急性肺動(dòng)脈栓塞中醫(yī)急救處理病例

【醫(yī)案一】急性肺動(dòng)脈栓塞中醫(yī)急救處理病例雕建生，男，54歲，長(zhǎng)沙人，主訴：肺內(nèi)腫塊綜合治療后1年余，突發(fā)胸悶氣促1天?；颊?010年3月初因咳嗽、氣促至湘雅附二院經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)左上肺貼近主動(dòng)脈處占位，并肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮為左上肺癌并肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T4N2M0),氣管纖維鏡活檢示：低分化腺癌。該院先后予以培美曲塞二鈉+順鉑化療4個(gè)周期，病情無(wú)明顯緩解；改為特羅凱生物靶向治療1個(gè)月后，咳嗽、氣促加重，伴吞咽梗阻，僅能進(jìn)少許流質(zhì)飲食。經(jīng)病友介紹轉(zhuǎn)求助中西結(jié)合診治而入住我科，予以行食道支架植入術(shù)，先后以紫杉醇+順鉑化療1周期、吉西他濱+順鉑化療2個(gè)周期，一直求診我?guī)?，接受中醫(yī)藥調(diào)治。2011年3月28日因長(zhǎng)期臥床后排便困難，用力大便后，突發(fā)胸悶、氣促，經(jīng)急診收住入院，入院癥見(jiàn)：神清，精神緊張，胸悶，氣促，端坐呼吸，伴頭暈乏力，動(dòng)則明顯，飲食未進(jìn)，二便未解，無(wú)惡寒發(fā)熱。舌紫暗，口唇發(fā)紺，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。體查：患者呈端坐呼吸，臉面浮腫，雙側(cè)鎖骨下窩可捫及腫大淋巴結(jié)，頸靜脈充盈怒張，胸壁靜脈曲張；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)急促，可聞及哮鳴音；心界不大，心音減弱，心率104次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音，雙下肢輕度浮腫。急查血常規(guī)：WBC、Rec、Hb正常，PLT496*E9；心肌酶譜正常，D二聚體（+），心電圖示：竇性心率過(guò)速；急查肺部CT示：左上肺占位，并肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大；右肺動(dòng)脈主干見(jiàn)充盈缺損，考慮肺動(dòng)脈血栓形成。邀吾師會(huì)診。中醫(yī)辨證：肺腎兩虛，痰瘀阻肺，水濕內(nèi)停；急則治標(biāo)，予以益氣活血、瀉肺平喘、利水消腫為法。方藥：予以血府逐瘀湯合葶藶大棗瀉肺湯、五皮飲加減（加西洋參、黃芪、水蛭、土鱉蟲(chóng)、地龍等），擬方如下：西洋參5g、黃芪30g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸10g、赤芍30g、川芎10g、水蛭10g、土鱉蟲(chóng)10g、桔梗15g、枳殼10g、葶藶子15g、大棗10g、牛膝15g、茯苓皮30g、大腹皮15g、桑白皮15g、陳皮15g、地龍10g，15劑。配合西醫(yī)溶栓、抗凝等治療，服藥后復(fù)查肺部CT示左肺動(dòng)脈已再通；患者胸悶、氣促等癥狀明顯緩解，能下床行走。按：急性肺栓塞是指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者，其特點(diǎn)為發(fā)病率高、誤診高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高，而臨床處理比較棘手。它是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死，但長(zhǎng)期以來(lái)由于對(duì)該病的防治缺乏足夠的重視，尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診。血流瘀滯、靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成，血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞，栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)，如久病術(shù)后臥床者突然活動(dòng)或用力排便。肺栓塞的栓子多來(lái)源于下肢深靜脈也可來(lái)自盆腔靜脈或右心。絕大數(shù)急性肺栓塞患者都有病誘因,如下肢或盆腔靜脈血栓形成,長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng),慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等,在詢問(wèn)病史時(shí)要特別注意。癥狀體征有無(wú)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。體檢：注意有無(wú)胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。本案患者為惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、用力大便所致急性肺栓塞。綜合四診資料分析，患者久病臥床，肺腎兩虛，痰瘀互結(jié)于肺，氣血運(yùn)行受阻，而致肺內(nèi)血栓形成。肺內(nèi)氣機(jī)不調(diào)，腎不納氣，肺臟宣降失常則現(xiàn)胸悶、氣促、端坐呼吸；清竅失養(yǎng)則頭暈乏力；瘀血阻滯則有舌紫暗、口唇發(fā)紺。本病屬于中醫(yī)急癥，急則治其標(biāo)，予以益氣活血、瀉肺平喘、利水消腫為法，予以血府逐瘀湯合葶藶大棗瀉肺湯、五皮飲加減（加西洋參、黃芪、水蛭、土鱉蟲(chóng)、地龍等）。方中西洋參、黃芪補(bǔ)氣行血，桔梗、枳殼等行氣活血，氣行則血行；桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、水蛭、土鱉蟲(chóng)等活血化瘀，茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陳皮、地龍、牛膝等利水消腫，葶藶子、大棗等瀉肺平喘，桔梗引藥達(dá)病所，共湊益氣活血、瀉肺平喘、利水消腫之功。經(jīng)上方調(diào)治半月，患者胸悶、氣促等癥緩解，雙下肢水腫消退,病情好轉(zhuǎn)，能下床行走。本案吾師辨證準(zhǔn)