暈厥肖頌華課件

神經(jīng)科進修醫(yī)師講課1神經(jīng)科進修醫(yī)師講課1暈厥

（syncope）中山二院神經(jīng)科肖頌華2暈厥

（syncope）中山二院神經(jīng)科肖頌華2概況一時性廣泛性的腦缺血、缺氧導致短暫性意識喪失以及姿勢肌張力喪失。很快自行恢復（<2min）可以多次發(fā)生是由急性嚴重性腦灌注下降引起約占急診病人的3％3概況一時性廣泛性的腦缺血、缺氧導致短暫性意識喪失以及姿勢肌張突然發(fā)病、持續(xù)短暫、自發(fā)且不需特殊治療就能完全康復是暈厥的特點4突然發(fā)病、持續(xù)短暫、自發(fā)且不需特殊治療就能完全康復是暈厥的特病因腦血流的自動調(diào)節(jié)機制

腦血流量＝腦灌注壓/腦血流阻力（800～1200ml/min）腦血流臨界水平：30ml/100g.min，低于臨界水平即引起暈厥5病因腦血流的自動調(diào)節(jié)機制5病理生理

腦灌注動脈壓周圍血管阻力降低心輸出量減少心動過緩心動過速瓣膜病流出道阻塞靜脈血容量血容量減少體液過分儲留腦血管阻力異常增高過度血管擴張反射性暈厥應用血管活性藥物自主神經(jīng)疾病6病理生理

腦灌注動脈壓周圍血管阻力降低心輸出量減少心動過緩靜

病理生理

腦血流量由動脈血壓及腦血管阻抗所決定，后者又受代謝性因素、化學性因素及自主調(diào)節(jié)的影響。Sycope最常由全身性血管擴張或心排出量減少引起的腦血流量一過性下降所致。代謝性因素：腦細胞活動

腦血流

，昏迷

腦血流

化學性因素：過度通氣伴低碳酸血癥

堿中毒、腦血管收縮

CBF

腦血流自主的調(diào)節(jié)：指在一定的血壓范圍內(nèi)，腦血管張力對全身血壓

或

的反應性改變，以維持恒定的CBF。（超出此范圍，自主調(diào)節(jié)則不起作用）7

病理生理

腦血流量由動脈血壓及腦血管阻抗所決定，后者又受代病理生理

BP70180正常健康青年男性直立位，SBP在70mmHg以上可保持CBF恒定老年人和HBP病人，血壓低限升高，因此，自主調(diào)節(jié)的血壓上下限范圍變小，暈厥發(fā)生率較高，尤其是老年HBP8病理生理

BP701腦血流量不足血壓急劇下降心排出量突然減少9腦血流量不足9臨床表現(xiàn)：暈厥前期：植物神經(jīng)癥狀明顯，表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、頭暈、視矇等暈厥期：意識和肌張力喪失，患者可倒地，血壓下降，瞳孔散大，如時間長則可以發(fā)生抽搐暈厥后期：意識恢復，面色蒼白，全身軟弱無力等10臨床表現(xiàn)：暈厥前期：植物神經(jīng)癥狀明顯，表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、暈厥原因

神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征

–

血管迷走神經(jīng)性暈厥(一般暈厥)

–

頸動脈竇性暈厥

–情景性暈厥急性出血咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛)

排尿(排尿后暈厥)

運動后其他(如舉重和餐后)11暈厥原因

神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征11暈厥原因直立性暈厥

–自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常

·原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征(如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、Parkinson's病)·繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征(如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變)·藥物和酒精

–血容量不足

出血、腹瀉、Addison's病12暈厥原因直立性暈厥12暈厥原因

心律失常性暈厥

–

竇房結(jié)功能異常(包括慢快綜合征)

–房室交界系統(tǒng)疾患

–陣發(fā)性室上性和室性心動過速

–

遺傳性綜合征(如長QT綜合征、Brugada綜合征)

–藥物導致的心律失常13暈厥原因心律失常性暈厥13暈厥原因器質(zhì)性心臟病或心肺疾患

心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血梗阻性心肌病心房粘液瘤主動脈夾層心包疾病/填塞肺栓塞肺動脈高壓腦血管性暈厥竊血綜合征14暈厥原因器質(zhì)性心臟病或心肺疾患14人群暈厥的發(fā)生率

18歲以下17-26歲的軍人17一46歲的空軍40一59歲年齡組男性10年間40一49歲年齡組女性10年間老年人（>70歲)10年間15%25%20%16%19%23%15人群暈厥的發(fā)生率18歲以下15%15預后預后差

器質(zhì)性心臟病是預測死亡危險最重要的指標預后較好的暈厥ECG、無心臟病、平素健康的年輕患者神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征體位性低血壓不明原因的暈厥16預后預后差16

年齡＞45歲充血性心力衰竭病史室性心律失常病史異常ECG(非特異性ST段改變除外）。（1年內(nèi)發(fā)生心律失常和死亡：無危險因素：有4%一7%、3個或更多危險因素58%一80%）預后危險因素17年齡＞45歲預后危險因素17暈厥的分類18暈厥的分類181919最常見的一種多有一定的觸發(fā)因素，常有前驅(qū)癥狀機制：促發(fā)因素經(jīng)過一定的神經(jīng)傳導通路，興奮了迷走神經(jīng)或腦內(nèi)的心血管運動中樞、迷走神經(jīng)核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)傳出神經(jīng)到達心臟和周圍血管，導致心臟抑制和全身血管擴張。反射性暈厥20最常見的一種反射性暈厥20反射性暈厥的分類直立低血壓性暈厥單純性暈厥頸動脈竇性暈厥排尿性暈厥咳嗽性暈厥吞咽性暈厥其他21反射性暈厥的分類直立低血壓性暈厥21直立低血壓性暈厥通常是由臥位或蹲位突然站起后發(fā)生主要的原因：低血容量；壓力感受器反射弧病損（糖尿病、多發(fā)性神經(jīng)病以及腦干病變等）特發(fā)性直立性低血壓（Shy-Dragersyndrome）

暈厥、大小便功能障礙、出汗障礙、性功能障礙、共濟失調(diào)、震顫麻痹等22直立低血壓性暈厥通常是由臥位或蹲位突然站起后發(fā)生22診斷依據(jù)體位的改變和血壓的下降，發(fā)作前無前驅(qū)癥狀和先兆，發(fā)生后經(jīng)臥位后，意識很快恢復臥位/直立位血壓測量：

收縮壓下降超過20mmHg，舒張壓下降大于10mmHg，較長時間不恢復者23診斷依據(jù)體位的改變和血壓的下降，發(fā)作前無前驅(qū)癥狀和先兆，發(fā)生單純性暈厥多見于體質(zhì)較弱的年青女性；明顯的誘因：情緒緊張、勞累、精神疲憊、饑餓、聽到噩耗、看到出血、驚嚇等明顯的前驅(qū)癥狀：發(fā)作前有頭暈、面色蒼白、心跳加速、然后血壓下降、心率減慢、視物模糊，繼而摔倒。出現(xiàn)上述癥狀時臥倒，可以避免暈厥24單純性暈厥多見于體質(zhì)較弱的年青女性；24頸動脈竇性暈厥頸動脈竇位于頸動脈根部管壁內(nèi)，是一種壓力感受器，它可感知人體周身血壓的微小變化，并將此信息迅速傳向心臟由于頸動脈竇附近的腫物或腫大淋巴結(jié)、頸動脈體瘤壓迫頸內(nèi)動脈，頸部突然轉(zhuǎn)動、衣領(lǐng)過緊等牽張了頸動脈竇多見于50歲以上男性，于站立時發(fā)生，表現(xiàn)為突然眩暈、暈厥、耳鳴，持續(xù)時間短暫，一般僅1～4分鐘，有時有神志喪失，可長達20分鐘左右25頸動脈竇性暈厥頸動脈竇位于頸動脈根部管壁內(nèi)，是一種壓力感受器2626排尿性暈厥多數(shù)在排尿當時或排尿后，無前驅(qū)癥狀，患者突然意識喪失，持續(xù)1～2分鐘后自行蘇醒機制：夜間迷走神經(jīng)張力高，膀胱收縮可產(chǎn)生強烈的迷走神經(jīng)反射，使心率減慢和心律不齊；排尿時屏氣，使顱壓升高，腦血流量減少；預防：睡前要少飲水，采用蹲位，勿迅速起立、起床等，在衛(wèi)生間避免放置一些尖銳或易碎的物品27排尿性暈厥多數(shù)在排尿當時或排尿后，無前驅(qū)癥狀，患者突然意識喪咳嗽性暈厥相當于俗話中的“咳背了氣”多發(fā)生于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、矽肺等患者咳嗽時肺內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓會迅速升高，回心血量減少，心輸出量下降，同時顱內(nèi)壓升高，使腦血流量下降28咳嗽性暈厥相當于俗話中的“咳背了氣”28吞咽性暈厥見于重度房室傳導阻滯，病竇綜合征和舌咽神經(jīng)痛，咽、喉、食管以及縱隔疾病以及支氣管檢查迷走神經(jīng)受刺激，引起反射性心律失常，導致暈厥阿托品可以終止發(fā)作，安裝心臟起搏器可以預防發(fā)作29吞咽性暈厥見于重度房室傳導阻滯，病竇綜合征和舌咽神經(jīng)痛，咽心源性暈厥心臟泵血功能障礙梗阻性心血管病心率失常特點：先驅(qū)癥狀不明顯；可發(fā)生在任何體位；持續(xù)時間取決于心臟收縮功能不全的時間臥位發(fā)作一般考慮是阿－斯綜合征30心源性暈厥心臟泵血功能障礙30腦性暈厥

短暫性腦缺血發(fā)作腦干性暈厥多發(fā)性大動脈炎

年輕女性多見，橈動脈搏動減弱或消失，血白細胞增高，血沉快，游走性關(guān)節(jié)炎，發(fā)作性眩暈等。31腦性暈厥短暫性腦缺血發(fā)作31短暫性腦缺血發(fā)作頸動脈系統(tǒng)

伴隨一過性黑朦，失語，肢體乏力等椎－基底動脈系統(tǒng)

伴隨眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等32短暫性腦缺血發(fā)作頸動脈系統(tǒng)32其他原因引起的暈厥低血糖CO中毒重度貧血33其他原因引起的暈厥低血糖33診斷（一）詳細詢問病史

發(fā)作誘因、發(fā)作場合、前驅(qū)癥狀和后遺癥狀；有無服用降壓藥物；伴隨癥狀和體征

面色、血壓、脈搏、呼吸、心率；有無抽搐或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心臟檢查是否是暈厥是否是心源性暈厥其他原因34診斷（一）詳細詢問病史是否是暈厥是否是心源性暈厥發(fā)作的誘因和場合用力引發(fā)暈厥：心源性暈厥急性轉(zhuǎn)頸或低頭：頸動脈竇性暈厥體位改變：直立低血壓性暈厥咳嗽或吞咽：咳嗽或吞咽性暈厥發(fā)作的體位睡眠中：阿－斯綜合征與體位無關(guān)：心源性暈厥診斷（二）35發(fā)作的誘因和場合診斷（二）35明顯的呼吸困難：心源性暈厥心音、心率和心電圖改變：心源性暈厥發(fā)作后心前區(qū)疼痛：心肌梗塞神經(jīng)系統(tǒng)局部體征：腦源性暈厥診斷（三）36明顯的呼吸困難：心源性暈厥診斷（三）36鑒別診斷癲癇TIA眩暈昏迷癔病37鑒別診斷癲癇37癲癇和暈厥的鑒別診斷支持癲癇與頭位、體位無關(guān)；有小便失禁意識喪失通常伴有自動癥和不自主運動發(fā)作后意識模糊或昏睡、頭痛等前沖式摔倒血清CK水平升高腦電圖異常支持暈厥發(fā)作前頭昏感或者虛弱感發(fā)作相對緩慢發(fā)作前出汗罕見小便失禁及舌咬傷發(fā)作后面色蒼白、疲勞肢體無力的跌倒38癲癇和暈厥的鑒別診斷支持癲癇支持暈厥38

與癲癇大發(fā)作的鑒別是：

①癲癇大發(fā)作兒童較多見，無性別差異②癲癇發(fā)作更突然，多有先兆，但很少持續(xù)幾秒鐘③暈厥引起的陣攣呈角弓反張形式的全身痙攣，多發(fā)生于意識喪失后10s以上時；癲癇的陣攣發(fā)生于意識喪失之前④暈厥少見咬破舌頭、雙眼上視、尿失禁，而癲癇大發(fā)作較多見⑤癲癇的發(fā)生與體位無關(guān)，暈厥則極少見于臥位時，Stokes-Adams發(fā)作是唯一的例外39與癲癇大發(fā)作的鑒別是：39

與癲癇大發(fā)作的鑒別是：⑥暈厥發(fā)作時面色蒼白，而癲癇大發(fā)作時面色發(fā)紺，⑦暈厥時眩暈大多數(shù)降低，而癲癇大發(fā)作時眩暈正常或稍高⑧暈厥恢復較快，無明顯后遺癥，癲癇大發(fā)作后恢復較慢，常遺留有嗜睡、頭痛及精神錯亂等⑨癲癇發(fā)作時EEG顯示同步的發(fā)作性癇性放電，暈厥的EEG改變（δ波）似乎出現(xiàn)在發(fā)作后⑩癲癇大發(fā)作有反復抽搐發(fā)作的癲癇病史

40與癲癇大發(fā)作的鑒別是：40與小發(fā)作的鑒別：

①單純失神小發(fā)作多在兒童期發(fā)病，在15歲以后發(fā)病者極少②暈厥多伴有跌到而癲癇小發(fā)作無③暈厥發(fā)作時血壓下降、面色蒼白且持續(xù)至暈厥后期，癲癇小發(fā)作則無④暈厥的發(fā)作及終止均較癲癇小發(fā)作為慢⑤暈厥發(fā)作后全身無力，癲癇小發(fā)作后仍可繼續(xù)活動⑥癲癇小發(fā)作時EEG為同步的3Hz棘慢綜合波41與小發(fā)作的鑒別：41與TIA的鑒別多見于中老年高血壓動脈硬化患者發(fā)作時意識清醒，無意識喪失可并有其他腦部的癥狀42與TIA的鑒別多見于中老年高血壓動脈硬化患者42與眩暈的鑒別眩暈主觀感覺自身或周圍景物運動，而無意識障礙，且眩暈感可為頭部或眼球的運動所加劇43與眩暈的鑒別眩暈主觀感覺自身或周圍景物運動，而無意識障礙，且與昏迷的鑒別昏迷的意識喪失時間較長，根據(jù)病史和檢查不難與暈厥鑒別。如顱腦外傷所致的意識喪失，有外傷史及陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征；低血糖昏迷，有糖尿病史和低血糖；急性失血所致的昏迷，有急性大量失血的病史和貧血體征。44與昏迷的鑒別昏迷的意識喪失時間較長，根據(jù)病史和檢查不難與暈厥與癔病的鑒別癔病的意識障礙不是真正的意識喪失，常為意識范圍縮窄。病人多為年青或中年女性；發(fā)作多有精神誘因，多在有他人在場時發(fā)作；發(fā)作時無蒼白或出汗，瞳孔、血壓與脈率無變化，非真正意識喪失，有時可伴有抽搐，但非強直性和陣攣性發(fā)作，跌到時常無外傷；其發(fā)作?？梢虬凳径K止或加強。EEG正常。

45與癔病的鑒別癔病的意識障礙不是真正的意識喪失，常為意識范圍縮與發(fā)作性睡病的鑒別猝倒發(fā)作、睡眠增多、發(fā)作性睡眠三聯(lián)征發(fā)作性睡病無論在任何情況下反復發(fā)生不可抑制的睡眠，可被喚醒，并無意識喪失。多在兒童期和青年期起病，以10～20歲最多。

46與發(fā)作性睡病的鑒別猝倒發(fā)作、睡眠增多、發(fā)作性睡眠三聯(lián)征46不明原因的暈厥目前仍有30～50％的患者暈厥原因不能確認，主要原因和目前的檢查手段不夠完善有關(guān)但總的方向應該是心臟的問題47不明原因的暈厥目前仍有30～50％的患者暈厥原因不能確認，主確定為暈厥后，應進一步鑒別是哪一類暈厥并盡可能尋找病因，可按下列線索考慮：48確定為暈厥后，應進一步鑒別是哪一類暈厥并盡可能尋找病因，可按發(fā)作的誘因及場合用力導致暈厥者多見于心源性暈厥，特別是主動脈瓣狹窄、Fallot四聯(lián)癥、原發(fā)性肺動脈高壓癥、梗阻性原發(fā)性心肌病等。用力也是引起嚴重腦血管