靜脈血栓、20%的動(dòng)脈血栓FXII缺乏，明顯高于正常對(duì)照，67%的FXII缺乏患者有陽性血栓家族史FXII缺乏是血栓栓塞癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，尤其是在動(dòng)脈血栓和/或心肌梗死的病例

16文獻(xiàn)報(bào)道(Halbmayer)復(fù)發(fā)性動(dòng)、靜血栓、心?；颊呶墨I(xiàn)報(bào)道(Kuhlig等)視網(wǎng)膜靜脈栓塞，F(xiàn)XII缺乏的發(fā)生率明顯高于年齡、性別相匹配的正常對(duì)照[9.3%(14/150)vs0.07%(1/135)],尤其是在年齡小于45歲的患者中的發(fā)生率高達(dá)18%FXII缺乏是靜脈栓塞的遺傳性危險(xiǎn)因素

17文獻(xiàn)報(bào)道(Kuhlig等)視網(wǎng)膜靜脈栓塞，F(xiàn)XII缺乏的發(fā)生FXII缺乏不引起出血傾向，可能是血栓病的一個(gè)遺傳性危險(xiǎn)因素18FXII缺乏不引起出血傾向，可能是血栓病的一個(gè)遺傳性危險(xiǎn)因素2.FXII缺乏與血栓無關(guān)許多研究結(jié)果不支持FXII缺乏與血栓相關(guān)192.FXII缺乏與血栓無關(guān)許多研究結(jié)果不支持FXII缺乏與血文獻(xiàn)報(bào)道（Koster等）350例（<70歲）DVT患者6%存在FXII缺乏350例年齡、性別匹配的正常對(duì)照FXII缺乏為5%，兩者之間無差異FXII水平減低的患者并無血栓形成的危險(xiǎn)增加（matchedOR:1.2,95%CI:0.6~2.4）認(rèn)為FXII水平和血栓形成之間無相關(guān)性,FXII缺乏不是DVT的遺傳性決定因子

20文獻(xiàn)報(bào)道（Koster等）350例（<70歲）DVT患者6文獻(xiàn)報(bào)道（Zeerleder等）14個(gè)瑞士FXII缺乏癥家族73名成員嚴(yán)重FXII缺乏(<1%)19例，2例出現(xiàn)4例次DVT,1例SVT，1例AMI38例部分缺乏(1%~59%)，1例出現(xiàn)缺血性腦卒中，1例為SVT6例未分類(60%~70%)的患者，1例出現(xiàn)SVT10例FXII水平正常者(>70%)無血栓事件發(fā)生進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)不同程度的FXII缺乏與血栓栓塞之間無特殊相關(guān)，部分FXII缺乏不構(gòu)成血栓形成傾向

21文獻(xiàn)報(bào)道（Zeerleder等）14個(gè)瑞士FXII缺乏癥文獻(xiàn)報(bào)道（Girolamio等）21例純合子FXII缺乏（男9，女12），58例雜合子患者（男26，女32），平均觀察16.2年，均未發(fā)現(xiàn)有心肌梗死和任何其他的動(dòng)脈血栓病出現(xiàn)

結(jié)合以往分析材料：在嚴(yán)重FXII缺乏癥患者中偶然出現(xiàn)的靜脈血栓很可能與已知的危險(xiǎn)因素有關(guān)22文獻(xiàn)報(bào)道（Girolamio等）21例純合子FXII缺乏（文獻(xiàn)報(bào)道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在進(jìn)行大型外科手術(shù)如胃切除術(shù)、心臟手術(shù)等時(shí)并沒有表現(xiàn)出任何的出血傾向，而且也沒有發(fā)生血栓并發(fā)癥

23文獻(xiàn)報(bào)道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在進(jìn)行綜上所述，F(xiàn)XII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保護(hù)性因素24綜上所述，F(xiàn)XII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保護(hù)分子生物學(xué)技術(shù)FXII缺乏的基因改變:單個(gè)堿基改變引起的錯(cuò)義突變尚無某種基因改變與血栓關(guān)系的報(bào)道25分子生物學(xué)技術(shù)253FXII的血漿水平、46C→T基因多態(tài)性與血栓形成FXII基因啟動(dòng)子區(qū)第46位核苷酸存在一個(gè)常見的多態(tài)性C→T，與血漿FXII的活性和抗原含量有關(guān)

263FXII的血漿水平、46C→T基因多態(tài)性與血栓形成FXI機(jī)理FXII46C→T位于FXII翻譯起始密碼子上游4bp處多態(tài)性對(duì)轉(zhuǎn)錄和mRNA穩(wěn)定性幾乎無影響降低基因的翻譯效率，導(dǎo)致血漿中因子XII抗原含量和活性下降27機(jī)理FXII46C→T位于FXII翻譯起始密碼子上游4bp處機(jī)理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT

TMet46C/T多態(tài)性位點(diǎn)在東方人群中的等位基因頻率為0.27/0.73

Blood,1998;91:2010-446C/C、46C/T、46T/T三種基因型的FⅫ抗原和活性對(duì)比圖28機(jī)理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT東方人46T等位基因頻率明顯高于白種人(0.73vs0.20)東方人FXII抗原含量僅為白種人的50%具有T等位基因者抗原含量和活性下降29東方人46T等位基因頻率明顯高于白種人(0.73vs0.一個(gè)遺傳性凝血因子XII缺陷癥家系30一個(gè)遺傳性凝血因子XII缺陷癥家系30家系資料臨床資料：先證者，女，43歲，浙江樂清人，因“左耳聽力下降4年，頭暈伴行走不穩(wěn)半年”就診。頭顱CT顯示左CAP有占位病變，診斷為“聽神經(jīng)瘤，阻塞性腦積水”，擬手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)凝血象檢查，發(fā)現(xiàn)APTT126.9s/35s-140.2s/35s，PT12.8s/14s

家系圖31家系資料臨床資料：先證者，女，43歲，浙江樂清人，因“左耳聽材料與方法表型診斷：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C檢測(cè)基因診斷：引物設(shè)計(jì)、PCR檢測(cè)、核酸測(cè)序32材料與方法表型診斷：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C結(jié)果表型檢測(cè)結(jié)果：33結(jié)果表型檢測(cè)結(jié)果：33基因檢測(cè)結(jié)果先證者的FⅫ存在46C/T多態(tài)性

先證者FⅫ存在6908G/A雜合突變

結(jié)果34基因檢測(cè)結(jié)果先證者的FⅫ存在46C/T多態(tài)性先證者FⅫ存在除FXII46C→T多態(tài)性外，F(xiàn)XII基因或附近的定量特性位點(diǎn)（quantitativetraitlocus,QTL）影響FXII血漿水平和血栓易感性35除FXII46C→T多態(tài)性外，F(xiàn)XII基因或附近的定量特性位文獻(xiàn)報(bào)道（GAIT）對(duì)250例靜脈血栓患者和250例年齡、性別匹配的正常對(duì)照進(jìn)行的等位基因頻率研究發(fā)現(xiàn)，攜帶純合子（T/T）表型的患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，調(diào)整后的OR為4.82（95%CI:1.5~15.6）。作者認(rèn)為，F(xiàn)XIIT/T在西班牙人群中是靜脈血栓形成獨(dú)立的遺傳性危險(xiǎn)因素36文獻(xiàn)報(bào)道（GAIT）對(duì)250例靜脈血栓患者和250例年齡文獻(xiàn)報(bào)道（WOSCOPS）441例冠心病患者中FXIITT基因型占11.8%，而在990例正常對(duì)照中FXIITT基因型為8.3%（p=0.04）；與（CC+CT）基因型比較，在調(diào)整傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素如年齡、血壓、體重指數(shù)（BMI）、纖維蛋白原含量和血脂水平后，F(xiàn)XIITT基因型仍是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（OR:1.48,95%CI:1.09~3.47）37文獻(xiàn)報(bào)道（WOSCOPS）441例冠心病患者中FXIIT文獻(xiàn)報(bào)道（GAIT）對(duì)205例缺血性卒中患者和231例年齡、種族、性別匹配的正常對(duì)照的研究發(fā)現(xiàn)FXIITT基因型和卒中危險(xiǎn)性的增高明顯相關(guān)（調(diào)整后的OR:4.1,95%CI:1.1~15.9）38文獻(xiàn)報(bào)道（GAIT）對(duì)205例缺血性卒中患者和231例年上述研究均證實(shí)，TT基因型血漿中的FXII水平明顯低于CC型，低的FXII水平導(dǎo)致機(jī)體纖溶活性下降，可能是血栓風(fēng)險(xiǎn)增加的原因39上述研究均證實(shí)，TT基因型血漿中的FXII水平明顯低于CC型Kohler等研究266例經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病患者中，F(xiàn)XII46C→T多態(tài)性的發(fā)生率，并與185例健康對(duì)照進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者與對(duì)照組之間并無明顯差別（P>0.2），而且FXII46C→T多態(tài)性與冠心病的嚴(yán)重程度亦無相關(guān)性FXII46C→T