保乳手術(shù)的熱點與爭論課件

保乳手術(shù)的熱點與爭論服從真理，就能征服一切事物保乳手術(shù)的熱點與爭論保乳手術(shù)的熱點與爭論服從真理，就能征服一切事物保乳手術(shù)的熱點與爭論天津腫瘤醫(yī)院乳腺一科常新忠1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)——奠定了腫瘤外科的治療原則1948年P(guān)atey創(chuàng)立乳腺癌改良根治術(shù)——保留胸大肌、切除胸小肌1949年Margottini創(chuàng)立擴大根治術(shù)Wanganste創(chuàng)立超根治術(shù)1963年Auchincloss首創(chuàng)改良根治術(shù)——保留胸大、小肌現(xiàn)代乳腺外科的發(fā)展歷史作文教學(xué)中需要靈感，更需要觸發(fā)點。語文老師要激發(fā)學(xué)生的寫作興趣，活躍學(xué)生的多向思維，幫助學(xué)生觸發(fā)寫作靈感，形成濃厚的寫作氛圍，誘發(fā)他們的寫作動力源和興趣，喚醒其沉睡的潛能，使他們自覺地進行寫作。那么，教師怎樣才能幫助學(xué)生觸發(fā)寫作“靈感”，讓學(xué)生頭腦中閃現(xiàn)出一個又一個的“靈感”呢？一、走進生活空間，放飛學(xué)生靈性生活是寫作的源泉，生活蘊涵著無窮的寫作資源。作文教學(xué)中，我們應(yīng)充分開發(fā)利用這一資源，讓學(xué)生深入生活、走向社會，使學(xué)生具體真切地感受，給學(xué)生思想一片飛翔的天空，讓學(xué)生輕松愉快地寫生活。絢麗多彩的大自然和生活，最能撥動學(xué)生敏感的心弦，讓其形成最佳心理驅(qū)動，從而讓大自然的芳香、色彩匯成豐富生動的語匯在學(xué)生中流淌。因此在語文教學(xué)中，我們應(yīng)當(dāng)想辦法為學(xué)生創(chuàng)造一切體驗生活的機會，尋求各種條件引導(dǎo)學(xué)生積極參與到社會活動中，投身到社會大潮流中，主動去感受和體驗時代的脈搏。通過親自參加社會實踐而豐富生活體驗，積累寫作素材。讓學(xué)生在廣闊的生活天空下，才華盡顯，個性張揚，自由地展開寫作之翼，寫出色彩紛呈的好文章。二、觀察素材，構(gòu)建大腦信息網(wǎng)絡(luò)，提高靈感的概率1.加強指導(dǎo)，讓學(xué)生明確積累素材的重要性。從寫作角度看，靈感源于生活；生活之水積蓄到什么程度，就有什么樣的靈感。凡是有生活的地方就有快樂和寶藏，就孕育著靈感和激情。作者只有深入生活，感悟生活，才能在生活的碰撞中點燃靈感的火花。把握生活的真諦，才會產(chǎn)生靈感。同時教師要給學(xué)生推薦美文佳作，讓學(xué)生真真切切地感受素材對作文的重要性。2.引導(dǎo)學(xué)生多角度地觀察生活和感受生活，做生活的有心人。學(xué)生怕寫作，仔細分析原因，主要是忽視周圍世界的細心觀察，缺乏有意識的積累，大腦空空，當(dāng)然無話可說，無從下筆。教師要引導(dǎo)學(xué)生多角度地觀察周圍的事物。3.指導(dǎo)學(xué)生多讀書、讀名著、讀佳作。教師應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀習(xí)慣，并引導(dǎo)學(xué)生將自己覺得有價值或值得玩味的東西用讀書筆記的形式記下來，常常翻動它、感悟它，使閱讀真正發(fā)揮積累素材，提高寫作能力的作用。三、作文教學(xué)方式要靈活多樣，喚起寫作靈感“靈感”的產(chǎn)生需要有外界的新信息的刺激，去“驚醒”那些“潛伏信息”。語文老師應(yīng)采取靈活多樣的教學(xué)方法，去輕輕敲醒學(xué)生沉睡的心靈，讓學(xué)生頭腦閃現(xiàn)“靈感”的“火花”。1.讀寫結(jié)合法。教師在教學(xué)中應(yīng)努力挖掘材料中讀與寫的最佳契合點，采用讀寫結(jié)合，以讀導(dǎo)寫，以寫促讀的方法來激活學(xué)生思維。教師讓學(xué)生給小說再續(xù)上一個結(jié)尾。寫作效果出奇的好，學(xué)生想象力極為豐富，結(jié)局寫的異彩紛呈。2.用歌曲創(chuàng)設(shè)情景，為想象力插翅。把歌曲引入課堂作文，不僅可以給學(xué)生提供一次感受美、品味美、接受美的熏陶的機會，同時還可營造出特定的氣氛，激發(fā)學(xué)生的興趣，喚起學(xué)生對頭腦中儲存的一些相關(guān)的文化背景、人物形象的回憶，學(xué)生就能容易的找到觸發(fā)點。比如教學(xué)《我的母親》，教師放了一首《燭光里的媽媽》，讓學(xué)生感受母愛。當(dāng)聽完兩遍后，大部分學(xué)生已淚流滿面，有的甚至泣不成聲。無需太多的文題分析，學(xué)生提筆疾書。當(dāng)教師檢查學(xué)生的習(xí)作時，發(fā)現(xiàn)許多作文文理通順、重點突出、標(biāo)題新穎。3.作文命題方式要推陳出新，注重題目的觸發(fā)作用。語文教師在作文命題上應(yīng)盡可能多樣化，信息量充足，以滿足不同層次的心理需要，廣泛誘發(fā)學(xué)生的情思。例如供材料作文、補題作文、一題多做等。比如寫“面對誘惑”的話題作文，就可以擬出一段富有啟發(fā)性的提示語：生活中，人總會面對各種各樣的誘惑，金錢的誘惑、權(quán)利的誘惑、名譽的誘惑。作為學(xué)生，面對名牌的服飾是一種誘惑，面對可口的飯菜是一種誘惑，甚至于考試時的高分也會是一種誘惑，那么，我們該怎樣面對各種各樣的誘惑呢？上面這段提示語就正如爆竹上已經(jīng)點燃的“引線”，就是寫作的興奮點，抓住了這一點，寫起來就得心應(yīng)手了。四、實施開放教學(xué)，張揚學(xué)生個性作文應(yīng)說真話、寫真事、抒真情。新課程強調(diào)作文教學(xué)中，教師要用寬容的心態(tài)去審視、關(guān)愛、肯定學(xué)生個性化的作文，讓學(xué)生獲得心靈的解放，從而放飛思緒，大膽行文。為追求學(xué)生獨特的表達，培養(yǎng)學(xué)生良好的個性，作文教學(xué)要全程開放。在文題上，倡導(dǎo)學(xué)生自主擬題，少寫命題作文，在個性各異的題目下，學(xué)生各顯其能；在語言上，鼓勵學(xué)生進行創(chuàng)造性、有個性化的表達，或平鋪直敘，或濃墨重彩，或開門見山直奔主題，或峰回路轉(zhuǎn)曲徑通幽；在形式上，鼓勵學(xué)生不拘一格，自由創(chuàng)造，自由表達。從而放飛學(xué)生靈性，張揚學(xué)生個性?！耙粯浠ㄈf首詩”對于同一文題，由于學(xué)生選取的角度不同，著眼點不同，寫出文章也就異彩紛呈，教師要鼓勵學(xué)生大膽想象，自由翱翔，敢于表達，展示自我，寫出獨具個性有血有肉的文章?？傊?，只要有個性的光芒、情感的渲泄、心靈的顫音，就能展示出無窮的想像力和創(chuàng)造力。在語文新課改中，引導(dǎo)學(xué)生真實地寫出人生的痛苦和坎坷，寫出心靈經(jīng)歷的喜悅和快樂，寫出真情，這是作文教學(xué)的高境界。教師只有將生命情致的“真、善、美”融入作文教學(xué)中，學(xué)生才能寫出好文章。伴隨著教育改革的進程，探究式教學(xué)方法應(yīng)用而生，受到了一線教師和學(xué)生的歡迎。?過多年發(fā)展，也取得了一定的成果。但是，在實施過程中，也存在一定的問題，例如教師水平有限、教育體制不允許、缺乏理論研究等，都影響了初中化學(xué)探究式教學(xué)的實施。為了更好的了解初中化學(xué)探究式教學(xué)的實施現(xiàn)狀，本文從文化觀念、技術(shù)角度、政策和環(huán)境三方面的現(xiàn)狀進行具體分析，希望能提供一定的參考價值。一、初中化學(xué)探究式教學(xué)的實施現(xiàn)狀一是，從文化觀念角度分析。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，影響探究式教學(xué)實施效果的重要因素是教師的教學(xué)觀念。事實上，在長期教學(xué)過程中，大多數(shù)初中化學(xué)老師都充分認識到了探究式教學(xué)的好處，但是由于采用這種方式較為耗時耗力，而且大多數(shù)教師的收入與學(xué)生成績有關(guān)，因此，一般采用這種方式教學(xué)的教師比較少。其實，對于教師來說，要轉(zhuǎn)變自身的觀念，進而改變評價方式，促進探究式教學(xué)方式在初中化學(xué)課堂的實施和應(yīng)用，這才是當(dāng)務(wù)之急。二是，從技術(shù)方面分析。對于初中學(xué)生來說，剛剛接觸到化學(xué)科目，特別是理論知識的缺乏和不理解，嚴重影響了探究式教學(xué)的實施。作為初中化學(xué)教師，要想實施探究式教學(xué)，首先要提前準備，考慮到各種突發(fā)情況；然后，教育部門還要通過講座、活動、案例分析等方式加強教師的培訓(xùn)力度，使教師掌握探究式教學(xué)的技巧。最后，還要重視教師的技能培訓(xùn)，使其將理論與實際相結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。三是，從政策與環(huán)境方面分析。當(dāng)前，成績?nèi)匀皇强己艘粋€學(xué)生優(yōu)劣的重要標(biāo)準，因此，探究式教學(xué)并不符合這種教育體制。所以，要想推進探究式教學(xué)在化學(xué)課堂的應(yīng)用，就必須要改變當(dāng)前的教學(xué)環(huán)境，制定寬松的教育政策。一方面，確保教師有足夠的時間和精力來開展探究式教學(xué)方法，另一方面，學(xué)校還要提供相應(yīng)的硬件設(shè)備，使學(xué)生在探究的過程中提高自身的綜合素質(zhì)和解決問題的能力。二、初中化學(xué)探究教學(xué)的改進策略1.以現(xiàn)實為基礎(chǔ)，找好解決問題的方法通過深入分析初中化學(xué)探究式教學(xué)的實施現(xiàn)狀，可以得出這樣的結(jié)論，影響探究式教學(xué)在化學(xué)課堂應(yīng)用的因素有很多，不僅有人為因素，還有物的因素，既有校內(nèi)原因，又有校外原因，所以，要以現(xiàn)實為基礎(chǔ)，在了解原因的基礎(chǔ)上，制定切實可行的解決措施，進一步落實探究式教學(xué)方法，這才是最重要的。2.調(diào)整連堂課探究，將課內(nèi)課外相結(jié)合據(jù)統(tǒng)計，在初中教學(xué)中，大概有75節(jié)化學(xué)課，而學(xué)生進行中考復(fù)習(xí)的時間就占了21課時，按照12個單元來算，每個單元的學(xué)習(xí)時間僅有2個課時。所以，對于初中來說，開展探究式教學(xué)的時間并不充裕，如果每節(jié)課都進行探究式教學(xué)，會對中考復(fù)習(xí)造成嚴重影響。同時，還有一個問題值得關(guān)注，那就是初中課堂每節(jié)課只有40分鐘，而教師要想完整且高質(zhì)量的呈現(xiàn)一節(jié)探究式教學(xué)課程，大概需要一個小時，這就迫使教師要連堂，需要兩節(jié)課一起上，才能有效解決這個問題。除了這個方法，教師還需要采取措施，將課內(nèi)探究和課外探究相結(jié)合。在開展探究式教學(xué)課程之前，要求學(xué)生提前通過課外調(diào)查、課外活動、試驗等方式，將課堂上所需要解決的問題進行提前探究，這種課內(nèi)課外相結(jié)合的方式，不僅促進了開放學(xué)習(xí)環(huán)境的構(gòu)建，還使學(xué)生掌握了相應(yīng)的知識，調(diào)動了他們的探索積極性。如果在初中化學(xué)課堂上多開展這樣的活動，對于學(xué)生和教師都有好處，很有意義。3.從模仿到獨立再到創(chuàng)新對于我國教育而言，探究式教學(xué)的起步晚，發(fā)展也很慢，因此，大多數(shù)一線教師并沒有完全掌握這種教學(xué)方法，即便部分教師掌握了探究式教學(xué)的技巧，水平也非常低。事實上，在開展探究式教學(xué)時，某些一線化學(xué)教師還不太適應(yīng)，基本上都是依靠查閱相關(guān)書籍，并按照書本上的案例來進行教學(xué)，這是非常不好的。所以，要想從根本上提高初中化學(xué)老師的探究式教學(xué)方法，不僅要讓他們了解探究式教學(xué)的好處、方法，還要提供給他們一些真實可靠的案例，使他們逐漸從最開始的模仿，到慢慢可以獨立教學(xué)，最后在這種模式的基礎(chǔ)上進行教學(xué)模式的創(chuàng)新，這是非常有必要的。結(jié)束語目前，雖然在初中化學(xué)課堂實行探究式教學(xué)模式仍然存在各種各樣的問題，但是這種教學(xué)模式還是值得推廣的。通過對其現(xiàn)狀的深入分析，還制定具體的改進措施，希望能夠促進初中化學(xué)教學(xué)的穩(wěn)步發(fā)展。[保乳手術(shù)的熱點與爭論服從真理，就能征服一切事物保乳手術(shù)的熱點1保乳手術(shù)的熱點與爭論課件保乳手術(shù)的熱點與爭論課件保乳手術(shù)的熱點與爭論課件保乳手術(shù)的熱點與爭論課件淋巴結(jié)陰性組，無論根治術(shù)、全乳切除＋放療還是單純?nèi)榍谐?，OS和DFS無差別淋巴結(jié)陽性組，根治術(shù)和全乳切除＋放療，OS和DFS無差別淋巴結(jié)陰性組，無論根治術(shù)、全乳切除＋放療還是單純?nèi)榍谐?，O遠處轉(zhuǎn)移在乳腺癌的死因中起絕對重要作用局部區(qū)域治療策略的差異并不影響遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移在乳腺癌的死因中起絕對重要作用Halsted的乳腺癌解剖學(xué)理論過渡到Fisher的乳腺癌生物學(xué)理論手術(shù)更小的保乳的可能Halsted的乳腺癌解剖學(xué)理論過渡到Fisher的乳腺癌生對乳腺癌本質(zhì)認識的改變“局部病變”到“全身性疾病”循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

局部復(fù)發(fā)（%）生存率（%）試驗組隨訪（年）保乳根治保乳根治

NSABPB-06

20

1410

4746

MilanI

20

92

5959

NCI

10

166

7775

EORTC

10

2012

6566

IGR

15

914

7365

DBCG

6

56

7982保乳治療的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)對乳腺癌本質(zhì)認識的改變局部復(fù)發(fā)（%）生存率（%）試驗組隨訪保乳治療適應(yīng)證(1)

腫瘤大?。c乳房大小比例≤3cm單發(fā)病灶3-5cm，2～4周期新輔助化療后腫瘤可縮小到3cm以內(nèi)NSABP標(biāo)準≤4cm

腫瘤位置周圍象限，腫瘤邊緣距乳暈邊緣≥2cm

病理類型無特殊要求，但應(yīng)除外炎性乳癌保乳治療適應(yīng)證(1)腫瘤大?。c乳房大小比例保乳治療適應(yīng)證(2)

同側(cè)腋淋巴結(jié)N0~1

臨床檢查無遠處轉(zhuǎn)移

患者有保乳要求，并能完成術(shù)后放療張保寧．中國腫瘤2007,16(10):758-760保乳治療適應(yīng)證(2)同側(cè)腋淋巴結(jié)張保寧．中國腫瘤2007保乳手術(shù)的熱點與爭論課件術(shù)前檢查MRI的應(yīng)用問題？術(shù)前檢查MRI的應(yīng)用問題？保乳手術(shù)的熱點與爭論課件術(shù)前MRI的應(yīng)用術(shù)前MRI檢查較常規(guī)檢查（鉬鈀和B超）可多發(fā)現(xiàn)10%以上的多中心病灶。但如果不改變術(shù)式仍行保乳手術(shù)，術(shù)后加用放療后的局部復(fù)發(fā)率并未見顯著增加；而改變術(shù)式即行全乳切除的患者，術(shù)后生存率也未有顯著改善術(shù)前MRI的應(yīng)用術(shù)前MRI檢查較常規(guī)檢查（鉬鈀和B超）可多發(fā)保乳手術(shù)的熱點與爭論課件保乳手術(shù)比率的問題中國女性保乳率偏低，人種的差異還是觀念的差異？技術(shù)？西方國家的保乳手術(shù)率曾經(jīng)達到70%以上，近年來有了明顯的下降，如何看待？保乳手術(shù)比率的問題中國女性保乳率偏低，人種的差異還是觀念的差保乳手術(shù)比率的問題保乳手術(shù)復(fù)發(fā)率偏高臨床發(fā)現(xiàn)DCIS等廣泛病變的增加相關(guān)近年來整形手術(shù)的廣泛開展和技術(shù)提高MRI的應(yīng)用BRCA1和BRCA2突變的關(guān)注和檢測患者表示在選擇治療決策時擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)是她們考慮的最重要因素保乳手術(shù)比率的問題保乳手術(shù)復(fù)發(fā)率偏高保乳患者年齡問題年輕乳腺癌患者的保乳問題保乳患者年齡問題年輕乳腺癌患者的保乳問題保乳患者年齡問題NCCN指南的證據(jù)顯示≤35歲的浸潤性乳腺患者復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的發(fā)生率高EORTC、DBCG等研究資料顯示：年齡≤35歲組保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，是年齡＞35歲組的2-3倍保乳患者年齡問題NCCN指南的證據(jù)顯示≤35歲的浸潤性乳腺保乳手術(shù)的熱點與爭論課件保乳手術(shù)的熱點與爭論課件伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌鉬靶的廣泛應(yīng)用使許多臨床體檢未捫及腫塊的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(DCIS)得到了早期的診斷彌漫可疑的或癌性微鈣化灶是絕對禁忌伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌鉬靶的廣泛應(yīng)用使許多臨床體檢未伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌NSABPB-17試驗證實局灶性的DCIS用病灶切除術(shù)加術(shù)后放療治療,可獲得極低的同側(cè)乳房浸潤性腫瘤復(fù)發(fā)率(8年僅3.9%)NSABPB24試驗證實包括廣泛性彌漫性DCIS及切緣陽性的病人在內(nèi),不論病灶切緣情況或有無粉刺性壞死情況,同側(cè)浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)率都因服用他莫昔芬而顯著降低伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌NSABPB-17試驗證實保乳手術(shù)的熱點與爭論課件保乳手術(shù)的熱點與爭論課件接近乳頭乳暈的腫瘤

關(guān)于整形保乳的應(yīng)用問題T2腫瘤的乳頭累及率平均為33％，T3超過50％，保留NAC乳房切除手術(shù)可能會導(dǎo)致難以接受的高局部復(fù)發(fā)危險，因此不應(yīng)提倡接近乳頭乳暈的腫瘤

關(guān)于整形保乳的應(yīng)用問題保乳手術(shù)的熱點與爭論課件保乳手術(shù)的熱點與爭論課件