生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件

新生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題新生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題1（優(yōu)選）新生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題（優(yōu)選）新生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題2歷史沿襲1987年美國兒科學(xué)會及美國心臟協(xié)會構(gòu)建2007版中國窒息復(fù)蘇指南2010版第6版美國新生兒窒息復(fù)蘇指南2005中國試行窒息復(fù)蘇指南2011版中國窒息復(fù)蘇指南歷史沿襲1987年美國兒科學(xué)會及美國心臟協(xié)會構(gòu)建2007版3Apgar評分1953年VirginiaApgar首倡使用優(yōu)勢：迅速評價初生新生兒有無抑制及其輕重Casey:ThecontinuingvalueoftheApgarscorefortheassessmentofnewborninfantNEnglJMed2001344(7):467-471Apgar評分1953年VirginiaApgar首倡使4體征評分標(biāo)準(zhǔn)

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2皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率(次/分)無小于100次／分大于100次彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無反應(yīng)有些動作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動呼吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響Apgar評分體征評分標(biāo)準(zhǔn)015扣分順序呼吸膚色肌張力反射心率呼吸膚色肌張力反射心率恢復(fù)順序扣分順序呼吸膚色肌張力反射心率呼吸膚色肌張力反射心率恢復(fù)順序6我國及國際上：Apgar評分：1分鐘4-7分：輕度窒息Apgar評分：1分鐘0-3分：重度窒息新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)我國及國際上：新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)7歐美1997年后：1生后超過5分鐘Apgar評分仍為0~3分2嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，臍動脈血pH<73早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、肌張力低下4出現(xiàn)多臟器功能障礙：循環(huán)、消化、血液、呼吸等以上四項必須同時具備新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)歐美1997年后：新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)8中國新生兒窒息死亡率：4-5%美國新生兒窒息死亡率：0.1‰當(dāng)務(wù)之急：做好復(fù)蘇工作中國新生兒窒息發(fā)生率：5-10%美國新生兒窒息發(fā)生率：12.2‰中國新生兒窒息死亡率：4-5%美國新生兒窒息死亡率：0.1‰9生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件10生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件11JosephVolpe,M.D.1968年首先發(fā)現(xiàn)并命名為“缺氧缺血性腦病”HypoxicIschemicEncephalopathy(HIE)JosephVolpe,M.D.1968年首先發(fā)現(xiàn)并12生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件131．儀表（6）不符合招標(biāo)文件中規(guī)定的其他實質(zhì)性要求。5.3供應(yīng)商應(yīng)詳細(xì)閱讀競爭性磋商文件的全部內(nèi)容，并實質(zhì)性響應(yīng)競爭性磋商文件的要求。每個顧客對服務(wù)的要求和標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，因此，在服務(wù)過程中要注意因人而異的服務(wù)技巧。例如，有的人口渴的時候喜歡喝白開水，有的人則喜歡或冷或熱的咖啡，這些都屬于個人愛好。又如，在餐廳吃飯的時候，有的顧客可能不吃辛辣、冰涼、油膩的食物，而選擇清淡的飲食。餐廳的服務(wù)人員了解到這些后，在點(diǎn)菜或者主動安排的時候就應(yīng)推薦相應(yīng)的食物。這些就是因人而異的服務(wù)。3、權(quán)利鏈條相關(guān)制約機(jī)制，建立管理對象之間相互制約的權(quán)利鏈條，造成相關(guān)機(jī)構(gòu)、相關(guān)員工相互的自我約束機(jī)制。成交候選供應(yīng)商有本款情形之一的，采購人將確定后一位成交候選供應(yīng)商為成交供應(yīng)商。依次類推。無法確定成交供應(yīng)商的，采購人將重新組織采購。顧客滿意是任何企業(yè)的核心價值，企業(yè)只有努力提供自身的服務(wù)能力，才能提高市場競爭力。服務(wù)能力的提高，有賴于顧客滿意服務(wù)策略和制度的規(guī)劃與執(zhí)行。沒有全面顧客服務(wù)制度的建立，相應(yīng)的技術(shù)執(zhí)行也就失去了方向。1．主管級的教育訓(xùn)練(14) 有權(quán)對承包方根據(jù)情況及考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎勵和處罰。4.它對公司以外的人或上司而言﹐都是一個很好的PR(宣傳廣告)資料。（5）明顯不符合招標(biāo)文件的技術(shù)規(guī)格、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的；4.2熟悉本單位工藝流程和設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，有較強(qiáng)的專業(yè)知識，具有重大事故的處理能力。1．儀表14生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件15圍產(chǎn)期缺血缺氧引起腦組織能量代謝障礙，導(dǎo)致缺氧性腦損傷，生后出現(xiàn)一系列腦病癥狀。是缺氧缺血不是缺血缺氧，是足月適于胎齡兒不是SGA或早產(chǎn)兒，是急性缺氧不是慢性缺氧,是不完全缺氧不是完全缺氧。圍產(chǎn)期缺血缺氧引起腦組織能量代謝障礙，導(dǎo)致缺氧性腦損傷16新生兒腦病與HIE不可混淆JJ.Volpe指出：NeonatalEncephalopathy(NE)與HypoxicIschemicEncephalopathy(HIE)不可混淆。HIE是指一個病名，有其特殊性；NE代表新生兒期一群有腦癥狀的疾病。AnnNeurol.2012;Aug.72(2):156-66新生兒腦病與HIE不可混淆17病理解剖改變（最初的研究內(nèi)容）?選擇性神經(jīng)元壞死（大腦半球皮層）?旁矢狀竇區(qū)腦損傷（皮層下及皮層）?基底節(jié)大理石樣改變（神經(jīng)元）?腦梗塞，腦軟化，腦穿通（血管分布區(qū)）病理解剖改變18能量代謝障礙的瀑布反應(yīng)（70年代末及80年代早期）?再灌注損傷與氧自由基病理學(xué)?鈣離子內(nèi)流與細(xì)胞內(nèi)鈣超載?興奮性氨基酸的毒性作用豐富了病理生理和病理生化知識，不是病因是過程，但基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果難以成為臨床治療的直接依據(jù)能量代謝障礙的瀑布反應(yīng)19凋亡與壞死（死亡形式）80年代-90年代?壞死：急速死亡，不可逆，多見于重度HIE。?凋亡：進(jìn)展慢，可逆，2天達(dá)高峰，輕中度HIE多見，阻斷凋亡可避免或減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷和死亡，為臨床治療HIE提供理論依據(jù)。凋亡與壞死（死亡形式）20神經(jīng)生物學(xué)的最新進(jìn)展（21世紀(jì)）?新生兒腦內(nèi)有內(nèi)源性祖細(xì)胞池（progenitorcell），位于側(cè)腦室與齒狀回之間的室下帶（SubventricularZoneSVZ)。祖細(xì)胞具有增殖和分化功能，可在HI損傷后

被激活，產(chǎn)生新的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞。?各種神經(jīng)營養(yǎng)因子可促進(jìn)生長并使神經(jīng)細(xì)胞持續(xù)增殖，起到治療作用。神經(jīng)生物學(xué)的最新進(jìn)展21HIE評估：神經(jīng)影像學(xué)顱腦超聲:評估足月HIE非最佳選擇CT:對于探測中央?yún)^(qū)域的灰質(zhì)核團(tuán)敏感性差于MRIMRI:最適宜，可探測不同類型損傷。生后第一周內(nèi)囊區(qū)存在異常信號往往提示預(yù)后不良。HIE評估：22生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件23生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件24生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件25Ｃ．服務(wù)制度令人滿意 Ａ．從眾心理的滿足3.2負(fù)責(zé)全站生產(chǎn)過程的技術(shù)指導(dǎo)，質(zhì)量把關(guān)。5.5充裝過程中，必須熟悉崗位各種事故預(yù)案；出現(xiàn)險情能夠作到及時關(guān)氣、斷電，排除故障，安全操作。20.1投標(biāo)保證金用于保護(hù)招標(biāo)人和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)免受投標(biāo)人的行為而引起的風(fēng)險。對新從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時間不少于40小時，未經(jīng)培訓(xùn)或考核不合格的不得上崗。40.1在特殊情況下，招標(biāo)人和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)保留在授予合同前的任何時候接受和拒絕任何或所有投標(biāo)，以及宣布招標(biāo)程序無效的權(quán)力。并且無須向受影響的投標(biāo)人承擔(dān)任何責(zé)任，同時也無須向受影響的投標(biāo)人解釋其原因。合理的獎懲制度是服務(wù)得以落實和執(zhí)行的有效機(jī)制。對表現(xiàn)出色的員工，企業(yè)內(nèi)部可以舉辦一些活動來表揚(yáng)和激勵他們。表揚(yáng)要在正式的場合進(jìn)行，由全體同仁來推選服務(wù)楷模，而不是由領(lǐng)導(dǎo)或主管來進(jìn)行選拔，要對優(yōu)秀員工給予物質(zhì)或精神方面的獎勵。此外，影響員工之間配合的因素還包括人性的局限性，即：慣性、隨性和惰性。對于慣性，要使用培訓(xùn)技巧讓員工參與實際演練，還要創(chuàng)造一個團(tuán)隊氛圍。個體隨著團(tuán)隊走，人就逐漸改變慣性，并且不斷地強(qiáng)化到后來形成新的、良好的慣性；對于隨性，可以組織集合、檢驗和檢討；對于惰性，則要嚴(yán)格獎懲制度，批評、處分、獎勵要得當(dāng)。這樣，三性問題就會迎刃而解。2．一種服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不能滿足所有的顧客8.2.1各部門對外報表編號按上報單位統(tǒng)一制定的表號填報,若無表號,則按公司規(guī)定的編號方法進(jìn)行編號；對內(nèi)報表和各種原始記錄按公司規(guī)定的報表編號方法進(jìn)行編號。2.1檢查登記氣瓶制造標(biāo)志和檢驗標(biāo)志。登記內(nèi)容包括制造國別、制造廠名或代號、出廠編號、出廠年月、公稱工作壓力、水壓試驗壓力、實際容積、實際重量、上次檢驗日期。在與客戶進(jìn)行溝通時，最基本的一條是禮貌，應(yīng)對要符合禮節(jié)。有禮貌讓人感覺不急躁，急躁的情緒會讓對方產(chǎn)生懷疑心理；應(yīng)對符合禮節(jié)，顧客就會消除戒心。b、利用一切機(jī)會和醫(yī)生單獨(dú)接觸，上班時間、晚上值班時間、到醫(yī)生家里做各種工作等。振幅整合腦電圖(aEEG)中到重度腦病中意義更大輕度異?；蛘５腶EEG提示良好的神經(jīng)預(yù)后嚴(yán)重異常的aEEG提示不良結(jié)局（死亡或殘疾）Ｃ．服務(wù)制度令人滿意 Ａ．從眾心理的滿足振幅整合腦電圖(a26誘發(fā)電位腦干聽力誘發(fā)電位、視誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位可用于足月HIE患兒但其簡便性差于aEEG，小兒神經(jīng)醫(yī)師缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗誘發(fā)電位27生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題培訓(xùn)課件281.支持對癥治療：（72小時）支持對癥治療的目的是阻斷缺氧缺血原發(fā)事件和避免或減輕繼發(fā)性腦損傷，是HIE的非特異性基礎(chǔ)治療措施。反之，這些治療措施也并非只有HIE時才適用，對其他原因?qū)е碌膰谀X損傷同樣適用。1.支持對癥治療：（72小時）291.1維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希壕S持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，避免低氧血癥、高氧血癥、高碳酸血癥和低碳酸血癥的發(fā)生。1.1維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希壕S持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，301.2維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動：HIE存在壓力被動性腦血循環(huán)，應(yīng)維持正常動脈血壓值，避免發(fā)生體循環(huán)低血壓(加重缺血)、高血壓(導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險)和血液高凝狀態(tài)。1.2維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動：HIE存在壓力311.3維持適當(dāng)?shù)难撬?低血糖和高血糖對HIE是無益的,尤其是急性期低血糖。血糖維持在4．2-5．6mmol/L，避免低血糖加重腦損傷。避免高血糖，因其高滲透作用可能導(dǎo)致腦出血和血乳酸堆積等不良結(jié)局。1.3維持適當(dāng)?shù)难撬?低血糖和高血糖對HIE是無益的,尤321.4適量限制入液量，預(yù)防腦水腫，不建議常規(guī)使用甘露醇預(yù)防腦水腫；不建議使用激素減輕腦水腫。1.5苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥，不建議苯巴比妥作為足月兒HIE驚厥發(fā)生的預(yù)防用。1.4適量限制入液量，預(yù)防腦水腫，不建議常規(guī)使用甘露醇預(yù)防腦332亞低溫：已成為常規(guī)治療方法適合人群：患兒大于35周，生后6小時內(nèi)延長治療時間窗（6-24小時）目標(biāo)：使核心溫度達(dá)到33-35oC，持續(xù)72小時2亞低溫：34近期療效肯定、遠(yuǎn)期療效不明顯，需繼續(xù)研究；要求生后6小時內(nèi)開始應(yīng)用，需特殊降溫裝置，全過程需有專人護(hù)理，推廣應(yīng)用受到限制；近期療效肯定、遠(yuǎn)期療效不明顯，需繼續(xù)研究；35亞低溫治療需待解決的問題:?HIE病因復(fù)雜,不是亞低溫都能解決；?對腦病嚴(yán)重程度的評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；?腦病用亞低溫治療危險性與療效比值尚未確定；?哪種低溫程度和治療時期可獲最大保護(hù)作用和最小副作用亞低溫治療需待解決的問題:36頭部和全身亞低溫亞低溫開始時間怎樣復(fù)溫速度最佳亞低溫對藥代動力學(xué)中清除率和療效的影響鼓勵較長時期(>18個月)、完整的、連續(xù)的隨訪（72hr,出院時，24月，學(xué)齡期）全球性HIE治療的研究頭部和全身亞低溫373.高壓氧：可減輕腦水鐘，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效不清楚安全性受到限制，新生兒期后較安全尚未發(fā)現(xiàn)明顯副作用需繼續(xù)做多中心治療研究3.高壓氧：38（12）不同投標(biāo)人的投標(biāo)文件出現(xiàn)了評標(biāo)委員會認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)雷同的情況。1、經(jīng)審批合格，交清管理保證金，在管理處辦理臨時施工證方可開工。（1）選擇診所的條件：6、培訓(xùn)管理服務(wù)品質(zhì)的管理也是有技術(shù)的，要講究方式方法。在同一街道相互臨近的位置，坐落著兩家自助餐廳Ａ和Ｂ，這兩家自助餐廳都期望能夠通過顧客填寫意見調(diào)查表，來了解顧客對服務(wù)是否滿意。但是，由于他們采用的方式不同，產(chǎn)生的效果也就不相同。餐廳Ａ把調(diào)查表懸掛在墻上，大部分消費(fèi)者在用餐后離開時才能看到，多數(shù)不可能重新返回填寫意見，因此調(diào)查實際上無法落實。8.1競爭性磋商響應(yīng)文件正本、所有副本，應(yīng)分別封裝于不同的密封袋內(nèi)，密封袋上應(yīng)分別標(biāo)上“正本”、“副本”、并注明競爭性磋商響應(yīng)人名稱、采購項目編號、采購項目名稱。3、培訓(xùn)范圍：全體員工27.2除了履行本合同之外，未經(jīng)買方事先書面同意，賣方不應(yīng)使用本合同第27.1條款所列舉的任何文件和資料。(四)具有較高的綜合素質(zhì)，創(chuàng)新意識、業(yè)務(wù)能力、組織協(xié)調(diào)能力、語言文字和口頭表達(dá)能力較強(qiáng)。5.