腎病總論和腎炎課件

第五篇腎臟病第一章總論第二章腎小球疾病第一節(jié)急性腎小球腎炎第二節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎第三節(jié)慢性腎小球腎炎第四節(jié)隱匿性腎炎.1第五篇腎臟病第一章總論.1第一章腎臟病總論一、腎臟解剖與生理二、腎臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)及其機(jī)制三、腎臟病的診斷方法四、腎臟病的防治原則五、腎臟病的進(jìn)展.2第一章腎臟病總論一、腎臟解剖與生理.2腎臟功能1.泌尿功能：排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水鹽代謝維持酸堿平衡2.內(nèi)分泌功能：調(diào)節(jié)血壓參與造血及骨骼代謝.3腎臟功能1.泌尿功能：排泄代謝產(chǎn)物.3血管緊張素原腎素血管緊張素I

轉(zhuǎn)換酶

血管緊張素II中樞交感神經(jīng)傳出血管收縮作用鈉潴留口渴激肽原血管舒緩素原緩激肽非活性多肽糜蛋白酶金屬蛋白酶等腎素血管緊張素系統(tǒng)降解.4血管緊張素原激肽原糜蛋白酶腎素血管緊張素腎臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)水腫：水鈉潴留神經(jīng)內(nèi)分泌高血壓：容量依賴型腎素依賴型腎區(qū)疼痛及腎絞痛：隱痛、壓痛、叩擊痛、絞痛尿路刺激征：膀胱頸和膀胱三角區(qū)受刺激所致.5腎臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)水腫：水鈉潴留腎臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)排尿異常尿量異常：正常人1000~2000ml/d>2500ml/d，多尿<400ml/d，少尿<100ml/d，無(wú)尿蛋白尿：>150mg/d>3.5g/1.73m2/d或50mg/kg/d

大量蛋白尿.6腎臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)排尿異常.6按發(fā)生機(jī)制、蛋白尿分為五類小球性蛋白尿：以白蛋白為主的中分子量蛋白尿小管性蛋白尿：小分子量蛋白尿(

2-M，溶菌酶)溢出性蛋白尿：腎小球?yàn)V過(guò)而不能全部被腎小管重吸收(輕鏈、血紅蛋白)所致分泌性蛋白尿：腎小管分泌IgA、T-H蛋白組織性蛋白尿：腎組織破壞后釋出酶和蛋白混合性蛋白尿:小球性蛋白尿和小管蛋白尿并存.7按發(fā)生機(jī)制、蛋白尿分為五類小球性蛋白尿：以白蛋白為主血尿定義：新鮮尿離心沉淀>3個(gè)紅細(xì)胞/HP1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10萬(wàn)12h計(jì)數(shù)>50萬(wàn)病因：1.泌尿系疾病2.鄰近器管疾病波及本系統(tǒng)3.全身性疾病、出血性疾病4.功能性血尿、如運(yùn)動(dòng)性血尿.8血尿定義：新鮮尿離心沉淀>3個(gè)紅細(xì)胞/HP.8管型尿定義：12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個(gè)，或鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大量或出現(xiàn)其他類型管型時(shí)，稱為管型尿。分類：紅細(xì)胞管型—腎小球腎炎白細(xì)胞管型—腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎顆粒管型—腎小球、腎小管損傷脂肪管型—腎病綜合征上皮細(xì)胞管型—腎小管壞死蠟狀管型—慢性腎炎.9管型尿定義：12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個(gè)，或鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿定義：新鮮離心尿液白細(xì)胞>5個(gè)/HP1h新鮮尿液白細(xì)胞數(shù)>40萬(wàn)12h尿中>100萬(wàn)，稱為白細(xì)胞尿。白細(xì)胞發(fā)生蛻變，稱為膿尿。清潔中段尿涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見(jiàn)細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>105個(gè)/ml時(shí)，稱為菌尿。.10白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿定義：新鮮離心尿液白細(xì)胞>5個(gè)/HP.1腎臟病的診斷方法一、診斷病因診斷、定位診斷、病理診斷和功能診斷二、綜合征腎病綜合征：“三高一低”腎炎綜合征：蛋白尿、血尿及高血壓隱匿性腎炎綜合征：?jiǎn)渭冃匝?，無(wú)癥狀性蛋白尿尿路感染綜合征：有尿路刺激征，伴膿尿或菌尿尿毒癥綜合征：惡心、嘔吐、血中毒素升高.11腎臟病的診斷方法一、診斷.11腎臟病的診斷方法尿細(xì)胞學(xué)檢查腹部X線平片排泄性腎盂造影逆行泌尿系統(tǒng)造影腎血管造影CT、MRI核素檢查超聲檢查內(nèi)鏡檢查經(jīng)皮腎活體組織檢查.12腎臟病的診斷方法尿細(xì)胞學(xué)檢查腎臟病的防治原則去除病因抑制免疫及炎癥反應(yīng)過(guò)程對(duì)癥處理替代治療預(yù)防為主及時(shí)治療.13腎臟病的防治原則去除病因.13腎臟病的進(jìn)展腎小球腎炎的免疫和非免疫發(fā)病機(jī)制及防治急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制及防治慢性腎衰進(jìn)展的因素和防治遺傳性腎病的研究促紅素的問(wèn)世及應(yīng)用透析成為目前最成功的人工臟器腎臟移植成為現(xiàn)今最為成熟的器管移植.14腎臟病的進(jìn)展腎小球腎炎的免疫和非免疫發(fā)病機(jī)制及防治.14第二章腎小球疾病腎小球疾病是一組病因、發(fā)病機(jī)制、臨床及病理表現(xiàn)不盡相同，但病變皆主要侵犯雙腎腎小球的疾病，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及遺傳性。腎小球疾病是引起慢性腎功能衰竭的主要疾病，應(yīng)予重視。.15第二章腎小球疾病腎小球疾病是一組病因、發(fā)病機(jī)制、臨床及病原發(fā)性腎小球疾病的病理學(xué)分型

（WHO，1982）1.輕微腎小球病變(minorglomerularabnormalities)2.局灶性節(jié)段性病變(focalsegmentallesions)3.彌漫性腎小球腎炎(diffuseglomerulonephritis)4.未分類的腎小球腎炎(unclassifiedglomerulonephritis).16原發(fā)性腎小球疾病的病理學(xué)分型

（WHO，1982）1.輕

彌漫性腎小球腎炎(diffuseglomerulonephritis)

(1)膜性腎病(membranousnephropathy)

(2)增生性腎炎(proliferativeglomerulonephritis)系膜增生性腎小球腎炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis)

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis)致密沉積物性腎小球腎炎(densedepositglomerulonephritis)新月體性腎小球腎炎(crescenticglomerulonephritis)

(3)硬化性腎小球腎炎(sclerosingglomerulonephritis).17彌漫性腎小球腎炎(diffuseglomerulo原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型1.急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)2.急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)3.慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)4.隱匿性腎小球疾病(無(wú)癥狀性蛋白尿和/或單純性血尿)(latentglomerulonephritis)5.腎病綜合征(nephroticsyndrome).18原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型1.急性腎小球腎炎(acute第一節(jié)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎是急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，并可有一過(guò)性氮質(zhì)血癥的一組疾病。多見(jiàn)于鏈球菌感染后，其它細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染也可能引起。.19第一節(jié)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎是急性起病，以血尿、蛋急性腎炎病因及發(fā)病機(jī)制

-溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌株”感染后的免疫反應(yīng)。感染細(xì)菌胞膜及胞質(zhì)抗原抗體種植于腎小球免疫復(fù)合物結(jié)合抗體形成沉積致病原位免疫復(fù)合物.20急性腎炎病因及發(fā)病機(jī)制-溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌急性腎炎病理LM：呈彌漫性病變，腎小球中內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，早期尚有中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)IF：IgG及C3呈現(xiàn)粗顆粒狀于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積EM：上皮下可見(jiàn)駝峰狀團(tuán)塊電子致密物.21急性腎炎病理LM：呈彌漫性病變，腎小球中內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生為急性腎炎的臨床特點(diǎn)1.起病較急，病情輕重不一。2.一般有血尿(鏡下及肉眼血尿)、蛋白尿，可有管型尿(如紅細(xì)胞管型、顆粒管型等)。常有高血壓及水鈉潴留癥狀(如水腫等)，有時(shí)有短暫的氮質(zhì)血癥。B超檢查雙腎無(wú)縮小。3.部分病例有急性鏈球菌或其它病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后1-4周發(fā)病。4.大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)周內(nèi)痊愈。.22急性腎炎的臨床特點(diǎn)1.起病較急，病情輕重不一。.22急性腎炎診斷與鑒別診斷診斷：1.臨床特點(diǎn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查、總補(bǔ)體、C3降低、抗“O”升高3.B超檢查雙腎無(wú)縮小鑒別診斷：1.新月體性腎炎2.系膜毛細(xì)血管性腎炎3.系膜增生性腎炎.23急性腎炎診斷與鑒別診斷診斷：1.臨床特急性腎炎的治療一般治療治療感染灶對(duì)癥治療中醫(yī)藥治療透析治療.24急性腎炎的治療一般治療.24第二節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎是臨床以急性腎炎綜合征、腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、早期出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為特征，病理呈現(xiàn)新月體腎炎表現(xiàn)的一組疾病。該病包括：①原發(fā)性急進(jìn)性腎炎；②繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病的急進(jìn)性腎炎；③由原發(fā)性腎小球疾病其它類型轉(zhuǎn)化來(lái)的新月體腎炎。.25第二節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎是臨床以急性腎炎綜急進(jìn)性腎炎病因及發(fā)病機(jī)制抗腎小球基底膜抗體型I型免疫復(fù)合物型II型ANCA型III型ANCA+免疫復(fù)合物型Ⅳ型無(wú)ANCA、無(wú)免疫復(fù)合物型Ⅴ型.26急進(jìn)性腎炎病因及發(fā)病機(jī)制抗腎小球基底膜抗體型急進(jìn)性腎炎病理I型II型III型LM：50%以上腎同I型，常伴有腎小球常伴腎小球節(jié)段小球囊中有新和內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生性纖維素樣壞死月體形成，早期為細(xì)胞性，后期為纖維性IF：IgG、C3線條狀I(lǐng)gG、C3顆粒無(wú)免疫沉積物沉積于毛細(xì)狀沉積于系膜區(qū)ANCA陽(yáng)性血管壁及毛細(xì)血管壁EM：無(wú)電子致密物系膜區(qū)及內(nèi)皮下無(wú)電子致密物電子致密物.27急進(jìn)性腎炎病理I急進(jìn)性腎炎病理

Ⅳ型Ⅴ型LM：50%以上腎小球囊常伴腎小球節(jié)段中有新月體形成，性纖維素樣壞死早期為細(xì)胞性，后期為纖維性IF：ANCA,IgG、C3無(wú)免疫沉積物線條狀沉積于毛細(xì)血管壁EM：有電子致密物無(wú)電子致密物

.28急進(jìn)性腎炎病理Ⅳ急進(jìn)性腎炎臨床特點(diǎn)1.起病急，病情重，進(jìn)展迅速，多在發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)較重的腎功能損害。2.一般有明顯的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血壓及迅速發(fā)展的貧血，可有腎病綜合征表現(xiàn)。3.腎功能損害呈進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。如病情未能得到及時(shí)、有效的控制，常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)需以替代治療延長(zhǎng)生命。.29急進(jìn)性腎炎臨床特點(diǎn)1.起病急，病情重，進(jìn)展迅速，多在發(fā)病急進(jìn)性腎炎的診斷與鑒別診斷診斷：1.根據(jù)臨床特點(diǎn)2.病理確診鑒別診斷：1.與引起少尿性急性腎衰的非腎小球疾病鑒別2.與引起急進(jìn)性腎炎的其他腎小球疾病鑒別.30急進(jìn)性腎炎的診斷與鑒別診斷診斷：1.根據(jù)急進(jìn)性腎炎的治療（一）甲基潑尼松龍沖擊療法

1、

0.5~1.0g甲強(qiáng)+5%GS200ml,1/dx3間隔3-5d開(kāi)始下一療程，共給3個(gè)療程，沖擊間隔期及停止后，需口服潑尼松或CTX維持治療。

2、CTX也可行沖擊治療，1.0g+5%GS250mlVD.1/m.31急進(jìn)性腎炎的治療（一）甲基潑尼松龍沖擊療法急進(jìn)性腎炎的治療（二）血漿置換療法每日或隔日一次，每次置換2L，直至血中抗基膜抗體(I型)或免疫復(fù)合物(II型)轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)，一般均需置換10次以上。該療法尤其適用于I型.32急進(jìn)性腎炎的治療（二）血漿置換療法.32急進(jìn)性腎炎的治療（三）四聯(lián)療法皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物，抗凝藥及血小板解聚藥（四）透析治療及腎移植符合透析指征者，應(yīng)及時(shí)透析腎移植一般在病變靜止半至一年后才進(jìn)行，I型患者必須待血中抗基膜抗體陰轉(zhuǎn).33急進(jìn)性腎炎的治療（三）四聯(lián)療法.33第三節(jié)慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(以下簡(jiǎn)稱慢性腎炎)是病情遷延、病變緩慢進(jìn)展、最終將發(fā)展成慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病。臨床以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能損害為基本表現(xiàn)。.34第三節(jié)慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(以下簡(jiǎn)稱慢性腎炎)是慢性腎炎病因及發(fā)病機(jī)制85%~90%慢性腎炎起病即為慢性，由急性腎炎轉(zhuǎn)變而成

10%。發(fā)病機(jī)制：1、免疫因素2、非免疫因素.35慢性腎炎病因及發(fā)病機(jī)制85%~90%慢性腎慢性腎炎臨床特點(diǎn)1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重。可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。2.出現(xiàn)水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等一項(xiàng)(如血尿或蛋白尿)或數(shù)項(xiàng)。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)可伴有腎病綜合征或重度高血壓。3.病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染(如呼吸道感染)誘發(fā)，發(fā)作時(shí)有時(shí)類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動(dòng)緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。.36慢性腎炎臨床特點(diǎn)1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可慢性腎炎診斷及鑒別診斷診斷：

1.臨床表現(xiàn)持續(xù)一年以上2.除外繼發(fā)性腎炎3.腎活組織檢查確診.37慢性腎炎診斷及鑒別診斷診斷：.37慢性腎炎診斷及鑒別診斷鑒別診斷：1.狼瘡性腎炎2.過(guò)敏性紫癜腎炎遺傳性腎炎4.原發(fā)性高血壓腎損害.38慢性腎炎診斷及鑒別診斷鑒別診斷：.38慢性腎炎的治療一、低蛋白、低磷飲食蛋白攝入量：0.5~0.8g/kg/d磷攝入量：<600~800mg/d二、積極控制高血壓.39慢性腎炎的治療一、低蛋白、低磷飲食.39血壓水平的定義和分組(COHO/ISHO,1999)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~89I級(jí)高血壓140~15990~99臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓160~179100~1093級(jí)高血壓180110單純收縮期性高血壓140<90臨界高血壓140~149<90.40血壓水平的定義和分組(COHO/ISHO,1999)類別血壓控制的目標(biāo)值PfettingerDBP<85mmHgMDRDS(1995)尿蛋白>1.0g/d125/75mmHg尿蛋白<1.0g/d130/80mmHgUKPDS(1996)144/82mmHgHotstudy(1999)Scr>1.5mg/dl,DBP71.9mmHgScr≤1.5mg/dl,DBP80.9mm