2023年醫(yī)療安全自查報(bào)告

2023年醫(yī)療安全自查報(bào)告醫(yī)療平安自查報(bào)告1

為深化貫徹衛(wèi)生部20xx年醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)有關(guān)要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障市民就醫(yī)平安，我院依據(jù)《xx市衛(wèi)生局關(guān)于開展20xx年度醫(yī)療質(zhì)量平安綜合檢查的通知》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查狀況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，仔細(xì)組織支配：

我院收到《xx市衛(wèi)生局關(guān)于開展20xx年度醫(yī)療質(zhì)量平安綜合檢查的通知》后，院領(lǐng)導(dǎo)特別重視，快速召開了全院中層干部會(huì)議，對自查工作進(jìn)行仔細(xì)支配。要求各科室根據(jù)《xx西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》中的相關(guān)管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)〉的通知》進(jìn)行仔細(xì)細(xì)致的自查自糾工作。院長在會(huì)上就本次活動(dòng)作了特地指示：要求全院干部職工提高相識，轉(zhuǎn)變觀念;加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想;細(xì)心組織，詳細(xì)落實(shí);嚴(yán)格自查，要以本次活動(dòng)為契機(jī)，主動(dòng)進(jìn)行整改;強(qiáng)化質(zhì)量平安意識，堅(jiān)持平安第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)覆行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化過程管理，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平。

二、自查基本狀況

各科室比照《xx西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》中的相關(guān)管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)〉的通知》，針對執(zhí)行崗位職責(zé)制度、14項(xiàng)醫(yī)療核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進(jìn)行了自查和提出了整改措施，醫(yī)院和各相關(guān)科室均寫出自查整改報(bào)告。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查領(lǐng)導(dǎo)小組于7月27日對全院各科室進(jìn)行了一次仔細(xì)細(xì)致的檢查，檢查中發(fā)覺某些科室成員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實(shí)際工作中未執(zhí)行核心醫(yī)療制度如：發(fā)藥時(shí)未嚴(yán)格查對;病例書寫不規(guī)范;技術(shù)操作不規(guī)范;未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度;有些科室成員服務(wù)意識不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。檢查領(lǐng)導(dǎo)小組當(dāng)即要求科室人員應(yīng)當(dāng)熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行;要主動(dòng)學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)學(xué)問，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人文學(xué)問和禮儀學(xué)問的學(xué)習(xí)和培育，增加自身的溝通技巧。

三、存在問題

1、個(gè)別臨床醫(yī)師對醫(yī)療平安的意義相識還不夠深刻。以病人多為借口，導(dǎo)致運(yùn)行病歷書寫不剛好，病歷內(nèi)涵不充溢，出院病歷不能剛好歸檔等。

2、處方書寫仍存在有基本項(xiàng)目不全，藥品名稱不規(guī)范，用法、用量不精確，字跡了草，簽名不易分辨等現(xiàn)象。

3、核心制度落實(shí)有不到位的現(xiàn)象。例如：三級查房制度記錄內(nèi)容簡潔，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不剛好等現(xiàn)象。

4、醫(yī)患溝通還有差距，知情同意書的告知及填寫還有不規(guī)范現(xiàn)象。在病情告知簽字中有患者或患者托付人未簽名現(xiàn)象，同時(shí)有接受托付人和病情告知簽字不是一個(gè)人的現(xiàn)象。

5、手術(shù)科室有上級查房不剛好、術(shù)前探討不具體、重大手術(shù)的危機(jī)預(yù)案記錄不全現(xiàn)象。

6、合理檢查、合理用藥有不規(guī)范現(xiàn)象。如有重復(fù)檢查、或超范圍檢查的現(xiàn)象，合理用藥特殊是抗生素運(yùn)用欠規(guī)范。

7、未建立臨床藥師制度，沒參加臨床查房、會(huì)診，未開展藥物監(jiān)測，供應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)走于形式。

8、檢驗(yàn)科缺少生物平安柜1臺(tái)、高壓消毒鍋1臺(tái)，洗眼洗手設(shè)施不完善。

9、護(hù)理管理還有不到位的現(xiàn)象。如對個(gè)別吸氧病人，未剛好建立吸氧記錄單，個(gè)別病室護(hù)士不能按護(hù)理級別進(jìn)行護(hù)理病人，護(hù)理記錄單首次記錄不完整，出院指導(dǎo)過于簡潔、高危藥品標(biāo)識不明顯、病人健康教化知曉率不達(dá)標(biāo)等現(xiàn)象。

10、醫(yī)院限制院內(nèi)感染三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測體系的評估分析資料不夠完善;重點(diǎn)科室，重點(diǎn)崗位的人員培訓(xùn)普遍性還有差距;新生兒應(yīng)由特地的高危新生兒搶救區(qū)域，布局未到位;耐藥菌感染狀況工作開展不全面;各科室無干手設(shè)施;支氣管鏡清洗、消毒肯定不符合要求。

11、特別狀況的上報(bào)、審核制度落實(shí)有差距，主要表現(xiàn)在重大手術(shù)、致殘手術(shù)、危重病人管理上報(bào)審核欠規(guī)范。

四、整改措施

通過檢查對于發(fā)覺的問題及可能出現(xiàn)擔(dān)心全的苗頭，我們召開了專題會(huì)議進(jìn)行仔細(xì)的評估、分析及整改。

1、仔細(xì)加強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)理管理?xiàng)l例》及《xx西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)考評標(biāo)準(zhǔn)》依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為。完善醫(yī)療質(zhì)量限制體系和管理體系，做好全過程的醫(yī)療平安教化活動(dòng)，強(qiáng)化和提高全體醫(yī)務(wù)人員的平安意識。

2、醫(yī)院及各科室、各部門把醫(yī)療平安放在重要的議事日程，明確了各部門、各科室負(fù)責(zé)人是醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任的第一責(zé)任人。

3、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護(hù)理部組織全院醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)學(xué)習(xí)14個(gè)核心制度。各部門、各科室制定十四個(gè)核心制度落實(shí)的詳細(xì)措施。

4、醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)技人員仔細(xì)學(xué)習(xí)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范(試行)》《處方書寫規(guī)范》，使病歷、處方書寫項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整、內(nèi)涵質(zhì)量有所提高，同時(shí)使檢查項(xiàng)目合理、用藥規(guī)范。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的《病歷處方書寫規(guī)范及獎(jiǎng)罰規(guī)定》。

5、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)的作用，抓好重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人的工作，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的知情同意書的內(nèi)容、范圍、簽寫程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

7、建立臨床藥師制度，著力培育四名臨床藥師，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，主動(dòng)參加臨床查房、會(huì)診工作，搞好隨訪，建立藥歷。與臨床、醫(yī)技科室親密協(xié)作，搞好臨床服務(wù)工作。

8、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理工作，組織臨床醫(yī)護(hù)仔細(xì)學(xué)習(xí)護(hù)理級別的有關(guān)文件，醫(yī)生要以病情確定護(hù)理級別，護(hù)士要按醫(yī)囑做好級別護(hù)理。同時(shí)仔細(xì)做好各護(hù)理文書的書寫，護(hù)理部要定期檢查督導(dǎo)，同時(shí)建立健全行之有效的評估機(jī)制，促進(jìn)護(hù)理人員素養(yǎng)的提高，持續(xù)不斷的提高護(hù)理質(zhì)量。

總之，我們要在上級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，全院廣闊干部職工以本次活動(dòng)為契機(jī)，仔細(xì)開展醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)，依法執(zhí)業(yè)，以平安第一，預(yù)防為主為宗旨，仔細(xì)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，確保我院工作平安有序。

醫(yī)療平安自查報(bào)告

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深化開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量平安自查自糾活動(dòng)，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療平安，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必需要重視，并且詳細(xì)落實(shí)到臨床的每項(xiàng)工作中。

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安

1、嚴(yán)格根據(jù)?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

2、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并須要在病情記錄上進(jìn)行具體的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療安排記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床邊交班。

5、做好“晚查房”的工作?！巴聿榉俊卑▽π率栈颊?、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特別檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者支配、會(huì)診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

8、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必需由專科主治或以上職稱的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格駕馭該類治療的適應(yīng)癥。

9、針對醫(yī)院查房的各項(xiàng)回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出看法，發(fā)覺問題，剛好傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避開犯同樣的錯(cuò)誤。

10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行?？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新學(xué)問和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報(bào)季度學(xué)習(xí)安排，并檢查上季度學(xué)習(xí)安排落實(shí)狀況。

11、落實(shí)疑難病例會(huì)診探討制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對下級醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)實(shí)力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解

1、溝通是特別重要的環(huán)節(jié)。

(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師具體交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

(2)住院時(shí)的溝通：病情的改變、檢查結(jié)果、治療方案;特殊是診斷和治療出現(xiàn)重大改變時(shí)，更要?jiǎng)偤脺贤?。對于白天不能剛好來院了解病情的患者，必需把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)改變時(shí)的處理方法，須要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。

(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。

(5)醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的剛好到位，各種檢查是否剛好進(jìn)行，患者病情的改變是否得到剛好處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、仔細(xì)落實(shí)知情同意書的簽署。對于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必需由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療須要視察或者治療的時(shí)間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必需做好術(shù)前的打算。

4、進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必需設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對于存在平安隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)改變大、精神異樣、不協(xié)作醫(yī)療操作、隨意外出等患者，必需做好說明工作，并取得患者家屬的協(xié)作和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量平安檢查結(jié)果向各科室傳達(dá)，各科室要對本科室存在的問題進(jìn)行整改，確保醫(yī)療平安。

醫(yī)療平安自查報(bào)告2

為給患者供應(yīng)平安、有序的就醫(yī)環(huán)境，增加醫(yī)院平安保障實(shí)力，我院實(shí)行有力措施深化平安生產(chǎn)工作，如強(qiáng)化責(zé)隨意識、普及平安生產(chǎn)學(xué)問、增加全院職工的平安意識、定期開展專項(xiàng)檢查等，剛好消退了平安隱患?，F(xiàn)就我院平安生產(chǎn)工作匯報(bào)如下：

一、強(qiáng)化平安生產(chǎn)責(zé)任

我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視平安工作，進(jìn)一步落實(shí)“一崗雙責(zé)”制，將平安生產(chǎn)工作納入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，已形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)抓，各崗位專業(yè)一起抓，齊抓共管模式。

一是進(jìn)一步完善工作機(jī)制。為加強(qiáng)管理，我院完善了《醫(yī)院平安生產(chǎn)管理制度》、《醫(yī)院平安生產(chǎn)檢查制度》、《醫(yī)院平安生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度》、《消防平安預(yù)案》、《非醫(yī)療平安隱患防范措施》、《突發(fā)事務(wù)應(yīng)急預(yù)案》、《特種儀器、設(shè)備管理、運(yùn)用制度》、《平安生產(chǎn)崗位職責(zé)》等一系列規(guī)章制度，并依據(jù)崗位特點(diǎn)及存在的平安隱患，出臺(tái)了《平安管理制度和崗位平安責(zé)任制度》;院長親自部署工作，根據(jù)醫(yī)院責(zé)任分工，責(zé)成分管領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)科室，召開平安生產(chǎn)專題會(huì)議，落實(shí)詳細(xì)工作，并成立平安檢查組，定期開展平安生產(chǎn)專項(xiàng)檢查。

二是加強(qiáng)宣揚(yáng)教化。為加強(qiáng)平安生產(chǎn)教化，提高全院職工的責(zé)隨意識，醫(yī)院開展“平安月”活動(dòng)，召集相關(guān)科室人員從消防平安、設(shè)備平安、醫(yī)療平安等方面進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，特殊是特種作業(yè)人員進(jìn)行宣揚(yáng)教化和培訓(xùn)，提高職工平安生產(chǎn)的意識和實(shí)力。為加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，營造氛圍，制作了平安教化展示板，向廣闊醫(yī)務(wù)人員發(fā)放平安手冊，利用院內(nèi)宣揚(yáng)平臺(tái)傳播平安常識，做到時(shí)時(shí)教化、時(shí)時(shí)警戒。

三是落實(shí)責(zé)任分工。為了進(jìn)一步落實(shí)平安生產(chǎn)責(zé)任制，層層落實(shí)責(zé)任，院長與各科室負(fù)責(zé)人分別簽定了平安生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書，從而使職責(zé)明確，責(zé)任到人，收到了良好的效果。

四是加強(qiáng)總值班及安保人員的管控力度。為提高值班人員平安防范意識及責(zé)隨意識，我院進(jìn)一步完善了總值班制度，保持總值班電話24小時(shí)暢通，對總值班人員及安保人員進(jìn)行了特地培訓(xùn)，提升總值班人員對應(yīng)急狀況的應(yīng)對和處理實(shí)力。

二、主動(dòng)開展專項(xiàng)檢查

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況，在責(zé)任科室定期自檢自查的基礎(chǔ)上，院長先后帶領(lǐng)分管醫(yī)療工作和平安生產(chǎn)工作的副院長，以及責(zé)任科室，開展醫(yī)療平安、消防平安、電梯平安、設(shè)備設(shè)施平安等專項(xiàng)檢查6次，對存在的平安隱患剛好消退。

一是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療平安。醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)院各項(xiàng)工作的重中之重，醫(yī)院為加強(qiáng)質(zhì)控管理，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期深化臨床進(jìn)行檢查，包括病歷、核心制度落實(shí)、抗菌藥物運(yùn)用、院感等方面，整改存在的問題，努力避開醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療平安隱患的發(fā)生。院長還定期深化臨床開展業(yè)務(wù)查房，現(xiàn)查房已基本覆蓋全院，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員對核心制度的重視度，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為。同時(shí)，在院長還對臨床科室的治療室、搶救室、庫房的藥品器械、一次性耗材、辦公用品、庫存物品等進(jìn)行了全面排查，共發(fā)覺問題13處，由責(zé)任科室剛好反饋，并加強(qiáng)整改。

二是開展大排查活動(dòng)，確保消防平安。為加強(qiáng)運(yùn)用、存儲(chǔ)的易燃易爆化學(xué)物品及各類電氣設(shè)備等科室的管理，醫(yī)院開展了“消防平安大排查大整治活動(dòng)”，制定了專題活動(dòng)方案，并組織重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位人員召開會(huì)議部署要求;截止目前，我院對門診內(nèi)科綜合樓，急診外科樓火災(zāi)報(bào)警、滅火系統(tǒng)等消防設(shè)備的配備和完好度進(jìn)行檢查，安裝消防卷簾，更換消防指揮臺(tái)、報(bào)警器、滅火器等防火設(shè)施，組織消防演練1次;在院長組織相關(guān)科室開展的專項(xiàng)檢查中，發(fā)覺外科樓2-5層北側(cè)防火門采納石膏封堵，未達(dá)到防火耐火極限標(biāo)準(zhǔn)，防火分隔作用小，內(nèi)科樓透析室兩處防火門開啟方向與疏散標(biāo)記相反，同時(shí)還查出個(gè)別平安應(yīng)急照明、疏散指示標(biāo)識損壞等隱患問題，我院已責(zé)成責(zé)任整改完畢，但現(xiàn)已符合標(biāo)準(zhǔn)。

三是加強(qiáng)重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)部門管理，確保醫(yī)療器械、特種設(shè)備的平安。組織器械科、總務(wù)科等重要科室對各自轄區(qū)內(nèi)的重要部位設(shè)施進(jìn)行了平安管理檢查。特種設(shè)備、設(shè)施的操作人員均持證上崗，并按國家《特種設(shè)備平安管理法》的有關(guān)規(guī)定，辦理資質(zhì)證件及審驗(yàn)合格證明書;器械科重點(diǎn)對高壓氧艙等大型設(shè)備進(jìn)行檢查，使其平安標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到國家要求。在檢查過程還對通風(fēng)通道的開放，制氧機(jī)房工具鐵柜擺放等問題進(jìn)行整改，達(dá)到了平安標(biāo)準(zhǔn)要求;同時(shí)以植入人體高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械及對生命支持的相關(guān)設(shè)備作為重點(diǎn)對象，加強(qiáng)準(zhǔn)入、驗(yàn)收及日常管理。建立了重大與關(guān)鍵設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案，成立搶修小組，定期開展應(yīng)急搶修演練，強(qiáng)化事故應(yīng)急搶修技能;總務(wù)科針對供熱設(shè)備、供電設(shè)備、壓力容器、壓力管道等設(shè)專人看管，并定期維護(hù)保養(yǎng)，嚴(yán)明平安生產(chǎn)責(zé)任，堅(jiān)持“三下”檢查，嚴(yán)格查處“三違”，消退平安隱患。

四是提高平安責(zé)隨意識，確保電梯、基礎(chǔ)設(shè)施及建筑平安。為提高電梯平安運(yùn)用意識，組織導(dǎo)診員、電梯員、修理員等開展電梯平安培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)隨意識和平安意識;制作電梯平安運(yùn)用警示板，張貼在電梯和扶梯明顯位置;對全院電梯、扶梯進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，確保平安運(yùn)行。加強(qiáng)對全院電路、電線、變電所的檢查，發(fā)覺存在線圈過熱、溫度過高等隱患，并依據(jù)問題進(jìn)行整改;由于急診樓、外科樓樓體建設(shè)時(shí)間較長，是醫(yī)院重點(diǎn)維護(hù)對象，對墻體、屋頂?shù)燃訌?qiáng)修理以保證樓體平安，同時(shí)對存在平安隱患部位張貼明顯標(biāo)識，派專人管理。

此外，我院還對就醫(yī)秩序、治安秩序、車輛運(yùn)用等加強(qiáng)平安管理，對財(cái)務(wù)科、藥劑科、機(jī)房等重點(diǎn)科室加強(qiáng)防盜防泄密管理，對醫(yī)療、醫(yī)技運(yùn)用的各類放射性、生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的平安保管和運(yùn)用進(jìn)行檢查和整改。

三、建立長效機(jī)制

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，我院堅(jiān)持邊檢查邊整改、以檢查促整改的方式，取得了顯著成效，做到了“三到位”，即組織領(lǐng)導(dǎo)到位、檢查到位、整改到位。通過平安生產(chǎn)檢查，能夠剛好發(fā)覺并整改我院存在的問題，消退平安隱患，將擔(dān)心全因素殲滅在萌芽期。

平安生產(chǎn)工作任重而道遠(yuǎn)，在今后的工作中，我院將鞏固“三到位”成果，建立自檢自查長效機(jī)制，接著加大宣揚(yáng)，全面落實(shí)平安生產(chǎn)法規(guī)力度，增加全院職工的平安意識，抓好重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的平安工作，為患者營造平安的診療環(huán)境。

醫(yī)療平安自查報(bào)告3

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，依據(jù)商河縣衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的緊急通知》要求，我衛(wèi)生室比照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查狀況匯報(bào)如下：

自查基本狀況

（一）機(jī)構(gòu)自查狀況：單位全稱為：商河弘德中學(xué)醫(yī)務(wù)室，法人代表：常寶亭，主要負(fù)責(zé)人：周志新。具有商河縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2023年6月29日。我衛(wèi)生所對《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有視察床位1張，診療科目為中醫(yī)科。

（二）人員自查狀況：我衛(wèi)生室現(xiàn)有醫(yī)師2名，護(hù)士1名。從未運(yùn)用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量：根據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)狀況，確保醫(yī)療平安和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

（五）固體醫(yī)療廢物處理狀況：對全部醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

（六）一次性運(yùn)用醫(yī)療用品處理狀況：全部一次性運(yùn)用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無害化消毒，并有具體的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等狀況。全部操作人員均進(jìn)行過培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報(bào)告狀況：我衛(wèi)生室建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范，疫情報(bào)告每月開展一次自查處理，無漏報(bào)或遲報(bào)狀況發(fā)生。

（八）藥品管理自查狀況：經(jīng)查我衛(wèi)生室從未運(yùn)用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

今后努力方向

我衛(wèi)生所肯定以此次自查為契機(jī)，在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)

下，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素養(yǎng)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

特此報(bào)告

二〇一五年五月八日

醫(yī)療平安自查報(bào)告4

本院作為醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)，服務(wù)對象是廣闊人民群眾，平安問題特別重要。我院嚴(yán)格根據(jù)關(guān)于項(xiàng)城市衛(wèi)生局印發(fā)《項(xiàng)城市平安生產(chǎn)大檢查方案》的通知，把醫(yī)療平安、衛(wèi)生防疫、防火、防盜等平安工作擺在重要位置，高度重視并實(shí)行切實(shí)有效措施，嚴(yán)防重大事故的發(fā)生。依據(jù)上級文件的精神要求，切實(shí)做好2023年年間的平安生產(chǎn)工作，我院在此期間開展了一次平安生產(chǎn)隱患排查檢查，現(xiàn)將排查狀況報(bào)告如下：

一、成立平安生產(chǎn)隱患排查領(lǐng)導(dǎo)小組，完善平安管理制度

為建立健全日常防范和突擊檢查組合結(jié)合的平安管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為成員的平安生產(chǎn)隱患排查領(lǐng)導(dǎo)小組。逐項(xiàng)探討探討涉及平安的各項(xiàng)工作，建立嚴(yán)格的平安防范、突發(fā)事務(wù)應(yīng)急處理工作預(yù)案等一系列規(guī)章制度;并按工作要求明確分工，責(zé)任到人。平安生產(chǎn)檢查小組負(fù)總責(zé)，逐級明確分工，明確責(zé)任，層層落實(shí)責(zé)任制。對由于未落實(shí)工作而造成重大損失、醫(yī)療事故、治安和火災(zāi)事故等，導(dǎo)致人民財(cái)產(chǎn)損失及人民群眾傷亡的科室及其責(zé)任人，要依法依紀(jì)追究其責(zé)任。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保障和醫(yī)療救治工作

加強(qiáng)臨床一線人員的執(zhí)勤力氣，保證醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備處于正常工作狀態(tài)，做好藥品、防護(hù)用品、消毒用品等相關(guān)物品的儲(chǔ)備，確保滿意群眾的醫(yī)療須要和醫(yī)療救治須要;根據(jù)有關(guān)規(guī)定，做好

法定傳染病及其他突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的報(bào)告，在保證日常醫(yī)療救治工作的同時(shí)，確保能夠隨時(shí)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)救治工作。

三、加強(qiáng)防火、防盜等公共平安工作

在平安生產(chǎn)隱患解除領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，我院開展了一次全面深化徹底的排查。徹底檢查各個(gè)生產(chǎn)部門的平安工作狀況。消防平安檢查的重點(diǎn)包括：門診、病房等重點(diǎn)場所預(yù)防措施、滅火器材和消防平安標(biāo)記完好狀況，確保緊急疏散通道通暢;壓力容器、水電設(shè)備、設(shè)施平安保養(yǎng)、放射源管理、消毒、隔離等重要環(huán)節(jié)的平安措施及管理萬無一失，且是解除各種平安隱患。嚴(yán)格本院車輛管理，嚴(yán)禁酒后、疲憊開車，杜絕交通事故發(fā)生。

四、完善值班制度，確保通訊暢通

落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，落實(shí)24小時(shí)值班制度，落實(shí)交接班制度，保持通訊24小時(shí)暢通。

醫(yī)療平安自查報(bào)告5

為加強(qiáng)醫(yī)療平安管理，實(shí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量平安意識，不斷規(guī)范診療行為，鞏固醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)成果，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)平安，根據(jù)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的文件“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療平安管理的通知”的要求，我中心醫(yī)療平安領(lǐng)導(dǎo)小組于20xx年7月10日下午召開了由各站站長、護(hù)士長參與的進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療平安管理特地會(huì)議，傳達(dá)了文件精神，并組織對中心及下設(shè)的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行了全面的醫(yī)療平安工作自查自糾，現(xiàn)將自查狀況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，仔細(xì)組織支配

為使該項(xiàng)工作順當(dāng)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了醫(yī)療平安管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。切實(shí)提高對醫(yī)療平安工作重要性的相識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理機(jī)構(gòu)，配齊專職管理人員，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理；要明確科主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全權(quán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療平安，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫(yī)療平安、人人落實(shí)醫(yī)療平安的良好局面。

二、自查狀況

1、機(jī)構(gòu)管理自查：中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且均在有效期內(nèi)運(yùn)用。能嚴(yán)格根據(jù)執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)行醫(yī)，無跨范圍執(zhí)業(yè)狀況，無對外承包及出租科室。

2、人員自查：共有人員53人

3、消毒及院內(nèi)感染管理狀況：

建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)部位開展消毒效果監(jiān)測，配置消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清楚、完整、規(guī)范。

對全部醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，按規(guī)定對污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識、污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送有專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

4、一次性運(yùn)用醫(yī)療用品處理狀況：全部一次性運(yùn)用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中心收集，進(jìn)行無害化消毒、焚化處理，并有具體的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣等狀況。

5、醫(yī)療文書自查狀況：能夠嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一樣，

藥品劑量、品名、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、核對、調(diào)配等規(guī)范、精確。現(xiàn)已全部運(yùn)用國家和山東省基本藥物書目藥品。

6、醫(yī)務(wù)人員臨床用藥和協(xié)助檢查合理、規(guī)范

仔細(xì)實(shí)行《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》和《威海市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的通知》等有關(guān)文件，主動(dòng)推動(dòng)合理檢查、合理用藥。

仔細(xì)落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥剛好予以干預(yù)。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師運(yùn)用抗菌藥物的處方權(quán)限，實(shí)行切實(shí)措施推動(dòng)合理用藥工作。

7、醫(yī)療糾紛處理剛好有效，醫(yī)患關(guān)系和諧

根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的看法》，改進(jìn)服務(wù)看法，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系；主動(dòng)開展平安醫(yī)院建設(shè)，為醫(yī)患雙方創(chuàng)建良好的診療環(huán)境；仔細(xì)實(shí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，建立患者投訴管理機(jī)制，中心及各站

設(shè)立特地看法箱、投訴電話，中心設(shè)專人分管接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，剛好有效化解沖突糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，全年共接患者投訴3起，經(jīng)溝通全部達(dá)到滿足解決。

三、存在上述問題的緣由：

1、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為突出。

2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平有待提高，責(zé)任心有待進(jìn)一步加強(qiáng)，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術(shù)操作不夠規(guī)范。

3、“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng)。

四、整改措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全制度，確保此次專項(xiàng)整治工作的圓滿完成。

2、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量平安管理水平。要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、護(hù)理工作“三查七對一留意”制度，建立健全疾病診療、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，制定并落實(shí)崗位職責(zé)。狠抓醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，廣泛開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，做到人人熟識醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人駕馭崗位基礎(chǔ)學(xué)問、基本理論和基本技能，

人人注意醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自覺做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務(wù)。要制定完善加強(qiáng)醫(yī)院平安管理的制度措施，強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等的平安教化和管理，嚴(yán)格處方權(quán)授予的標(biāo)準(zhǔn)程序，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生，把醫(yī)療質(zhì)量和平安管理的各項(xiàng)工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。

3、有效防范和處理醫(yī)患糾紛，主動(dòng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。要仔細(xì)實(shí)行《衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的看法》，進(jìn)一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級預(yù)警和投訴處理制度、醫(yī)療服務(wù)信息公開制度、醫(yī)患溝通評價(jià)制度、醫(yī)療平安事務(wù)報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制等，一是要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教化，做好對患者及其家屬的健康教化和溝通指導(dǎo)，敬重關(guān)切愛惜患者，增進(jìn)醫(yī)患信任。醫(yī)務(wù)人員要自覺遵守道德行為規(guī)范，語言文明，看法親善，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者供應(yīng)人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是剛好公布醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，增加醫(yī)療服務(wù)透亮度。三是要建立醫(yī)患溝通評價(jià)制度，將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護(hù)人員定期考核內(nèi)容，高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%，對不合理的醫(yī)患溝通形式應(yīng)剛好干預(yù)，對因溝通不剛好、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)峻后果的，要對責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行追究。四是對醫(yī)患沖突和糾

紛實(shí)行分級預(yù)警機(jī)制，并制定醫(yī)療平安事務(wù)的應(yīng)急處理預(yù)案。一旦發(fā)生醫(yī)療平安事務(wù)，馬上啟動(dòng)處置預(yù)案，主動(dòng)有效應(yīng)對，盡可能消退醫(yī)療平安事務(wù)的不良影響，同時(shí)，做好事務(wù)調(diào)查處理工作，仔細(xì)查找事務(wù)的性質(zhì)、緣由，制定并落實(shí)有針對性的改進(jìn)措施。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)報(bào)告制度，建立醫(yī)療平安責(zé)任追究機(jī)制。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。對發(fā)生重特大醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)或存在嚴(yán)峻醫(yī)療質(zhì)量平安隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量平安告誡談話，并依法對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行肅穆處理。

5、針對存在的問題，責(zé)任到人，逐條訂正。如對無證人員調(diào)離醫(yī)療崗位，責(zé)令其加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，持證上崗。

醫(yī)療平安自查報(bào)告6

在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重視下，針對當(dāng)前某些醫(yī)療單位存在的不良醫(yī)療行為，全院進(jìn)行了全面的自查自糾的工作檢查。檢驗(yàn)科對科內(nèi)的管理、質(zhì)量、平安、服務(wù)等方面進(jìn)行了全面的自查自糾檢查。經(jīng)過三天的自查自糾，比照相關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，發(fā)覺了一些存在的隱患，制定了相關(guān)的措施。簡要總結(jié)如下：

1、標(biāo)本質(zhì)量狀況大部分標(biāo)本合格，不合格標(biāo)本有拒收記錄及重抽處理。存在問題：與護(hù)理部及各區(qū)護(hù)理溝通不夠充分，要更加全面和剛好地反映抽血中存在的質(zhì)量問題。措施：季度將相關(guān)的標(biāo)本質(zhì)量以表格的形式向護(hù)理部反映，以促進(jìn)檢驗(yàn)前質(zhì)量的改進(jìn)。

2、室內(nèi)質(zhì)量限制全部開展項(xiàng)目都能堅(jiān)持每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量限制，有記錄，對失控點(diǎn)有分析，有處理。質(zhì)量限制良好。

3、室間質(zhì)量限制能按年度參與佛山市、廣東省、衛(wèi)生部的各類項(xiàng)目的室間質(zhì)量。有記錄及反饋分析，有質(zhì)量負(fù)責(zé)人的嚴(yán)格限制。同類分析儀器有測定數(shù)值的定期比對，數(shù)據(jù)顯示，不同分析儀器間測定結(jié)果在合理的可接受范圍內(nèi)。

4、緊急值報(bào)告制度各試驗(yàn)室都能仔細(xì)執(zhí)行，有記錄及處理。存在問題，發(fā)覺1例假性緊急值處理不當(dāng)。措施：加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)實(shí)力的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，不斷提高其自身專業(yè)實(shí)力。對緊急值的處理及報(bào)告進(jìn)行規(guī)范及貫徹。要求人人過關(guān)。

5、對危急品、平安用電、火災(zāi)隱患進(jìn)行清查。危急品進(jìn)行上鎖管理，有運(yùn)用登記。未發(fā)覺用電、電器運(yùn)用平安隱患。未發(fā)覺潛在的火災(zāi)隱

患。消防器材合格并按要求存放。

6、服務(wù)實(shí)力能按時(shí)發(fā)報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告剛好率達(dá)95%。服務(wù)滿足度達(dá)90%。評分為時(shí)84分。服務(wù)水平和質(zhì)量仍要不斷提高。加強(qiáng)思想及職業(yè)道德教化，樹立行業(yè)新風(fēng)，創(chuàng)建文明服務(wù)窗口。

本次自查自糾檢查，對提高我科檢驗(yàn)質(zhì)量有很大的促進(jìn)作用，對保障醫(yī)療平安，消退醫(yī)療隱患有著主動(dòng)的意義。

醫(yī)療平安自查報(bào)告7

依據(jù)“惠州市加強(qiáng)醫(yī)療平安管理和風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)整頓工作方案的通知”精神要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立專項(xiàng)整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組，參照《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》對我院的醫(yī)療質(zhì)量和成在的平安隱患進(jìn)行了仔細(xì)檢查，現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、平安管理基本狀況回顧：

(一)我院有健全的平安管理體系，建立了院科兩級責(zé)任制，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了與醫(yī)療平安質(zhì)量相關(guān)的各項(xiàng)醫(yī)療管理職責(zé)制度。建立了每月定期召開科主任醫(yī)療平安質(zhì)量管理例會(huì)、每季度定期召開中層干部醫(yī)療平安質(zhì)量管理例會(huì)，醫(yī)療平安質(zhì)量管理由科室自查和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)檢查相接合。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期深化科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理的持續(xù)改進(jìn)。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安教化，醫(yī)務(wù)人員的平安意識不斷提高。

通過召開大會(huì)和領(lǐng)導(dǎo)下科室參與晨會(huì)及建立醫(yī)院微信平臺(tái)的形式，對全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量平安教化，并與各科室有關(guān)人員簽定平安

責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量平安”等培訓(xùn)。平安檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量限制科剛好召開會(huì)議，仔細(xì)探討分析檢查中發(fā)覺的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，根據(jù)年初制定的院內(nèi)醫(yī)學(xué)接著教化培訓(xùn)考核安排，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，參考率、合格率務(wù)達(dá)95%以上。

(三)健立了“傳染病管理小組”、“藥事委員會(huì)”、“院內(nèi)感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急預(yù)案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反應(yīng)及死亡病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員。并建立了“不良事務(wù)采集制度”和“醫(yī)療糾紛防范和處理制度”。

二、存在問題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方：

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量平安意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例探討制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例探討還有應(yīng)付的狀況。患者病情評估制度不健全。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象：

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物運(yùn)用不合理，一般感冒也運(yùn)用抗生素，抗生素應(yīng)用時(shí)間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

1、病程記錄中陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安教化，提高醫(yī)務(wù)人員的平安、質(zhì)量意識。

進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員胡醫(yī)療質(zhì)量平安教化，增加平安意識，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)，仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)制度胡落實(shí)，特殊是核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)制度，特殊是核心制度的落實(shí)。

2、加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的運(yùn)用管理。

5.進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病的管理。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教化，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施方法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教化，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平和責(zé)任心，構(gòu)建和諧的'醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療平安自查報(bào)告8

依據(jù)都衛(wèi)[20xx]55號文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安長效機(jī)制，根據(jù)衛(wèi)生局確定從20xx年6月1日—9月10日，在全院主動(dòng)開展“醫(yī)療平安百日競賽”活動(dòng)。根據(jù)活動(dòng)要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現(xiàn)將自查自糾狀況及整改方案報(bào)告如下：

一、自查狀況

1.能仔細(xì)組織全院醫(yī)務(wù)人員再次學(xué)習(xí)十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度（即：

1.首診負(fù)責(zé)制2.三級醫(yī)師查房制度3.疑難病例探討制度

4.會(huì)診制度5.危重患者搶救制度6.手術(shù)分級管理制度7.術(shù)前探討制度8.死亡病例探討制度9.查對制度10.醫(yī)生交接班制度11.新技術(shù)準(zhǔn)入制度12.病歷管理制度13.臨床用血審核制度）努力加強(qiáng)平安意識，加強(qiáng)對外科、婦產(chǎn)科、急診等重點(diǎn)科室的管理，加強(qiáng)值班、交接班，節(jié)假日期間當(dāng)班人員執(zhí)行制度狀況的督查管理，全體醫(yī)務(wù)人員24小時(shí)通訊暢通，確保應(yīng)急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關(guān)鍵時(shí)刻能拉得出、打得響。

2.根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（20xx版）》仔細(xì)落實(shí)手術(shù)分級管理，明確各級醫(yī)師（士）的手術(shù)范圍，嚴(yán)格駕馭手術(shù)指征，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員寧可少治100例病人，不多治一例高風(fēng)險(xiǎn)病人的理念。

3.仔細(xì)排查無資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗狀況，強(qiáng)化存在這些狀況的危害性和重要性。

4.醫(yī)療廢物管理能分類存放，定時(shí)收集，固定存放，無醫(yī)療廢物流失。

5.能根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》仔細(xì)書寫門診、住院病歷，須要審批的手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行審批，急危重病人能剛好組織會(huì)診、探討。

6.仔細(xì)推動(dòng)臨床合理用藥，健全藥事管理，落實(shí)處方點(diǎn)評，特別藥品管理規(guī)范。

7.根據(jù)《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》設(shè)立投訴辦公室，看法箱，公布投訴電話，剛好解決投訴問題。

8.無醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)，明確醫(yī)療平安事務(wù)上報(bào)時(shí)間。

9.門急診、病房、藥房、護(hù)理、婦產(chǎn)科24小時(shí)值班，并有平安監(jiān)控。

二、存在問題

1.六月份嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分析管理。7月份有松懈現(xiàn)象，有自認(rèn)為平安的狀況下超范圍手術(shù)。

2.有個(gè)別人員混崗。

3.污物分類專用垃圾袋運(yùn)用不正常，垃圾袋封存標(biāo)簽運(yùn)用不正常，轉(zhuǎn)運(yùn)工具消毒不規(guī)范。

4.門診病人達(dá)不到每人都書寫門診病歷，住院病歷病程錄偶有書寫不剛好。

5.臨床合理用藥達(dá)不到規(guī)范要求。

三、整改方案

1.進(jìn)一步加強(qiáng)條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識、平安意識，嚴(yán)控超范圍手術(shù)。

2.仔細(xì)探討落實(shí)杜絕人員混崗。

3.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，再次明確責(zé)任，責(zé)任落實(shí)到人，并進(jìn)行不定期的督查，存在問題剛好通報(bào)，績效掛鉤。

4.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理方法》的再學(xué)習(xí)，不定期檢查住院病歷、門診病歷的剛好書寫狀況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，因病歷書寫不剛好或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人擔(dān)當(dāng)，并仔細(xì)執(zhí)行績效兌現(xiàn)。

以上存在問題和整改方案，在“醫(yī)療平安百日競賽”活動(dòng)中將進(jìn)一步加強(qiáng)自查，進(jìn)一步完善和仔細(xì)落實(shí)整改，強(qiáng)化工作責(zé)任，仔細(xì)接受領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督。不到之處敬請領(lǐng)導(dǎo)指責(zé)督查。

醫(yī)療平安自查報(bào)告9

我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療平安第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)為首診負(fù)責(zé)制、各項(xiàng)醫(yī)護(hù)核心制度和費(fèi)用查詢制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中自覺遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療狀況告知病人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式剛好公示相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對投訴問題進(jìn)行剛好處理，保證公開、公允、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點(diǎn)安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場進(jìn)行錄音錄像。按時(shí)繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

一、自查狀況

（一）我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣揚(yáng)動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及平安制度，遵遵守法律律法規(guī)，重點(diǎn)對臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安。強(qiáng)化內(nèi)部平安管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，多為患者解決實(shí)際問題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的沖突，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（二）自查和得分狀況

1、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)任務(wù)，各項(xiàng)工作制度齊全，評價(jià)考核機(jī)制健全，定期開展專項(xiàng)檢查和考核，實(shí)行責(zé)任追究制度。

2、仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。

3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅(jiān)持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量限制體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理安排，分析存在的問題和制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，仔細(xì)履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和平安管理工作獎(jiǎng)懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，剛好化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，主動(dòng)應(yīng)對處理醫(yī)療糾紛，無群體性的事務(wù)發(fā)生。同時(shí)，對每一起醫(yī)療糾紛都查找緣由，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。

4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開，剛好發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，主動(dòng)開展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特別檢查和治療、輸血及運(yùn)用血液制品前必需獲得患者書面知情同意。實(shí)行一日清單制。

二、存在的問題

1.建立醫(yī)療平安信息平臺(tái)。

2.探究醫(yī)療責(zé)任制度。二級以上醫(yī)院必需參與全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)?；蛑贫瘸鲆荒陜?nèi)加入全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保安排。

3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的連接，大力推動(dòng)三調(diào)解一保險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)。

4.強(qiáng)化院前急救服務(wù)，完善院前急救醫(yī)療服務(wù)體系。

5.建立健全的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)整機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。

6.在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，推動(dòng)分級診療，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，深化醫(yī)師多點(diǎn)職業(yè)。

7.與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度不健全

8.急診患者按病情輕重分級分類處置不完善

9.投訴管理未納入醫(yī)院管理質(zhì)量平安管理體系

10.開設(shè)簡易門診及與之配套的取藥窗口

11.醫(yī)院未開展志愿者在醫(yī)院活動(dòng)

三、改進(jìn)措施

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和平安制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增加醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)學(xué)問，防止發(fā)生因理論學(xué)問缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、常常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教化，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整齊，用語文明，上班在崗，仔細(xì)負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，閱歷溝通，提高職工與病患者的溝通實(shí)力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐性的說明工作，消退不必要的醫(yī)療糾紛。

4、通過宣揚(yáng)欄等多種形式對醫(yī)療信息進(jìn)行剛好公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠剛好了解相關(guān)信息，避開因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)療平安自查報(bào)告10

為切實(shí)抓好平安生產(chǎn)隱患排查整治工作，為全面實(shí)行衛(wèi)生系統(tǒng)平安生產(chǎn)的重要精神，確保平安生產(chǎn)各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)，依據(jù)左權(quán)縣衛(wèi)生局《關(guān)于對各醫(yī)療衛(wèi)生單位平安生產(chǎn)進(jìn)行督察的通知》的要求，我院平安生產(chǎn)委員會(huì)仔細(xì)組織學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)悟，嚴(yán)格按要求仔細(xì)排查，解決存在的問題，結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)將排查工作匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高相識。

醫(yī)院由院長及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成聯(lián)合檢查組，對醫(yī)院各個(gè)部門進(jìn)行平安大檢查。為了抓好此項(xiàng)工作的有效落實(shí)，院領(lǐng)導(dǎo)主動(dòng)帶頭，仔細(xì)學(xué)習(xí)，支配部署，統(tǒng)一思想，提高相識，在全院樹立“平安第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負(fù)責(zé)的精神，堅(jiān)決貫徹上級領(lǐng)導(dǎo)的指示和要求，把做好愛護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)平安工作放到至關(guān)重要的位置，高度警覺，實(shí)行有效措施，切實(shí)做好醫(yī)院平安生產(chǎn)工作，堅(jiān)決防止事故的發(fā)生，全力維護(hù)醫(yī)院各項(xiàng)工作的順當(dāng)開展，努力營造一個(gè)良好、穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境。

二、成立組織，層層落實(shí)平安生產(chǎn)責(zé)任制。

平安責(zé)任重于泰山。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視平安工作，并成立了平安生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，副院長任副組長。我院始終把平安生產(chǎn)列為“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)抓，各崗位專業(yè)一起抓，形成了齊抓共管的局面。并從加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高相識入手，全面提高我院職工對平安生產(chǎn)工作重要性的相識;剛好傳達(dá)上級關(guān)于平安生產(chǎn)的指示精神，常常利用本系統(tǒng)所發(fā)生的平安事故案例來教化大家，特殊是對《平安生產(chǎn)法》以及相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)更是抓緊抓實(shí)。通過學(xué)習(xí)，使全院職工相識到，平安生產(chǎn)是一項(xiàng)重要的細(xì)致的工作，稍有馬虎，即可能釀成事故，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了從業(yè)人員自我愛護(hù)實(shí)力。

三、馬上行動(dòng)，仔細(xì)開展平安工作大檢查。

仔細(xì)檢查醫(yī)院平安工作的漏洞和隱患，重點(diǎn)對門診、住院部病房、疏散通道、壓力容器等進(jìn)行了全面、深化、徹底、細(xì)致的平安檢查，對檢查出的隱患加強(qiáng)監(jiān)督，限期整改，逐一落實(shí)。對重點(diǎn)部位做到定人、定責(zé)、定措施，堅(jiān)持全院性的消防平安工作月檢查，使醫(yī)院防火平安工作檢查形成常常化、制度化，保證剛好發(fā)覺問題剛好進(jìn)行整改。此外，我院還對重大儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，并做到常常性的按時(shí)養(yǎng)護(hù)，確保各種設(shè)備平安運(yùn)行。

1、20xx年2月6日我院平安生產(chǎn)委員會(huì)組織相關(guān)人員對衛(wèi)生院重點(diǎn)平安要求范圍進(jìn)行自查，先后對①供電供水設(shè)施，高壓消毒鍋等設(shè)施設(shè)備;②放射科設(shè)施設(shè)備;③毒麻藥品管理;生物平安管理;消毒隔離;④門診、住院部、防?？凭奂瘓鏊?⑤藥房;⑥會(huì)議室等科室進(jìn)行檢查，特殊是供電系統(tǒng)保養(yǎng)，共水等設(shè)備設(shè)施，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)院平安委員會(huì)組織健全，建立了平安生產(chǎn)組織，配備了平安人員和責(zé)任明確，建立了平安生產(chǎn)管理制度，以及平安生產(chǎn)教化、培訓(xùn)、檢查、獎(jiǎng)懲制度，門診、急診等人員聚集場所平安，防火設(shè)施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參與消防學(xué)問專題講座，提高職工的消防意識，增加了火災(zāi)急救處理的實(shí)力，為杜絕消防平安隱患起到了主動(dòng)的作用;向到我院就醫(yī)的病人及陪護(hù)者發(fā)放控?zé)熜麚P(yáng)材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織本科室人員對在病房和走廊內(nèi)吸煙的病人及陪護(hù)者進(jìn)行監(jiān)督和勸誡工作。剛好發(fā)覺平安隱患，有效遏制事故發(fā)生。

3、加強(qiáng)財(cái)務(wù)平安，完善財(cái)務(wù)管理制度，確保醫(yī)院帳單及現(xiàn)金平安。

4、抓好醫(yī)療平安。院領(lǐng)導(dǎo)剛好召集各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人圍繞“以病人為中心”這個(gè)主題進(jìn)行醫(yī)療平安專項(xiàng)活動(dòng)專項(xiàng)研討，統(tǒng)一思想，提高相識，組織開展全員醫(yī)療質(zhì)量教化，提高醫(yī)療平安意識，醫(yī)管組織在全院廣泛開展檢查，落實(shí)醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，清除平安隱患，為人民群眾供應(yīng)和諧、平安的就醫(yī)環(huán)境。四、存在的問題

1、個(gè)別科室下班未關(guān)水、關(guān)電、關(guān)門，存在隱患。2、個(gè)別科室部分開關(guān)及電器損壞，存在隱患。3、由于場所限制，就醫(yī)環(huán)境擁擠。

四、整改措施

1、下班人員做好關(guān)水、關(guān)電、關(guān)門。2、主動(dòng)修理更換損壞電器確保平安用電。3、疏導(dǎo)患者就醫(yī)，確保優(yōu)良就醫(yī)秩序。

結(jié)合檢查活動(dòng)，主動(dòng)開展全院醫(yī)療平安教化，提高醫(yī)療平安意識，并進(jìn)行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人會(huì)議，對自查狀況進(jìn)行匯總，對存在的平安隱患進(jìn)行整改，力爭為人民群眾供應(yīng)和諧、平安的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了平安生產(chǎn)的意識，明確責(zé)任，確保五到位(責(zé)任到位、措施到位、醫(yī)療救援到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位)，加強(qiáng)節(jié)假日、急診、病房的值班力氣，嚴(yán)格執(zhí)行平安生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。

醫(yī)療平安自查報(bào)告11

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，根據(jù)《溧水區(qū)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)防范醫(yī)患糾紛”專項(xiàng)檢查月活動(dòng)方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專家，實(shí)行查閱臺(tái)賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進(jìn)行了檢查。現(xiàn)將有關(guān)狀況通報(bào)如下：

一、已開展的工作

區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機(jī)抽查、開展處方點(diǎn)評工作、進(jìn)行抗菌素合理運(yùn)用檢查，制定專刊通報(bào)檢查結(jié)果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實(shí)狀況，取得了肯定效果。區(qū)中醫(yī)院剛好開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到主動(dòng)作用。

二、存在問題

(一)病歷質(zhì)量及管理

1.在院運(yùn)行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒有剛好粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。

2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內(nèi)容。對異樣的協(xié)助檢查結(jié)果不重視，異樣結(jié)果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。

3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個(gè)體診治方案等的針對性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前探討流于形式，沒有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的狀況及對策進(jìn)行探討；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過于簡潔、格式化，沒有特性化體現(xiàn)對異樣的協(xié)助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清楚明白。

4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；

5.仍舊存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)托付書或者受托付人員的身份證明。

(二)核心制度的落實(shí)

1.交接班記錄不剛好、不完整，甚至交接記錄空白。

2.疑難危重病例及死亡病例探討制度落實(shí)不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份探討記錄本空白甚至缺失。

3.三級查房記錄過于簡潔，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對住院病人病史、病情、治療狀況不夠深化、全面，對病人管理存在缺陷，平安意識淡薄。

4.“緊急值”報(bào)告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過程中體現(xiàn)不出“緊急值”的臨牀意義，對“緊急值”不夠重視。

(三)醫(yī)院感染管理

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不志向，少部分人員還沒有駕馭標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

未有效落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)未按安排組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應(yīng)的質(zhì)控活動(dòng)，對科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績效考覈掛鉤。

三、下一步工作建議

(一)提高相識，完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級質(zhì)量管理組織，院長是醫(yī)療平安工作的第一責(zé)任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要切實(shí)提高對醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的相識，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理，充分調(diào)動(dòng)科室管理責(zé)任人的主動(dòng)主動(dòng)性，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理制度，做到層級管理，責(zé)、權(quán)明確，嚴(yán)格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學(xué)化管理的軌道。

(二)強(qiáng)化質(zhì)量限制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員核心制度、“三基三嚴(yán)”及醫(yī)患溝通等學(xué)問培訓(xùn)，做到人人熟識醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人駕馭崗位基礎(chǔ)學(xué)問、基本理論和基本技能，人人注意醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例探討制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前探討制度等醫(yī)療核心制度，完善病人平安管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良事務(wù)報(bào)告、分級護(hù)理等規(guī)章制度，并抓好實(shí)行。明確各項(xiàng)醫(yī)療管理工作目標(biāo)，制定考覈細(xì)則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機(jī)制。

(三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果的應(yīng)用，形成醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考覈和獎(jiǎng)懲方法，將醫(yī)療質(zhì)量檢查考覈結(jié)果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)覺的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，仔細(xì)梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責(zé)分工，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為羣眾健康服務(wù)。

醫(yī)療平安自查報(bào)告12

為加強(qiáng)我們門診部平安管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財(cái)產(chǎn)平安，我門診根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門診醫(yī)療平安工作進(jìn)行仔細(xì)自查，現(xiàn)將自查狀況匯報(bào)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

中心領(lǐng)導(dǎo)班子極為重視，剛好召開動(dòng)員大會(huì)，開展醫(yī)療平安教化培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員平安意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，分工明確，仔細(xì)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，確保檢查不走過場。

二、完善制度，強(qiáng)化落實(shí)

為使自查工作落到實(shí)處，中心實(shí)行以下措施：一是仔細(xì)貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療平安、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度。剛好處理和妥當(dāng)解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉的，未根據(jù)規(guī)定剛好上報(bào)的要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任；三是落實(shí)醫(yī)療平安責(zé)任制。根據(jù)平安工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，詳細(xì)到人。

三、全面檢查，消退隱患

中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療平安開展大檢查，查找漏洞剛好補(bǔ)救，防患于未然。

一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲(chǔ)存室里運(yùn)用不便利，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在運(yùn)用便利而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

二是檢查藥房。藥房布局、設(shè)施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者供應(yīng)平安、剛好、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進(jìn)藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停運(yùn)用，部分藥品已退回；

三是檢查消毒供應(yīng)室。消毒供應(yīng)室工作流程合理、符合預(yù)防和限制醫(yī)院感染的要求；

四是檢查護(hù)理管理工作。嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作、制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證明施；

五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，常常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清楚、完整、規(guī)范；

六是強(qiáng)化提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)狀況，確保醫(yī)療平安和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

通過此次專項(xiàng)檢查行動(dòng)，中心對查出的問題馬上進(jìn)行整改，并實(shí)行相關(guān)措施加以規(guī)范。此舉不但進(jìn)一步增加了全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療平安意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫(yī)療平安管理，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了為人民群眾供應(yīng)平安、有效、便利、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

醫(yī)療平安自查報(bào)告13

xx縣衛(wèi)計(jì)局衛(wèi)生監(jiān)督所：

為加強(qiáng)我們門診部平安管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財(cái)產(chǎn)平安，我門診根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門診醫(yī)療平安工作進(jìn)行仔細(xì)自查，現(xiàn)將自查狀況匯報(bào)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

中心領(lǐng)導(dǎo)班子極為重視，剛好召開動(dòng)員大會(huì)，開展醫(yī)療平安教化培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員平安意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，分工明確，仔細(xì)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，確保檢查不走過場。

二、完善制度，強(qiáng)化落實(shí)

為使自查工作落到實(shí)處，中心實(shí)行以下措施：一是仔細(xì)貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療平安、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度。剛好處理和妥當(dāng)解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉的，未根據(jù)規(guī)定剛好上報(bào)的要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任；三是落實(shí)醫(yī)療平安責(zé)任制。根據(jù)平安工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層

落實(shí)，詳細(xì)到人。

三、全面檢查，消退隱患

中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療平安開展大檢查，查找漏洞剛好補(bǔ)救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲(chǔ)存室里運(yùn)用不便利，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在運(yùn)用便利而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設(shè)施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者供應(yīng)平安、剛好、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進(jìn)藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停運(yùn)用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應(yīng)室。消毒供應(yīng)室工作流程合理、符合預(yù)防和限制醫(yī)院感染的要求；四是檢查護(hù)理管理工作。嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作、制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證明施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，常常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清楚、完整、規(guī)范；六是強(qiáng)化提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案；定期檢查、