妊娠合并心臟病的有關(guān)問題課件

妊娠合并心臟病的

有關(guān)問題海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科劉蘇妊娠合并心臟病的

1妊娠合并心臟病是產(chǎn)科一種嚴(yán)重并發(fā)癥，屬高危妊娠，在孕產(chǎn)婦死亡原因調(diào)查中，２０世紀(jì)８０年代心臟病僅次于產(chǎn)后出血，居第二位，９０年代居第三位，在非直接產(chǎn)科死因中占第一位，是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的前４位原因之一。妊娠合并心臟病是產(chǎn)科一種嚴(yán)重并發(fā)癥，屬高危妊娠24種最常見的妊娠合并心臟病類別及順位是先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊高癥性心臟病、圍生期心肌病。其中先天性心臟病孕婦占49.74%;風(fēng)濕性心臟病孕占28.32%。主要原因是風(fēng)濕熱得到及時(shí)預(yù)防和治療,風(fēng)濕累及心臟情況逐年減少,同時(shí)心臟內(nèi)科診斷技術(shù)的提高及心臟外科手術(shù)的發(fā)展,使的先心病患者都能維持至育齡期,因此,在孕婦中的發(fā)病率也相應(yīng)增高。4種最常見的妊娠合并心臟病類別及順位是先天性3妊娠合并風(fēng)濕性心臟病中,二尖瓣病變占90%~100%,先心病中以室間隔缺損和房間隔缺損為多見。研究妊娠合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊高癥性心臟病、圍生期心肌病的防治措施,將有利于降低妊娠合并心臟孕產(chǎn)婦的死亡率。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病中,二尖瓣病變占90%~14妊娠合并不同類型心臟病的孕、產(chǎn)婦病死率:(1)孕、產(chǎn)婦病死率<1.0%:房間隔缺損(單純型)、室間隔缺損(單純型)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣膜病、矯正后的法洛四聯(lián)癥、輕度二尖瓣狹窄。(2)孕、產(chǎn)婦病死率5.0%~15.0%:中到重度二尖瓣狹窄伴房顫、人工瓣膜術(shù)后、主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈縮窄(單純型)、未矯正的法洛四聯(lián)癥、心肌梗死。(3)孕、產(chǎn)婦病死率25.0%~50.0%:肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈縮窄(復(fù)雜型)、馬凡綜合征、艾森曼格綜合征。妊娠合并不同類型心臟病的孕、產(chǎn)婦病死率:5妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是心力衰竭。由于孕婦血容量在妊娠6~8周開始逐漸增加,至33~34周時(shí)達(dá)高峰。如果在妊娠的中晚期隨著妊娠子宮的增大,又合并貧血、感染等就更容易發(fā)生心衰。分娩發(fā)動(dòng)后使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增高,心臟負(fù)荷增加,分娩時(shí)的疼痛也是引起心力衰竭的原因;產(chǎn)后子宮迅速縮小,大量血液從子宮進(jìn)入血循環(huán),使回心血量增加這也是誘發(fā)心衰的重要關(guān)口。妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是心力衰竭。6除孕期血液動(dòng)力學(xué)改變引起心衰外,容易誘發(fā)心衰的因素還有腎功能損害、貧血、肺部感染、高血壓、房顫、肺動(dòng)脈高壓等。除孕期血液動(dòng)力學(xué)改變引起心衰外,容易誘發(fā)心衰的因素7一、妊娠合并心臟病血流動(dòng)力學(xué)變化1、正常妊娠時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變⑴總血容量妊娠第8周時(shí)總血容量開始增加,到孕32周時(shí)達(dá)高峰,到分娩時(shí)血容量共增長(zhǎng)了45%~50%?？傃萘康脑黾又饕ㄑ獫{及紅細(xì)胞的增加。血漿容量的增長(zhǎng)比紅細(xì)胞的增長(zhǎng)出現(xiàn)更早,紅細(xì)胞容量的增長(zhǎng)主要出現(xiàn)在孕20周以后,因此,孕婦的紅細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度呈下降趨勢(shì),出現(xiàn)妊娠期所特有的生理性貧血。一、妊娠合并心臟病血流動(dòng)力學(xué)變化8⑵心率心率的增快最早出現(xiàn)在妊娠的第6周,在孕10~26周時(shí)心率的增長(zhǎng)速度最快。娩前的心率比非孕時(shí)平均增快10~15/min。⑶每搏血量孕28周后顯著增長(zhǎng),到孕末期達(dá)最高峰,比非孕時(shí)期增加24%。⑷心輸出量心輸出量在妊娠第6周時(shí)開始增長(zhǎng),妊娠的前3個(gè)月增幅顯著。心輸出量的峰值出現(xiàn)在孕28~32周,此后心輸出量維持在該水平上直至分娩。⑵心率9⑸外周血管阻力所謂外周血管阻力是指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。在整個(gè)妊娠期間,外周血管阻力不斷降低。從妊娠第6周開始,第24~32周其降幅是最顯著的,分娩前外周血管阻力降至最低點(diǎn),比非孕時(shí)的水平下降40%~50%。外周血管阻力在妊娠期下降的機(jī)制尚未完全明了。目前有以下幾種作用機(jī)制:(1)妊娠期,雌激素長(zhǎng)期處于高峰狀態(tài),具有明顯的舒血管作用。(2)孕期母體血循環(huán)中舒血管的前列腺素分泌增多,促進(jìn)了外周血管阻力的下降。(3)胎兒生長(zhǎng)導(dǎo)致的母體產(chǎn)熱增加也是血管阻力下降的原因。⑸外周血管阻力10⑹心功能心臟收縮功能妊娠期出現(xiàn)的前負(fù)荷增加(即總血容量的增加)、后負(fù)荷降低(即外周血管阻力降低),以及心肌本身收縮性的加強(qiáng),都促使心室的收縮功能加強(qiáng)。心臟舒張功能主要的評(píng)價(jià)方法是對(duì)二尖瓣和肺靜脈血流頻譜的分析,其中E/A峰(即二尖瓣舒張?jiān)缙诔溆?舒張晚期充盈峰)和AR峰(即左房收縮期反流峰)是最敏感的指標(biāo)。妊娠中晚期存在左心室舒張功能輕度降低。⑹心功能11⑺分娩期及產(chǎn)褥期的血流動(dòng)力學(xué)改變分娩期尤其是第二產(chǎn)程期間,宮縮的疼痛以及孕婦的焦慮情緒均可引起交感神經(jīng)興奮,使心率加快，每次宮縮時(shí),子宮血管受到擠壓,進(jìn)入體循環(huán)中的血量增加300ml

,使每搏血量進(jìn)一步增多,兩者共同促進(jìn)心輸出量的急驟增長(zhǎng),最高可比分娩前增加10%~40%,比非孕期增加60%~80%，此外,第二產(chǎn)程中的孕婦骨骼肌和腹肌參與收縮,使體循環(huán)的血管阻力增加,孕婦的平均動(dòng)脈壓升高,宮縮間歇期,血壓可回到分娩前水平。⑺分娩期及產(chǎn)褥期的血流動(dòng)力學(xué)改變12分娩后,胎盤血循環(huán)中斷,子宮收縮使大量的血液從子宮進(jìn)入體循環(huán),加之子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫解除,靜脈回流增多,使回心血量劇烈增多。產(chǎn)褥早期,組織間隙中由于妊娠所潴留的水分回到血循環(huán)中,不僅造成血容量繼續(xù)增加,而且使血液進(jìn)一步稀釋,延續(xù)并加重了妊娠貧血,產(chǎn)褥期前3內(nèi)最為嚴(yán)重。分娩后,胎盤血循環(huán)中斷,子宮收縮使大量的血液從132、妊娠合并先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)改變先心病一般常根據(jù)病人是否有紫紺而分為非紫紺型和紫紺型兩大類。但用病理解剖和病理生理相結(jié)合的方法來(lái)分類則更完善。⑴無(wú)分流類(梗阻性病變)：如：肺動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈口狹窄。⑵左向右分流類：如：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等。⑶右向左分流類：如：肺動(dòng)脈閉鎖、法樂氏四聯(lián)癥。⑷血流混合性：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣閉鎖。⑸反流性病變：如：三尖瓣下移。2、妊娠合并先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)改變14⑴無(wú)紫紺型先心病無(wú)分流型：其主要的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樾氖伊鞒龅廓M窄,射血受阻,心室的后負(fù)荷加大,為保證每搏血量,心臟必須加強(qiáng)收縮,心室漸呈向心性肥厚隨病程進(jìn)展,室壁順應(yīng)性下降,心室腔擴(kuò)大,最終可導(dǎo)致心衰。

⑴無(wú)紫紺型先心病15左向右分流型：它是指肺、體循環(huán)間出現(xiàn)異常通道,使動(dòng)脈血從左側(cè)各心腔流入右側(cè)各心腔和肺動(dòng)脈中,動(dòng)脈血氧飽和度不受影響。肺循環(huán)血流量增多,甚至達(dá)到體循環(huán)的3~5倍。妊娠后,雖然受到不斷升高的心輸出量的影響,但因同時(shí)存在周圍血管阻力的下降,兩種作用相互抵消,使得左側(cè)各心腔中的壓力并無(wú)明顯改變,左向右分流量亦無(wú)明顯增多。因此,在未出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)患者能較好的耐受妊娠和分娩。如果發(fā)展為嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,以致產(chǎn)生右向左分流而出現(xiàn)紫紺者稱為艾森門格綜合征。左向右分流型：它是指肺、體循環(huán)間出現(xiàn)異常通道16CirculationoftheHeartCirculationoftheHeart17⑵紫紺型先心病此類患者的先心病。它同樣存在體、肺循環(huán)間的異常通路,但由于右室壓力升高,甚至超過左室壓力,血液從右心逆流入左心,使動(dòng)脈血氧飽和度下降,故出現(xiàn)紫紺。未經(jīng)手術(shù)矯治的紫紺型先心病患者妊娠后,可以因妊娠時(shí)增加的心輸出量及降低的外周血管阻力而增加右向左的分流量,繼而增加患者的低氧血癥及發(fā)紺情況,器官組織嚴(yán)重缺氧。因此,原則上妊娠是紫紺型先心病患者的禁忌證。⑵紫紺型先心病183、妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)改變二尖瓣病變是最常見的,二尖瓣狹窄是妊娠婦女最常見且最危險(xiǎn)的一種風(fēng)心病。下面以風(fēng)濕性二尖瓣狹窄為例,介紹其血流動(dòng)力學(xué)的改變。正常成人二尖瓣瓣口面積可達(dá)4~6cm2,休息狀態(tài)時(shí)每分鐘有5L的血液流過二尖瓣口。3、妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)改變19輕度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄1.5-2.0

c㎡1.0-1.5

c㎡<1.0c㎡正常成人二尖瓣口面積

4.0-6.0c㎡輕度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄1.5-2.0c20根據(jù)病變的程度二尖瓣狹窄分為：①隔膜型。②隔膜增厚型。③隔膜漏斗型。④漏斗型。根據(jù)病變的程度二尖瓣狹窄分為：21二尖瓣狹窄（mitralstenosis）隔膜型

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）隔膜型22二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全的病理生理改變：

臨床癥狀←左心衰↑

二尖瓣關(guān)閉不全→左室容量壓力↑→左室體積↑↑病因

→

二尖瓣狹窄→左室容量↓→左室體積↓↓左房壓↑→左房肥大→心房纖顫→血栓形成↓↓肺靜脈壓↑臨床癥狀↓肺動(dòng)脈壓↑→臨床癥狀↓右房室壓↑→體循環(huán)壓↑→右心衰→臨床癥狀二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全的病理生理改變：23

分娩期,疼痛及焦慮可使心率增快,淤積在左心房?jī)?nèi)的血量進(jìn)一步增加。第一產(chǎn)程中,每次宮縮時(shí)約有300~500血液被擠入周圍循環(huán)。第二產(chǎn)程中,腹壓增加,內(nèi)臟血液涌向心臟,而產(chǎn)婦用力憋氣使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)阻力增加。胎兒娩出后,對(duì)下腔靜脈的壓迫解除,靜脈回流增多。均能促使肺水腫!肺動(dòng)脈高壓甚至發(fā)生右心衰。胎盤娩出后,排空的子宮收縮,大量血液進(jìn)入體循環(huán)。而妊娠期潴留在組織內(nèi)的液體亦回流入體循環(huán),均增加了回心血量,使右心負(fù)荷繼續(xù)加重。這些變化均對(duì)二尖瓣狹窄的患者造成極大的危害。分娩期,疼痛及焦慮可使心率增快,淤積在左心房?jī)?nèi)244妊娠合并心律失常的血流動(dòng)力學(xué)改變多數(shù)心律失常是良性的且影響不大,僅介紹幾種較嚴(yán)重的類型。⑴陣發(fā)性房性心動(dòng)過速常發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者,多耐受良好,若發(fā)作于有器質(zhì)性心臟病者,可能出現(xiàn)心輸出量降低或左心室充盈受損,甚至可以導(dǎo)致胎兒因缺氧而窒息死亡。⑵心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)房撲時(shí)左心舒張充盈期明顯縮短,嚴(yán)重影響心輸出量。房顫時(shí),造成心輸出量急驟減少,甚至突然引發(fā)肺水腫、心絞痛、急性心衰。原有二尖瓣疾病的患者合并房顫時(shí),心房血栓形成的可能性增大,從而增加了患者體循環(huán)血栓形成的危險(xiǎn)。4妊娠合并心律失常的血流動(dòng)力學(xué)改變255圍生期心肌病的血流動(dòng)力學(xué)改變

患者常有心肌廣泛性壞死和間質(zhì)纖維水腫,心肌收縮力減退,左、右心室射血分?jǐn)?shù)均下降,造成左、右心室舒張末壓均升高,心臟被動(dòng)擴(kuò)張。肺、體循環(huán)嚴(yán)重淤血,產(chǎn)生頑固性心衰表現(xiàn)。由于心腔擴(kuò)張,房室瓣的周徑擴(kuò)大可導(dǎo)致相對(duì)性的關(guān)閉不全,使心室內(nèi)淤血進(jìn)一步加重。圍生期心肌病患者不能正常地調(diào)節(jié)心臟收縮功能,亦不能增加心輸出量和每搏血量來(lái)適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育,反而因容量負(fù)荷的加重使心臟狀況進(jìn)一步惡化,導(dǎo)致母嬰患病率及病死率高。5圍生期心肌病的血流動(dòng)力學(xué)改變26二、瓣膜病的相關(guān)問題1、瓣膜病的簡(jiǎn)況⑴心臟瓣膜病是指心臟瓣膜有解剖和/或功能改變引起的心臟功能損害?？煞譃橄忍煨耘c后天性兩大類，后者又可分為風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性心臟瓣膜病。風(fēng)濕熱是全球兒童和青少年后天獲得性心臟病的最重要的原因。非風(fēng)濕性病變主要是黏液變性、心內(nèi)膜炎、鈣化和腱索斷裂。不同病因引起的瓣膜病變，以及瓣膜病理?yè)p害的程度，是決定外科手術(shù)方法的重要根據(jù)。二、瓣膜病的相關(guān)問題27⑵風(fēng)濕性心臟瓣膜病病理改變以往認(rèn)為：二尖瓣病變主要是風(fēng)濕活動(dòng)持續(xù)引起瓣膜交界融合，瓣葉纖維化增厚，腱索及/或乳頭肌纖維化縮短、融合和瓣葉鈣化?，F(xiàn)在認(rèn)為：血液通過病變的瓣膜產(chǎn)生渦流，二尖瓣狹窄是瓣葉對(duì)渦流產(chǎn)生的應(yīng)力作出反應(yīng)的慢性結(jié)果。上述病變過程一般歷時(shí)10年。⑵風(fēng)濕性心臟瓣膜病病理改變28⑶外科手術(shù)治療的目的是減輕患者的癥狀，改善心功能或防止無(wú)癥狀患者左室功能的進(jìn)一步惡化。提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

心臟瓣膜病外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥實(shí)際上就是一句話：無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，只要有較明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙和由瓣膜病引起的并發(fā)癥，而無(wú)手術(shù)禁忌癥均應(yīng)手術(shù)治療。在心室功能失代償之前進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)為最好。⑶外科手術(shù)治療的目的是減輕患者的癥狀，改善心功能或防止無(wú)癥狀292、瓣膜病的治療進(jìn)展⑴心臟直視手術(shù)⑵介入手術(shù)2、瓣膜病的治療進(jìn)展30妊娠合并心臟病的有關(guān)問題課件31“這個(gè)人工瓣膜能使用多久?”。對(duì)于在美國(guó)近期應(yīng)用的機(jī)械瓣而言，回答是“永遠(yuǎn)”。對(duì)個(gè)體而言，生物瓣膜的耐用性難以確定。目前美國(guó)獲得FDA批準(zhǔn)的機(jī)械瓣瓣：StJude雙葉瓣膜Medtronic-Hall傾斜圓盤瓣膜和雙葉瓣膜Carbomedics雙葉瓣膜Starr-Edwards球狀罩型瓣膜Ominicarbon傾斜圓盤瓣膜ATS雙葉瓣?！斑@個(gè)人工瓣膜能使用多久?”。對(duì)于在美國(guó)近期應(yīng)用的機(jī)械瓣而言32妊娠合并心臟病的有關(guān)問題課件333、瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療迄今為止,對(duì)所有人工機(jī)械瓣置換術(shù)后的患者均需終身抗凝治療。目前口服抗凝劑有香豆素和茚二酮兩大類,前一類包括華法令,雙香豆素等,后一類包括苯茚二酮等,兩大類的抗凝作用相同,但藥代動(dòng)力學(xué)和毒性不同。在毒性方面,茚二酮類要比香豆素類大,現(xiàn)應(yīng)用比較少,抗凝劑以香豆素類為首選,其中華法令最為常用。3、瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療34安全+有效抗凝治療的保證=INR凝血酶原時(shí)間----PT國(guó)際敏感性指數(shù)---ISI（InterationalSensitivityIndex）1983年世界衛(wèi)生組織引入國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（InterationalNormalizedRatioINA）INA=（患者PT值/標(biāo)準(zhǔn)混合血漿PT值）ISI安全+有效抗凝治療的保證=INR35-一個(gè)樣品用三種試劑的檢驗(yàn)結(jié)果凝血活酶患者PT值秒對(duì)照值秒PT比值ISIINAA1618241212111.31.52.23.22.41.22.62.62.6BC-一個(gè)樣品用三種試劑的檢驗(yàn)結(jié)果患者PT值對(duì)照值PT比值ISI362001年美國(guó)國(guó)家指南所確立換瓣術(shù)后的INR值的標(biāo)準(zhǔn)是2.5~3.5。但強(qiáng)調(diào)INR值與瓣膜類型有關(guān),如使用美敦力瓣時(shí)INR值的標(biāo)準(zhǔn)可降為2.0~3.0。阜外心血管醫(yī)院,以INR2.0~2.5為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)換瓣患者術(shù)后的抗凝治療,其中二尖瓣置換術(shù)和主動(dòng)脈瓣+二尖瓣聯(lián)合置換術(shù)將INR值維持在較高范圍內(nèi),而主動(dòng)脈瓣置換術(shù)一般維持在較低范圍內(nèi)。主動(dòng)脈瓣較二尖瓣的INR值低,原因與血流動(dòng)力學(xué)有關(guān),二尖瓣處血流較主動(dòng)脈處緩慢,血栓易于形成,栓塞的發(fā)病率較高,INR值較大。2001年美國(guó)國(guó)家指南所確立換瓣術(shù)后的INR值374、瓣膜病瓣膜置換術(shù)后心衰和心功能維護(hù)的有關(guān)問題⑴心衰的誘因除心衰的一般誘因和血液動(dòng)力學(xué)改變引起心衰外,容易誘發(fā)心衰的因素還有腎功能損害、貧血、肺部感染、高血壓、房顫、肺動(dòng)脈高壓等。⑵心衰的治療和心功能的維護(hù)心衰的治療和心功能的維護(hù)是終生的。4、瓣膜病瓣膜置換術(shù)后心衰和心功能維護(hù)的有關(guān)問題38⑶心衰的電解質(zhì)紊亂僅討論低血鉀。一直以來(lái),血清鉀是臨床上評(píng)價(jià)人體鉀水平的唯一指標(biāo)。然而,血清鉀只是人體鉀的一小部分,大部分鉀儲(chǔ)存在細(xì)胞內(nèi),血清鉀濃度的變化不能反映細(xì)胞內(nèi)鉀濃度的變化,人體在負(fù)氮平衡情況下,細(xì)胞內(nèi)鉀大量減少,而血清鉀濃度仍不發(fā)生太大變化。所以臨床應(yīng)選擇測(cè)定血漿鉀,更有利于臨床診斷和治療電解質(zhì)平衡失調(diào),特別是對(duì)低鉀血癥。⑶心衰的電解質(zhì)紊亂39心衰時(shí)伴有低血鉀,一般被認(rèn)為是由于攝過少。長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑,低鎂亦可使腎臟保鉀功減低,這些己為臨床所重視。心衰患者的低鉀發(fā)生率明顯高,除了前述原因外,繼發(fā)的醛固酮增多癥及兒茶酚胺(CA)升高有關(guān),此兩項(xiàng)使血鉀降低作用更加顯著。心衰時(shí)伴有低血鉀,一般被認(rèn)為是由于攝過少。長(zhǎng)40心衰患者血清鉀濃度多數(shù)正常,用同位素K稀釋法測(cè)定心衰患者的總可交換鉀發(fā)現(xiàn)平均缺鉀30%左右。總鉀量的減少可能存在于每個(gè)心衰患者,只是低血鉀患體內(nèi)總鉀量減少更嚴(yán)重。一般認(rèn)為：血鉀3.0mmol/L,體缺鉀100~200mmol/L。血鉀<3.0mmol/L時(shí),每減lmmol/L則額外缺鉀200~400mmol/L;伴有心電圖變化低血鉀癥提示至少缺鉀500mmol/L。因此,心衰患者在治療過程中均應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀水平。心衰患者血清鉀濃度多數(shù)正常,用同位素K稀釋法測(cè)41低鉀血癥心電圖表現(xiàn)有:①出現(xiàn)u波;②T波低平;③ST段改變;④心律失常(特別是當(dāng)患者同時(shí)服用地高辛?xí)r);⑤無(wú)脈性電活動(dòng)(PEA)或心臟停搏。低鉀血癥心電圖表現(xiàn)有:42低血鉀分為：輕度：血清鉀水平<4.0mmol/L中度：血清鉀水平<3.5mmol/L重度：血清鉀水平<3.0mmol/L在急診情況下有指征時(shí),最大靜脈補(bǔ)鉀量可達(dá)10~20mmol/h,同時(shí)予以連續(xù)的心電圖監(jiān)測(cè)。如果使用中心靜脈補(bǔ)鉀,溶液中鉀離子濃度可以較高。血清鉀每減少1mmol/L,則總鉀丟失量為150~400mmol。除非患者臨床狀況不穩(wěn)定,我們推薦逐步糾正低鉀血癥而不是快速的補(bǔ)充。低血鉀分為：輕度：血清鉀水平<4.0mmol/L43補(bǔ)鉀公式：補(bǔ)鉀量（毫當(dāng)量）=[4-血清鉀（mmol/L）]×體重（Kg）×0.3+尿中含鉀量先心病最低補(bǔ)至4.0mmol/L風(fēng)心病最低補(bǔ)至4.5mmol/L一般先心病尿中含鉀量：1-2mEq/100ml尿一般風(fēng)心病尿中含鉀量：2-3mEq/100ml尿一般補(bǔ)鉀速度：0.3-0.5mEq/Kg/h緊急補(bǔ)鉀速度：10mEq/h極量20mEq/h補(bǔ)鉀公式：44濃度3%06%09%012%015%030%010%kCl/100ml3ml6ml9ml12ml15ml30ml含鉀量：mEq/1ml0.040.080.120.160.20.4含鉀量：mEq/10ml0.40.81.21.624含鉀量：mEq/100ml4812162040濃度3%06%09%012%015%030%045三、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的有關(guān)問題1、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的指征（適應(yīng)癥）所有可能高度危及母親生命安全的心臟疾患都是妊娠的禁忌證。妊娠高危病癥包括:發(fā)紺型先天性心臟病;感染性心瓣膜疾病;馬方綜合征;肥厚梗阻型心肌病;心瓣膜嚴(yán)重狹窄和主肺動(dòng)脈縮窄性疾病;肺動(dòng)脈高壓;左心功能不全(射血分?jǐn)?shù)＜35%)等。三、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的有關(guān)問題46應(yīng)使上述疾病病人了解到妊娠對(duì)她們和胎兒的危害,勸其避孕。若其在已妊娠后3個(gè)月內(nèi)就診,應(yīng)及早行人工流產(chǎn)。若妊娠已達(dá)3~4個(gè)月,可考慮行引產(chǎn)術(shù)。但若妊娠在5個(gè)月以上,引產(chǎn)的危險(xiǎn)并不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。這種情況下,可用藥物控制心力衰竭,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下讓其繼續(xù)妊娠。對(duì)患有其他較輕心臟疾病的患者,若其心功能良好(I級(jí)和II級(jí)),可考慮妊娠。有瓣膜病變的年輕婦女。心功能I級(jí)者可以懷孕,心功能III級(jí)和IV級(jí)是妊娠禁忌,心功能II級(jí)者可否妊娠爭(zhēng)議較大。心功能差者應(yīng)該接受治療,手術(shù)后再妊娠更安全。應(yīng)使上述疾病病人了解到妊娠對(duì)她們和胎兒的危害,47瓣膜置換術(shù)后,患者心功能恢復(fù)約需1~2年,有報(bào)道,由于二尖瓣替換者心功能的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間,因此適宜妊娠時(shí)間要比主動(dòng)脈瓣替換者更晚一些。有報(bào)道認(rèn)為人工瓣膜置換術(shù)后若心功能許可,2年是受孕的最佳時(shí)機(jī),隨著手術(shù)后的時(shí)間延長(zhǎng),妊娠風(fēng)險(xiǎn)將逐漸增加。對(duì)于術(shù)后心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)!復(fù)查中二尖瓣再次發(fā)生中重度狹窄或已經(jīng)有不可逆的肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)建議其嚴(yán)格避孕,若意外妊娠應(yīng)在孕早期終止。瓣膜置換術(shù)后,患者心功能恢復(fù)約需1~2年,有報(bào)道48應(yīng)該加強(qiáng)婦女的保健意識(shí),使其意識(shí)到孕前必須認(rèn)真尋求產(chǎn)科及心臟科專家醫(yī)生的全面評(píng)估和指導(dǎo)意見,若允許受孕,妊娠后必須嚴(yán)密加強(qiáng)監(jiān)護(hù),避免感染!貧血!營(yíng)養(yǎng)不良!勞累!情緒激動(dòng)等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。應(yīng)該加強(qiáng)婦女的保健意識(shí),使其意識(shí)到孕前必須認(rèn)真尋求49

心功能的判斷紐約心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)心臟病人日常體力活動(dòng)的耐量，將心臟功能分為四級(jí)，既NYHA心臟功能分級(jí)。（主觀分級(jí)）心臟功能級(jí)別分類分級(jí)癥狀活動(dòng)限制需要額外休息體力工作能力Ⅰ無(wú)無(wú)無(wú)全工作量Ⅱ重體力活動(dòng)有癥狀輕度需稍休息常能參加工作Ⅲ日常活動(dòng)有明顯癥狀顯著需適當(dāng)休息部分工作Ⅳ休息中有癥狀極度被迫終日休息喪失工作能力

心功能的判斷501994年,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)采用心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟病嚴(yán)重程度,并分為四級(jí)(客觀分級(jí)):A級(jí):無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù);B級(jí):有輕度心血管疾病依據(jù);C級(jí):具有中度心血管疾病的依據(jù);D級(jí):具有重度心血管疾病的依據(jù)。在各種心血管疾病的客觀檢查中,如何判斷輕、中、重度,必須由醫(yī)生做出判斷。1994年,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)采用心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X51A級(jí)

有心衰的高危因素，但無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常。B級(jí)

已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。C級(jí)有心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D級(jí)

為頑固性心力衰竭和晚期心衰。A級(jí)有心衰的高危因素，但無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)和522、瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的抗凝治療1977年shaul和hall首先報(bào)道香豆素類抗凝藥可致胎兒畸形、死胎及自然流產(chǎn)。常見華法令綜合征:鼻發(fā)育不良,小頭畸形,骨結(jié)構(gòu)有彩色淤點(diǎn),視神經(jīng)萎縮,智力遲鈍,腿腫痛等。認(rèn)為,在妊娠前3個(gè)月應(yīng)用華法令抗凝易致胎兒畸形。1999年Vitalen等又認(rèn)為華法令致畸與藥物劑量有關(guān),＜5mg/d致畸性小,胎兒并發(fā)癥降至＜5%。2、瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的抗凝治療53妊娠前3個(gè)月,最好是準(zhǔn)備受孕前改用低分子肝素生物利用度高,副作用小,半衰期長(zhǎng),每天只需要用藥1次。妊娠3個(gè)月后,胚胎器官基本形成,改服華法令。既避免了整個(gè)孕期使用肝素的不便和長(zhǎng)期使用肝素對(duì)母體的不利,又可在一定期程度上減少了胎兒畸形的發(fā)生率,可能是較為合理的妊娠期抗凝方案。但有報(bào)道早期換用肝素并不能完全避免胎兒畸形的發(fā)生。提示我們?nèi)A法林的致畸作用可能和孕婦的不同體質(zhì)及具體狀況有關(guān)。妊娠前3個(gè)月,最好是準(zhǔn)備受孕前改用低分子肝素生54歐洲心臟病學(xué)指南將換瓣術(shù)后婦女凝血危險(xiǎn)分為兩組:高危:指有血栓史或二尖瓣置換舊型的機(jī)械瓣;低危:指沒有血栓史或置換的是新型瓣膜。術(shù)前3天華法林改為肝素鈉術(shù)后24h恢復(fù)華法林抗凝。歐洲心臟病學(xué)指南將換瓣術(shù)后婦女凝血危險(xiǎn)分為兩組:553、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的心功能的監(jiān)護(hù)和維護(hù)心臟病合并妊娠的處理關(guān)鍵是減輕心臟負(fù)荷,及時(shí)處理心臟及產(chǎn)科并發(fā)癥。維持心臟功能,防止充血性心力衰竭、急性肺水腫、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥,對(duì)心功能Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上的病人均采用由心臟科醫(yī)師會(huì)診,心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上的病人組織由婦產(chǎn)科、心臟科和麻醉科醫(yī)師共同參加的聯(lián)合會(huì)診的方式。對(duì)病人的心功能、全身狀況和胎兒情況作出評(píng)價(jià)。3、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的心功能的監(jiān)護(hù)和維護(hù)56

⑴洋地黃可自由地通過胎盤屏障，但不能致胎兒畸形。母乳中洋地黃濃度低，不致引起新生兒中毒。母體洋地黃中毒對(duì)胎兒可產(chǎn)生不利影響.特別是嘔吐及心律失?？芍绿ケP血流量減少，胎兒生長(zhǎng)受到抑制.甚至造成胎兒死亡。妊娠對(duì)洋地黃的藥代動(dòng)力學(xué)沒有產(chǎn)生顯著的影響,由此妊娠中洋地黃不需要減量,仍可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量.總之,洋地黃用