2023年基層高血壓防治管理指南主要內(nèi)容

2023年基層高血壓防治治理指南主要內(nèi)容〔全文〕近日，由國家心血管病中心國家基層高血壓防治治理辦公室組織修訂更的《國家基層高血壓防治治理指南 2023版》正式公布。版指南保存了2023版通俗易懂、可操作性強(qiáng)的特色，并在治理要求、血壓測量、降壓目標(biāo)值、綜合干預(yù)治理等方面進(jìn)展了更，以保證指南的時效性和科學(xué)性。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)〔包括社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、社區(qū)衛(wèi)生效勞站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室〕醫(yī)務(wù)工作者。治理對象為≥ 18周歲的成年高血壓患者。治理流程圖1基層高血壓防治治理流程圖診療關(guān)鍵點(diǎn)：血壓測量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)、安靜放松、位置標(biāo)準(zhǔn)。診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日3確診。安康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動，戒煙戒酒心態(tài)平。4.治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合治理。4.治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合治理。5.基層高血壓轉(zhuǎn)診五類人群：起病急、病癥重、疑繼發(fā)、難掌握、孕產(chǎn)婦。5.基層高血壓轉(zhuǎn)診五類人群：起病急、病癥重、疑繼發(fā)、難掌握、孕產(chǎn)婦。治療原則治療原則高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合治理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險。1.首先要降壓達(dá)標(biāo)。不管承受何種治療，將血壓掌握在目標(biāo)值以下是根本。2.其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)掌握，對削減心血管并發(fā)癥有益，推舉使用。3.再次要對高血壓患者進(jìn)展綜合干預(yù)治理。選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并病癥況；此外，對于已患心血管疾病的患者及具有某些危急因素的患者，應(yīng)考慮賜予抗血小板及降脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合治理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險。1.首先要降壓達(dá)標(biāo)。不管承受何種治療，將血壓掌握在目標(biāo)值以下是根本。2.其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)掌握，對削減心血管并發(fā)癥有益，推舉使用。3.再次要對高血壓患者進(jìn)展綜合干預(yù)治理。選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并病癥況；此外，對于已患心血管疾病的患者及具有某些危急因素的患者，應(yīng)考慮賜予抗血小板及降脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)高血壓患者的降壓目標(biāo)：高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下。合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血壓應(yīng)降至 130/80mmHg合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血壓應(yīng)降至 130/80mmHg以下；65~79歲的患者血壓降至 150/90mmHg以下，如能耐受，血壓可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；80歲及以上的患者血壓降至 150/90mmHg以下。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)對確診高血壓的患者，應(yīng)馬上啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，即“安康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動，戒煙戒酒心態(tài)平。對確診高血壓的患者，應(yīng)馬上啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，即“安康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動，戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓， 鈉鹽攝入、減輕體重、一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓， 鈉鹽攝入、減輕體重、規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動〔如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等常見健身方式〕均有直接的降壓效果。戒煙、戒酒可直接降低心血管病發(fā)生風(fēng)險，更應(yīng)大力提倡。此外，幫助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。表2生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果藥物治療〔一〕啟動藥物治療時機(jī)全部高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時馬上啟動藥物治療。僅收縮壓＜160mmHg 且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可依據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，承受單純生活方式干預(yù)最多3個月，假設(shè)仍未達(dá)標(biāo)，再啟動藥物治療?！捕辰祲核幬镞x擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即 ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑。A：ACEIA：ACEI和ARB兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充分證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐〔Cr〕≥3mg/dl〔265μmol/L〕的嚴(yán)峻腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或打算妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，假設(shè)無法耐受，可換用ARB兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但罕見。B：β受體阻滯劑兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充分證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐〔Cr〕≥3mg/dl〔265μmol/L〕的嚴(yán)峻腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或打算妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，假設(shè)無法耐受，可換用ARB兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但罕見。B：β受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛病癥。但留意急性心肌梗死后早期〔24〕應(yīng)慎用，心力衰竭急性期〔氣短、端坐呼吸、不能平臥〕不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α-β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)峻心動過緩患者，如心率＜55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高選擇性β1受體阻滯劑及α-β受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對糖脂代謝影響較受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對糖脂代謝影響較小。C：CCB最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無確定禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反響包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。D：利尿劑噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反響是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片12.5mg，每日1次。利尿劑與ACEI小。C：CCB最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無確定禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反響包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。D：利尿劑噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反響是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片12.5mg，每日1次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的不良反響。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)峻心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑〔如呋塞米〕，同時需補(bǔ)鉀，此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。近年來由上述五大類藥物組合而成的單片復(fù)方制劑，由于服用便利，易于長期堅持，已成為高血壓治療的模式，推舉首選。其他有明確降壓效果的傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等依據(jù)患者狀況仍可使用。蝶啶片等依據(jù)患者狀況仍可使用?！踩乘幬镏委煼桨敢罁?jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇適宜的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及直立性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開頭外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開頭，具體參見附件一。1.無合并癥高血壓藥物治療方案合并癥指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病。第1步收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100〔三〕藥物治療方案依據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇適宜的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及直立性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開頭外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開頭，具體參見附件一。1.無合并癥高血壓藥物治療方案合并癥指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病。第1步收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg：單藥起始，可選擇 C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀看2~4周，未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物〔見聯(lián)合藥物推舉〕，每調(diào)整一次觀看2~4周。收縮壓≥160mmHg 和/或舒張壓≥100mmHg推舉兩種藥物聯(lián)合使用，如C＋A、A＋D、C＋DC＋B，首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則承受如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀看2~4周。第2步上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物，可選C＋A＋D或C＋A＋B。第3步三種藥物足量〔即指南推舉的最大劑量〕，且至少包含一種利尿劑，觀看2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診；或 A、B、C、D四類藥物合用，2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診。圖2無合并癥高血壓藥物治療流程圖2.有合并癥高血壓藥物治療方案合并心肌梗死：首選A＋B，小劑量聯(lián)用，避開消滅低血壓。假設(shè)未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長效 C或D〔包括螺內(nèi)酯〕。合并心絞痛：可選擇B或A或C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用D。合并心力衰竭：A+BD，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未掌握可加C〔限氨氯地平、非洛地平〕。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)留意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量。合并腦卒中：可選擇 C、A、D，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用。合并糖尿病：首選 A，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。合并慢性腎臟疾?。菏走x A，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。合并外周動脈粥樣硬化病：初始選擇 C、A、D或B均可，單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。表2有合并癥高血壓的治療方案推舉表〔四〕用藥留意事項每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀看每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀看2~4周，評價藥物治療的有效性，避開頻繁更換藥物，除非消滅不良反響等不耐受或需緊急處理的狀況。不宜聯(lián)合應(yīng)用 ACEI與ARB?！参濉尘C合干預(yù)治理對于已患心血管疾病患者及具有某些危急因素的患者，應(yīng)考慮賜予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。1.小劑量阿司匹林已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定掌握在150/90性，避開頻繁更換藥物，除非消滅不良反響等不耐受或需緊急處理的狀況。不宜聯(lián)合應(yīng)用 ACEI與ARB?！参濉尘C合干預(yù)治理對于已患心血管疾病患者及具有某些危急因素的患者，應(yīng)考慮賜予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。1.小劑量阿司匹林已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定掌握在150/90mmHg以下，建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1次〔活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用〕。2.他汀等降脂藥物已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時加用其他降脂藥物，使LDLC降至1.8mmol/L〔70mg/dl〕以下；無上述心血管疾病高血壓患者〔心血管病一級預(yù)防〕，依據(jù)危急程度不同， LDL-C降低的目標(biāo)值也不同，具體如下：〔1〕高血壓合并至少一項以下疾病或狀況，建議LDL-C降至1.8mmol/L〔70mg/dl〕以下：①慢性腎臟疾??；①慢性腎臟疾??；②≥②≥40歲糖尿??；③嚴(yán)峻高膽固醇血癥：TC≥7.2mmol/L〔278mg/dl或LDL-C≥4.9mmol/L〔190mg/dl〕高血壓合并下述三項危急因素中的至少兩項，建議 LDL-C降至2.6mmol/L〔100mg/dl〕以下：①吸煙；②HDL＜1mmol/L〔40mg/dl〕；③≥45歲男性或≥55歲女性。不符合上述狀況，但 LDL-C≥3.4mmol/L〔130mg/dl〕的高血壓患者建議服用他汀類藥物將 〕以下。表3高血壓合并相關(guān)疾病或狀況的降脂目標(biāo)具體用藥舉例如下：辛伐他汀 20~40mg，每晚1