低顱壓性頭痛課件

低顱壓性頭痛河南中醫(yī)學(xué)院一附院鄭紹周低顱壓性頭痛河南中醫(yī)學(xué)院一附院1一、概述1、正常成人腦脊液側(cè)臥位時為0.59千帕～1.77千帕，若腦脊液壓力低于0.59千帕者，即為低顱內(nèi)壓綜合征。2、顱內(nèi)低壓突出癥狀是頭痛，頭痛多位于額部和枕部，有時波及全頭，或向項、肩、背及下肢放射，性質(zhì)為鈍痛或搏動性痛。一、概述1、正常成人腦脊液側(cè)臥位時為0.59千帕～1.77千2二、病因1、分型：可分為原發(fā)性低顱壓頭痛和繼發(fā)性低顱壓頭痛（1）原發(fā)性低顱壓頭痛主要是因為胸脊區(qū)腦膜穿洞，腦脊液漏出。病因和發(fā)病機(jī)制不甚明確,有人認(rèn)為與病毒感染有關(guān),過度緊張、疲勞可能是其誘因。二、病因1、分型：可分為原發(fā)性低顱壓頭痛和繼發(fā)性低顱壓頭痛3（2）繼發(fā)性低顱壓頭痛可由多種原因引起，如腰椎穿刺、頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)等使腦脊液漏出增多；脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嚴(yán)重全身感染、腦膜腦炎、低血壓等使腦脊液產(chǎn)生減少。（2）繼發(fā)性低顱壓頭痛42、常見病因：（1）腦脊液容量減少A:腦脊液丟失緣于各種原因引起的腦脊液漏出，這是引起顱內(nèi)低壓癥的最常見原因。B:腦脊液分泌減少由于產(chǎn)生腦脊液的超濾和主動轉(zhuǎn)運(yùn)過程發(fā)生障礙所致。發(fā)生機(jī)理并不十分清楚，其原因也比較復(fù)雜。多數(shù)認(rèn)為與局部脈絡(luò)叢血管反射痙攣、脈絡(luò)叢的結(jié)構(gòu)改變、控制腦脊液產(chǎn)生的丘腦下部中樞紊亂和腦血流量的減少有關(guān)。2、常見病因：5（2）腦血流量的減少當(dāng)血液中二氧化碳的分壓降低時，腦血管發(fā)生收縮引起腦血管床的容積減少時，可發(fā)生腦血容量的減少。過度吸氧，可使氧分壓下降，腦血管床體積減小，顱內(nèi)壓顯著降低。由于供血不足，此類患者常并發(fā)精神遲鈍。。（2）腦血流量的減少6（3）腦組織的體積減少大塊腦組織或腦腫瘤的切除多因顱內(nèi)高壓而施行，臨床更多見于顱內(nèi)高壓。腦萎縮是一慢性過程，也極少發(fā)生顱內(nèi)低壓癥。重度的高滲性脫水、血液濃縮時血液滲透壓增高和惡病質(zhì)狀態(tài)，可發(fā)生腦體積的縮減。有人提出這種改變可引起顱內(nèi)低壓癥。臨床上多出現(xiàn)精神和意識障礙。（3）腦組織的體積減少7三、發(fā)病機(jī)制：由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，腦組織下沉移位，使顱底的痛覺敏感結(jié)構(gòu)和硬腦膜、動脈、靜脈、神經(jīng)等受牽拉所致。低顱壓性頭痛可伴有眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙或精神障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)頸部有不同程度的抵抗。三、發(fā)病機(jī)制：由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，8四、臨床表現(xiàn)：1、可見于各種年齡，原發(fā)性以體弱的女性多見，繼發(fā)性的兩性患病率無明顯差別。2、頭痛以枕、額部多見，呈緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛。頭痛與體位變化有明顯關(guān)系，立位時加重，臥位時減輕或消失，頭痛變化多在體位變化后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。常伴隨惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸部僵硬和視物模糊等癥狀。四、臨床表現(xiàn)：1、可見于各種年齡，原發(fā)性以體弱的女性多見，繼93、神經(jīng)系統(tǒng)常無陽性體征。直立時心率減慢，可有輕微頸部抵抗，可有視野缺失及外展神經(jīng)麻痹征象，這和視神經(jīng)和外展神經(jīng)被牽拉、壓迫有關(guān)。聽覺癥狀以對高音頻傳導(dǎo)障礙為主，可能是顱低壓導(dǎo)致內(nèi)迷路壓力下降所致。3、神經(jīng)系統(tǒng)常無陽性體征。直立時心率減慢，可有輕微頸部抵抗10五、實驗室檢查：頭顱電子計算機(jī)斷層掃描、核磁共振或同位素腦池掃描對明確病因，顯示低顱壓征象或腦脊液滲漏有益。神經(jīng)影像學(xué)檢查：以Gd-DTPA作增強(qiáng)掃描的MRI圖像可見全腦硬腦膜彌漫性強(qiáng)化，部分病例還可有腦膜增厚。正常導(dǎo)水管應(yīng)在切跡線之下-0.2±0.8mm水平，如其超過1.8mm，則有診斷意義。其次小腦扁桃體相對枕骨大孔的位置，正常時為-0.1±2.1mm，如超過4.3mm，則認(rèn)為異常。建議神經(jīng)影像學(xué)檢查在腰穿前進(jìn)行，以防隱匿腦疝存在。五、實驗室檢查：頭顱電子計算機(jī)斷層掃描、核磁共振或同位素腦池11脊髓MRI也表現(xiàn)為歐乃影釓雙胺(Gd-DTPA)強(qiáng)化后脊髓硬膜信號增強(qiáng)，硬脊膜下積液和(或)硬脊膜外積液。若有局部硬脊膜外積液，很可能提示這個部位的硬脊膜有CSF漏。頭顱CT可示腦室系統(tǒng)、腦池及腦溝變窄、縮小，以側(cè)腦室、鞍上池的變化尤為明顯。部分患者還可見硬膜下積液。積液多為雙側(cè)性，較薄，大多4～6mm，很少超過1cm。低顱壓性頭痛課件12CT脊髓造影可更清楚地顯示CSF漏。對脊髓CSF漏更精確的定位，找出引起CSF漏潛在的解剖上的缺陷。脊髓CSF漏最多見于頸髓、頸膨大或胸髓等節(jié)段。放射性核素腦池造影是目前檢查CSF流動異常最敏感的方法?？砂l(fā)現(xiàn)核素慢慢沿脊髓縱軸加深，早期即在膀胱積聚，而在腦凸面出現(xiàn)少。部分患者可見同位素在局部椎間隙積聚，提示局部有CSF漏，但陽性率不及CT脊髓造影高。CT脊髓造影可更清楚地顯示CSF漏。對脊髓CSF漏更精確的定13必要時可做腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力降低（＜60毫米水柱)，部分病例壓力更低或測不出，放不出腦脊液，呈“干性穿刺”。少數(shù)病例腦脊液白細(xì)胞輕度增加，蛋白質(zhì)、糖、氯化物水平正常。個別病例腦脊液初壓降低不明顯，但放出少量腦脊液后壓力明顯下降。低顱壓性頭痛課件14六、診斷、鑒別診斷：1、診斷：

（1）病前可有腰椎穿刺史、外傷手術(shù)史。（2）特征性體位性頭痛。（3）神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征，頸項不同程度抵抗。（4）側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力＜O.68kPa(70mmH2O)。（5）頭顱CT示腦室、腦池、腦溝變小，頭顱MRI增強(qiáng)示廣泛彌漫性腦膜增厚。

六、診斷、鑒別診斷：1、診斷：15尚須區(qū)分出原發(fā)性低顱壓綜合征和繼發(fā)性顱內(nèi)壓低。腰穿不一定過分強(qiáng)調(diào)，因為腰穿本身就可以形成新的CSF漏。如不能測得壓力，則輕輕抽取CSF少量準(zhǔn)確化驗是必要的。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特別是具有體位性頭痛的特點者，可提示為低顱壓性頭痛。腦外傷高顱壓治療后，若高顱壓癥狀有所好轉(zhuǎn)繼而又加重者，應(yīng)考慮腦外傷后低顱壓綜合征的可能。低顱壓性頭痛課件162、鑒別診斷原發(fā)性低顱壓性頭痛誤診不少,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管性頭痛、頸椎病、神經(jīng)癥等,在臨床工作中特別需注意與顱內(nèi)高壓征鑒別。首先認(rèn)真詢問病史,應(yīng)詳細(xì)詢問與體位的關(guān)系,仔細(xì)查體,抓住體位性頭痛這一特征,及時行影像學(xué)、腰穿腦脊液壓力檢查,了解腦脊液常規(guī)及生化的相應(yīng)改變和影像特點,或可避免或減少誤診。2、鑒別診斷原發(fā)性低顱壓性頭痛誤診不少,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔17顱內(nèi)壓低須與以下疾病鑒別。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛與體位關(guān)系不明顯，且常伴有動眼神經(jīng)或其他顱神經(jīng)的麻痹和意識障礙。常有明顯的頸抵抗，與頭痛的程度相對一致。腦脊液多為均勻血性，壓力多增高。但應(yīng)注意操作正確。頭顱CT提示腦溝、腦池有高密度影。顱內(nèi)壓低須與以下疾病鑒別。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血18（2）顱內(nèi)高壓癥

顱內(nèi)高壓性頭痛可在站立活動后減輕，而非加重。常有視乳頭水腫，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)或腰穿壓力高于正常。影像檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)，如指壓紋，蝶鞍吸收或腦室擴(kuò)大、移位等。腰穿具有鑒別診斷價值。多有原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如腫瘤、腦寄生蟲、炎癥等。（2）顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓性頭痛可在站立活動后減輕，而非加重19（3）癲癇小發(fā)作

多發(fā)生在兒童和少年期。突然發(fā)作，突然停止，一般無先兆，無誘因。發(fā)作時間極短，僅持續(xù)數(shù)秒或十余秒，一般不超過30s。發(fā)作頻繁，甚至1d多次發(fā)作。各種體位下均可發(fā)作。腦電圖呈特征發(fā)作性、3Hz、極高波幅、雙側(cè)同步的棘-慢綜合波或慢-棘綜合波?？拱d癇藥物治療可能有效。（3）癲癇小發(fā)作多發(fā)生在兒童和少年期。20（4）前庭疾病

患者多表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，無體位相關(guān)性頭痛。有共濟(jì)失調(diào)、聽力減退等體征。(3)腰穿壓力正常。(4)腦干誘發(fā)電位等異常（4）前庭疾病患者多表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，無體位21本病尚應(yīng)與由腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫、第三腦室膠樣囊腫、顱頸交界處病變、頸椎病等鑒別，因這些疾病亦可出現(xiàn)體位性頭痛。低顱壓性頭痛課件22七、治療：1、病因治療：有明確病因者應(yīng)針對病因治療，如控制感染、糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等。2、對癥治療：體位治療，去枕平臥，足高位，3、水療法：多飲水，靜脈補(bǔ)液（2000~3000毫升/天）、鎮(zhèn)靜等。七、治療：1、病因治療：有明確病因者應(yīng)針對病因治療，如控制感234、促進(jìn)腦脊液生成：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等5、腦血管擴(kuò)張劑：如尼莫地平、CO2吸入療法降低血管阻力，增加CSF分泌6、咖啡因治療：咖啡因有阻斷腺苷受體的作用，使顱內(nèi)血管收縮，增加腦脊液的壓力，從而緩解低顱壓引起的頭痛，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。4、促進(jìn)腦脊液生成：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等247、硬膜外注射血液，籍以封閉漏腦脊液的洞口。8、手術(shù)縫補(bǔ)洞口。

7、硬膜外注射血液，籍以封閉漏腦脊液的洞口。25八、中醫(yī)治療：在中醫(yī)學(xué)里面，頭痛由外感、內(nèi)傷之分。外感頭痛是由外邪上犯所致，一般病程短，起病快，故以實證為主；內(nèi)傷頭痛，起因較多，常由肝、脾、腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致，一般病程較長，而且反復(fù)發(fā)作，既有痰、火、瘀等實邪的存在，又有陰血不足或陽氣虛弱的表現(xiàn)，故以虛實夾雜為多見。而低顱壓性頭痛中醫(yī)辨證多屬氣血虛弱，或兼有瘀、痰等表現(xiàn)，大致可分為以下幾種類型：八、中醫(yī)治療：在中醫(yī)學(xué)里面，頭痛由外感、內(nèi)傷之分。外感頭痛是26

1、脾氣不足：精神疲憊，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，腹脹納少，大便溏薄，清竅不利，綿綿作痛，勞則加重，舌淡苔白，脈虛無力。治宜健脾益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、人參、升麻、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、甘草等。1、脾氣不足：精神疲憊，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，腹27

2、腎氣虧虛：神疲乏力，精神不振，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳聾耳鳴，二便失司，性欲低下，舌淡脈弱。治宜溫補(bǔ)腎陽，填精養(yǎng)血，方用右歸丸加減：熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子等。2、腎氣虧虛：神疲乏力，精神不振，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳聾28

3、陰血虧虛：頭痛眼花，痛勢隱隱，時作昏暈，午后或遇勞則甚，神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色無華，舌淡苔薄白。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用圣愈湯加減：黃芪，人參、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎等。

3、陰血虧虛：頭痛眼花，痛勢隱隱，時作昏暈，午后或遇勞則29

4、瘀血頭痛：頭痛屢作，經(jīng)久不愈，痛有定處，固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點，脈細(xì)而澀。治宜活血化瘀、舒絡(luò)通竅，方用通竅活血湯加減：赤芍、川芎、桃仁、紅花、麝香等。4、瘀血頭痛：頭痛屢作，經(jīng)久不愈，痛有定處，固定不移，痛如