臨床醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療、疾病評估、危險(xiǎn)因素評估、診療思路及抗菌藥物使用劑量

臨床醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)

驗(yàn)性治療、疾病評估、危險(xiǎn)因素評估、診療

思路及抗菌藥物使用劑量經(jīng)驗(yàn)性治療對感染性疾病的治療至關(guān)重要，初始使用恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療可以降低患者的病死率、縮短住院時(shí)間，并且可以改善患者的預(yù)后。其中醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是最常見的院內(nèi)感染，該領(lǐng)域的指南更新頻繁、發(fā)展迅速，相關(guān)定義、流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床診治都在變化。HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療就是在確立HAP/VAP的臨床診斷，安排病原學(xué)檢查后盡早開始的抗菌藥物治療，但是通常此時(shí)并未明確感染的病原菌，需要根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍屑澳退帬顩r確定治療方案。經(jīng)驗(yàn)性治療需要具備以下兩個(gè)基本要求：①評估疾病的嚴(yán)重程度；②評估感染的病原菌及其耐藥性。正確評估疾病嚴(yán)重程度多種因素都會影響HAP患者病情嚴(yán)重程度，COPD、心血管疾病、腎臟疾病、實(shí)體腫瘤等都多種基礎(chǔ)疾病都會導(dǎo)致患者發(fā)生重癥HAPo一旦發(fā)生重癥HAP患者的病情會進(jìn)展迅速，病死率增高。根據(jù)情況如果不需要機(jī)械通氣的HAP患者，進(jìn)展為需要機(jī)械通氣或出現(xiàn)感染性休克視為重癥；而VAP患者一般視為重癥，但部分由于神經(jīng)肌肉疾病等需要長期機(jī)械通氣的患者，可以參照SOFA.APACHEII評分來判斷病情的輕重。正確判斷耐藥危險(xiǎn)因素評估以下因素可影響耐藥風(fēng)險(xiǎn)評估:有多重耐藥（MDR）病史；反復(fù)或長期住院；入住ICU；存在結(jié)構(gòu)性肺病；重度肺功能減退；使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制治療；在高耐藥地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；皮膚黏膜屏障受損表6HAP和VAP中MDR菌感染的危險(xiǎn)因素分類 MDR菌感染危險(xiǎn)因案口6,22】證據(jù)充分的耐藥危險(xiǎn)因東HAP 前90d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物VAP 前90d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物住院5d以上發(fā)生的VAP病情危歪、合并感染性休克發(fā)生VAP前有ARDS接受持續(xù)腎臟替代治療等可能的耐藥危險(xiǎn)因索HAP/VAP 有MDR的感染或定植病史反復(fù)或長期住院病史入住ICU存在結(jié)構(gòu)性肺病亞度肺功能減退接受熊皮質(zhì)激素或免疫抑制治療，或存在免疫功能障礙在耐藥菌高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院皮膚拈膜屏障破壞（如氣管排管、稻置胃管或深靜脈學(xué)管等）注:MDR：多電耐藥;HAP：醫(yī)院獲得性肺炎;VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎裹7常見VDR菌感染相對特定的危險(xiǎn)因素耐藥菌類別產(chǎn)耐藥菌類別產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌MIISA銅綠假單胞曲鮑曼不動桿曲CRE行產(chǎn)ESBLs菌感染或定植病史，近90d內(nèi)曾經(jīng)使用三代頭抱茵索【01”：呼吸道存在MRSA定植:m二所在醫(yī)療單元內(nèi)MRSA分離率高皮膚拈膜屏障破壞，免疫功能低下，慢性結(jié)構(gòu)性肺病.亞度肺功能減退等【EJ吃產(chǎn)更基嘲疾病,鮑夏不動桿菌定植CRE定植,近90d內(nèi)使用過減青酰稀類藥物.高齡,病情危費(fèi),外科手術(shù)等注:ESBL：超廣諳肘內(nèi)配胺的WRSA：耐甲虱西林金黃色葡萄球菌;CRE：嘿百藥慌類耐藥物桿菌科細(xì)菌根據(jù)當(dāng)耐藥數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療，定期發(fā)布自己醫(yī)院耐藥菌流行狀況，和相應(yīng)的抗菌藥物譜。HAP/VAP診療思路1、診斷與評估。確定HAP/VAP的臨床診斷，進(jìn)行初步鑒別診斷,評估疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌及其耐藥危險(xiǎn)因素。2、經(jīng)驗(yàn)性治療。盡快標(biāo)本送檢；立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。3、治療再評估。48-72h后對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和初始抗菌治療反應(yīng)進(jìn)行再評估。4、病情監(jiān)測。動態(tài)監(jiān)測，評估第三步中不同情況的處理結(jié)果，并確定抗菌治療的療程和其后續(xù)處理。5、經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。通常7-8天，需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素。適用于免疫功能正常、無肺氣腫、囊性纖維化、壞死性肺炎、肺膿腫，單一致病菌感染及治療的臨床反應(yīng)好的患者。如果初始治療反應(yīng)緩慢，病情危重、XDR或PDR菌感染、肺膿腫或壞死性肺炎可酌情延長療程?？咕幬锸褂脛┝扛鶕?jù)藥物的藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）進(jìn)行，要對藥物說明書充分了解，并在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，耐藥菌感染可參考國內(nèi)外進(jìn)展進(jìn)行藥物劑量的選擇。正