外科學(xué)教學(xué)課件：麻醉 法醫(yī)臨床藥學(xué)

麻醉第一節(jié)緒論麻醉Anesthesia

使用藥物或其他方法消除手術(shù)時(shí)的疼痛。第一節(jié)緒論麻醉的任務(wù)及范圍一、臨床麻醉二、急救與復(fù)蘇三、重癥監(jiān)測(cè)治療四、疼痛治療五、其它：多器官功能衰竭、戒毒等第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一、麻醉前病情評(píng)估了解健康狀況和特殊病情麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)擬定麻醉方案及應(yīng)對(duì)措施第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥ASA分級(jí)

AmericansocietyofAnesthesiologistsI級(jí)正常Ⅱ級(jí)輕度并存病變，代償健全Ⅲ級(jí)嚴(yán)重并存病變，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)Ⅳ級(jí)嚴(yán)重并存病變，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ級(jí)生命嚴(yán)重受限，無(wú)論手術(shù)與否，24小時(shí)內(nèi)病人死亡的可能性極大。VI級(jí)確診為腦死亡。急癥病人在其后加Ｅ(emergency)。第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備知情同意第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥三、麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減少分泌物防止有害反射其它（術(shù)后嘔吐）第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥三、麻醉前用藥常用麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類、丁酰苯類和酚噻嗪類等催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶和芬太尼等抗膽堿藥：阿托品，東莨菪堿，長(zhǎng)托寧其他特殊用藥第三節(jié)全身麻醉概念：麻醉藥物經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性抑制，表現(xiàn)為神智消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。第三節(jié)全身麻醉全身麻醉三要素麻醉鎮(zhèn)痛減輕應(yīng)激記憶缺失肌肉松弛第三節(jié)全身麻醉一、全身麻醉藥吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌松藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)全身麻醉（一）、吸入麻醉藥

（inhalationanesthetics）經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用

第三節(jié)全身麻醉

1、理化性質(zhì)與藥理性能MAC（mininumalveolarconcentration）：在一個(gè)大氣壓下，能使50%的病人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物對(duì)傷害性剌激(切皮）失去運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)）時(shí)該麻醉藥的肺泡氣濃度。

麻醉藥的MAC越小，其麻醉效能越強(qiáng)。第三節(jié)全身麻醉吸入麻醉藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)(脂溶性)成正比油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強(qiáng)度越大，MAC越小。吸入麻醉藥的可控性與血/氣分配系數(shù)（在血液中的溶解度）成反比血/氣分配系數(shù)越低，在肺泡、血液和腦組織中的分壓達(dá)到平衡狀態(tài)的時(shí)間越短，因而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的濃度越容易控制。第三節(jié)全身麻醉2、影響肺泡藥物濃度的因素：

肺泡濃度（FA）：吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度。吸入藥物濃度（FI）：從環(huán)路進(jìn)入呼吸道的藥物濃度。FA/FI：比較不同藥物肺泡濃度上升的速度。FA和FA/FI的上升速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。第三節(jié)全身麻醉（1）通氣效應(yīng)

通氣量增加，F(xiàn)A和FA/FI的上升速度加快。（2）濃度效應(yīng)FI越高，F(xiàn)A上升越快。（3）心排出量（CO）

肺通氣量不變時(shí)，CO增加，肺循環(huán)血流增加，被血液攝取并帶走的麻醉藥也增加，F(xiàn)A上升減慢。

第三節(jié)全身麻醉3、代謝和毒性

絕大多數(shù)由呼吸道，小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場(chǎng)所是肝臟。

一般來(lái)說(shuō)，藥物代謝率越低，其毒性也越低。第三節(jié)全身麻醉4、常用吸入麻醉藥（1）氧化亞氮誘導(dǎo)及蘇醒迅速對(duì)氣道黏膜無(wú)刺激，不燃燒爆炸對(duì)循環(huán)功能影響小第三節(jié)全身麻醉缺點(diǎn)：麻醉作用弱，使用高濃度時(shí)易缺氧可使體內(nèi)含氣腔隙增大禁忌癥：腸梗阻、氣胸等病人能增加空氣栓塞可能的手術(shù)如體外循環(huán)流量計(jì)不準(zhǔn)確時(shí)第三節(jié)全身麻醉（2）異氟烷化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)燃燒爆炸危險(xiǎn)誘導(dǎo)及蘇醒快，惡心嘔吐少對(duì)心功能的抑制小于氟烷、恩氟烷使心率稍快，但不增加心律失常的頻率肌松良好，有舒張氣管平滑肌作用擴(kuò)張冠狀血管，有利于心肌缺血病人對(duì)顱壓無(wú)明顯影響對(duì)肝腎功能影響小缺點(diǎn)：價(jià)格貴有刺激性氣味CompanyLogoCompanyLogo（3）七氟烷無(wú)色透明帶香味的無(wú)刺激性液體誘導(dǎo)迅速，蘇醒快對(duì)氣道無(wú)刺激性，常通過(guò)面罩用于小兒全麻的誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)抑制呈劑量依賴性對(duì)肝腎功能影響小缺點(diǎn)是遇堿石灰不穩(wěn)定CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo（二）、靜脈麻醉藥

（intravenousanesthetics）概念：經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神智消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛）作用CompanyLogo1、硫噴妥鈉超短效巴比妥類靜脈麻醉藥1932年合成，1934年臨床應(yīng)用強(qiáng)堿性易透過(guò)血腦屏障增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)r-氨基丁酸的抑制作用抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動(dòng)系統(tǒng)可減少腦代謝、降低顱內(nèi)壓有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用可抑制交感神經(jīng)而使迷走張力增加肝臟代謝CompanyLogo優(yōu)點(diǎn)起效快具有腦保護(hù)作用價(jià)格低廉CompanyLogo缺點(diǎn)無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用蘇醒延遲呼吸、循環(huán)抑制喉痙攣支氣管痙攣等CompanyLogo適應(yīng)證全麻誘導(dǎo)短小手術(shù)控制驚厥、癲癇發(fā)作小兒基礎(chǔ)麻醉顱高壓CompanyLogo禁忌癥休克、心功能不全病人哮喘病人的麻醉一般情況不良病人等CompanyLogo并發(fā)癥強(qiáng)堿性------靜脈炎，動(dòng)脈內(nèi)膜炎滲漏------局部強(qiáng)炎癥反應(yīng)，皮膚壞死過(guò)敏呼吸循環(huán)抑制CompanyLogo2、氯胺酮唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥物1962年合成，1965年應(yīng)用于人體，1970年進(jìn)入臨床選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（維持覺(jué)醒狀態(tài)）影響輕微可增加腦血流量、顱內(nèi)壓及腦代謝率可興奮交感神經(jīng)氣道分泌物增加具有明顯的擴(kuò)張氣管平滑肌的作用肝臟代謝CompanyLogo分離麻醉使用氯胺酮后，病人對(duì)周圍環(huán)境改變不敏感，表情淡漠，眼瞼或張或閉，淚水增多，但對(duì)手術(shù)刺激有深度鎮(zhèn)痛作用，表現(xiàn)出與傳統(tǒng)全身麻醉不同的意識(shí)與感覺(jué)分離現(xiàn)象。CompanyLogo臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)1~2mg/kg維持50~100ug/kg/min

基礎(chǔ)麻醉肌肉5~10mg/kg靜脈0.5~1mg/kg副作用：呼吸抑制、惡夢(mèng)、精神癥狀、眼壓顱壓增高CompanyLogo適應(yīng)癥短小手術(shù)輔助用藥基礎(chǔ)麻醉哮喘病人CompanyLogo禁忌癥高血壓病人顱高壓病人甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病人心功能不全、冠心病人眼壓高的病人癲癇、精神病人CompanyLogo并發(fā)癥血壓上升、心動(dòng)過(guò)速、心肌抑制呼吸抑制顱內(nèi)壓上升精神異常惡心、嘔吐短暫復(fù)視失明分泌物增多CompanyLogo3、依托咪酯超短效非巴比妥類靜脈麻醉藥無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)呼吸抑制小不影響肝腎功能,不釋放組胺抑制皮質(zhì)醇功能主要用于重癥病人等CompanyLogo用法：麻醉誘導(dǎo)0.15-0.3mg/kgiv麻醉維持在誘導(dǎo)的基礎(chǔ)上間斷追加。CompanyLogo適應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)、短小手術(shù)禁忌：腎上腺皮質(zhì)功能不全等并發(fā)癥：局部疼痛（改用乳化劑）、肌陣攣、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高。CompanyLogo4、丙泊酚是里程碑式靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜、催眠和輕微的鎮(zhèn)痛作用誘導(dǎo)迅速，平穩(wěn)麻醉維持可控性強(qiáng)恢復(fù)迅速且質(zhì)量高可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率快速推注對(duì)呼吸、循環(huán)抑制明顯對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響CompanyLogo

適用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持特別適用于日間手術(shù)的麻醉

ICU病人的鎮(zhèn)靜神經(jīng)阻滯病人的鎮(zhèn)靜有監(jiān)測(cè)的麻醉看護(hù)（MAC）CompanyLogo用法：麻醉誘導(dǎo)：1.5-2.5mg/kg麻醉維持：66-200μg/kg/min適用：各種全麻CompanyLogo（三）肌肉松弛藥（musclerelaxants）

阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能而導(dǎo)致骨骼肌松弛。

CompanyLogo1、作用機(jī)制和分類

神經(jīng)沖動(dòng)傳至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，導(dǎo)致其內(nèi)囊泡破裂，遞質(zhì)乙酰膽堿向突觸裂隙釋放，并與突觸后膜的乙酰膽堿受體結(jié)合，引起突觸后膜去極化誘發(fā)肌纖維收縮。CompanyLogo肌松藥主要在接合部干擾了正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。非去極化阻滯

非去極化肌松藥直接阻滯傳導(dǎo),

肌肉松弛。去極化阻滯

去極化肌松藥先興奮,肌肉收縮;

后阻滯,肌肉松弛。CompanyLogo（1）去極化肌松藥

代表：琥珀膽堿。

與乙酰膽堿受體結(jié)合，引起突觸后膜去極化和肌纖維成束舒縮。但親和力較強(qiáng)，使突觸后膜不能復(fù)極化，而處于持續(xù)的去極化狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)釋放的乙酰膽堿不再有反應(yīng)，產(chǎn)生肌肉松弛作用。CompanyLogo（2）非去極化肌松藥

代表：筒箭毒堿

能與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，但不引起突觸后膜的去極化。CompanyLogo2、常用肌松藥（1）琥珀膽堿起效快、肌松完全、作用短暫、不能被抗膽堿酯酶藥拮抗副作用：肌顫（肌纖維收縮不協(xié)調(diào)）、高鉀心動(dòng)過(guò)緩、心律失常眼壓、顱壓、胃壓升高脫敏感阻滯：反復(fù)使用后肌細(xì)胞膜雖可逐漸復(fù)極化，但受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低，肌松時(shí)間延長(zhǎng)。CompanyLogo（2）維庫(kù)溴銨中時(shí)效非去極化肌松藥起效2~3分鐘，臨床作用時(shí)間25~30分鐘不釋放組胺，無(wú)拮抗迷走神經(jīng)作用主要經(jīng)肝腎代謝可用膽堿酯酶抑制藥拮抗誘導(dǎo)0.07~0.15mg/kg，維持1~2ug/kg/minCompanyLogo（3）阿曲庫(kù)銨中時(shí)效非去極化肌松藥起效3~5分鐘，臨床作用時(shí)間15~35分鐘無(wú)拮抗迷走神經(jīng)作用釋放組胺和用量速度有關(guān)主要經(jīng)霍夫曼分解和非特異性血漿酯酶水解可用膽堿酯酶抑制藥拮抗誘導(dǎo)0.5~0.6mg/kg，維持5~10ug/kg/min霍夫曼（Hofmann)分解:在正常體溫和PH值下在體內(nèi)自行降解。CompanyLogo3、應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)應(yīng)建立人工氣道，實(shí)施輔助或控制呼吸無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用琥珀膽堿可引起血鉀、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高，因此嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓增高患者禁忌用。低體溫延長(zhǎng)肌松藥作用時(shí)間；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾病的病人，如重癥肌無(wú)力，禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥。有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。CompanyLogo（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡

哌替啶

芬太尼

瑞芬太尼

舒芬太尼

CompanyLogo二、全身麻醉的實(shí)施（一）全身麻醉的誘導(dǎo)（Inductionofgeneralanesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。

吸入誘導(dǎo)法

靜脈誘導(dǎo)法CompanyLogo（二）全身麻醉的維持

吸入麻醉藥維持

靜脈麻醉藥維持

復(fù)合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用。大致可分為全靜脈麻醉和靜-吸復(fù)合麻醉。CompanyLogo（三）全身麻醉深度的判斷CompanyLogo三、呼吸道的管理（一）維持氣道通暢托起下頜，口咽、鼻咽通氣道，面罩通氣、氣管內(nèi)插管，喉罩等。（二）氣管內(nèi)插管術(shù)將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。目的：

保持呼吸道通暢進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣

便于吸入麻醉藥的使用。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法壓迫胸部時(shí)導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)雙胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到清晰的呼吸音呼氣時(shí)管壁有白霧樣變化手動(dòng)呼吸時(shí)手感、順應(yīng)性呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)CompanyLogo氣管插管的并發(fā)癥損傷反射插管深度術(shù)后感染CompanyLogo（三）喉罩通氣道（四）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管CompanyLogo全麻的并發(fā)癥（1）反流與誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻、窒息死亡；

誤吸胃液：肺損傷、支氣管痙攣、毛細(xì)血管通透性增加、肺水腫、肺不張

CompanyLogo（2）呼吸道梗阻

上呼吸道梗阻：指聲門(mén)以上的梗阻。

不全梗阻：呼吸困難有鼾聲；全梗阻：鼻翼扇動(dòng)有三凹征。

處理：托起下頜，放置口咽或鼻咽通氣管，清除咽喉部分泌物和異物。對(duì)喉頭水腫者，給予糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者氣管切開(kāi)；對(duì)喉痙攣者，解除誘因、加壓給氧，面罩給氧、維持通氣，必要時(shí)氣管插管。

下呼吸道梗阻：指聲門(mén)以下的梗阻。

輕：肺部鑼音。重：呼吸困難、潮氣量低、氣道阻力增高、發(fā)紺、心率下降、血壓下降。

處理：去除原發(fā)原因，維持適當(dāng)麻醉深度和良好氧合，吸入麻醉藥、氨茶堿、激素、β2受體激動(dòng)劑等。CompanyLogo（3）通氣不足CO2潴留、低氧血癥。血?dú)釶aCO2>50mmHg,PH<7.3.（4）低氧血癥

吸空氣SpO2<90%,PaO2<60mmHg,

或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg.

表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高等。

處理：及時(shí)給氧、機(jī)械通氣。

CompanyLogo

（5）低血壓

收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%，或絕對(duì)值低于80mmHg.

處理：減淺麻醉、補(bǔ)充血容量、必要時(shí)暫停手術(shù)，給予血管收縮藥，調(diào)整麻醉深度，待血壓平穩(wěn)后再行手術(shù)。

（6）高血壓

收縮壓高于基礎(chǔ)值30%或160mmHg.

處理：調(diào)節(jié)麻醉深度，必要時(shí)行控制性降壓。CompanyLogo（7）心律失常

處理：調(diào)節(jié)麻醉深度、處理誘因、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持心肌氧供平衡。

（8）高熱、抽搐和驚厥

處理：物理降溫，特別是頭部降溫，以防腦水腫。

惡性高熱：丹曲林。第四節(jié)局部麻醉CompanyLogo

概念：用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。CompanyLogo一、局麻藥的藥理（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類酯類：普魯卡因，丁卡因。酰胺類：利多卡因，布比卡因。（二）理化性質(zhì)和麻醉性能1、離解常數(shù)(pKa)=pH-log[B]/[BH+](1)起效時(shí)間：pKa愈大，起效時(shí)間愈長(zhǎng)(2)彌散效能：pKa愈大，彌散效能愈差CompanyLogo2.脂溶性決定麻醉效能神經(jīng)膜是一種脂蛋白復(fù)合物，具有高脂溶性的局麻藥易通過(guò)神經(jīng)膜而引起阻滯作用。3.蛋白結(jié)合局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間呈正相關(guān)。CompanyLogo（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除1.吸收：受藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能和血管收縮藥的影響。2.分布：吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺組織攝取，隨后很快分布到血流灌注好的器官，然后以較慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮膚。3.生物轉(zhuǎn)化和清除：酰胺類局麻藥在肝臟被微粒體酶系水解，酯類局麻藥為血漿假性膽堿酯酶水解。CompanyLogo（四）不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)

導(dǎo)致毒性反應(yīng)的原因：用藥過(guò)量、誤入血管內(nèi)、注射部位血供豐富、未用縮血管藥、病人對(duì)局麻藥耐受低。中樞系統(tǒng)毒性:舌或口唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視物模糊、言語(yǔ)不清、肌肉顫搐、意識(shí)不清、驚厥、昏迷，甚至呼吸停止。

心血管系統(tǒng)毒性：傳導(dǎo)阻滯、血管平滑肌和心肌抑制，出現(xiàn)心律失常、心肌收縮力減弱、心排出量減少、血壓下降，甚至心臟停搏。CompanyLogo處理：立即停藥、盡早給氧、加強(qiáng)通氣。地西泮i.v.或i.m.。驚厥、抽搐者加用硫噴妥鈉。氣管插管控制呼吸，必要時(shí)行心肺腦復(fù)蘇。預(yù)防：一次用藥量不超過(guò)限量；注藥前先回抽無(wú)血；依據(jù)具體情況酌減劑量；如無(wú)禁忌，在局麻藥內(nèi)加入腎上腺素；麻醉前給予巴比妥類或苯二氮?類藥物，以提高毒性閾值。CompanyLogo2、過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)對(duì)酯類局麻藥過(guò)敏多見(jiàn)，酰胺類少見(jiàn)。表現(xiàn)：使用少量局麻藥出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重可危及生命。處理：立即停藥、保持呼吸道通暢、給氧；給予腎上腺素；糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。CompanyLogo二、局麻方法（1）表面麻醉：局麻藥作用于局部黏膜表面，透過(guò)黏膜而阻滯黏膜下神經(jīng)末梢。（2）局部浸潤(rùn)麻醉：沿手術(shù)切口線分層注入局麻藥，阻滯神經(jīng)末梢。（3）區(qū)域阻滯：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和基底部注射局麻藥，以阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。（4）神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯：將局麻藥注入神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，阻滯相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉CompanyLogo

將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡(jiǎn)稱腰麻)或硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)阻滯。CompanyLogo一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)椎管內(nèi)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻spinalblock)硬膜外腔阻滯(epiduralblock)骶管阻滯(caudalblock)CompanyLogo生理彎曲：頸C3、胸T5、腰L3、骶S4脊髓下緣：成人L1下緣或L2上緣，新生兒L3下緣脊神經(jīng)：31對(duì)，C8，T12，L5，S5，Co1皮膚、皮下組織、脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜壁層、蛛網(wǎng)膜下腔CSF。神經(jīng)支配：乳腺T4;劍突T6;肋弓T8;臍T10;近腹股溝T12CompanyLogo脊髓的被膜軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜之間硬膜外腔：硬膜與椎管內(nèi)壁之間硬膜下腔：硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間CompanyLogo二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理（一）腦脊液：總約120～150ml(脊蛛網(wǎng)膜下腔23～30ml)，側(cè)臥位壓力為70～170mmH2O，坐位200～300mmH2O。主要作用：為稀釋和擴(kuò)散局麻藥。CompanyLogo（二）椎管內(nèi)麻醉藥物的作用部位腰麻：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外：1通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔

2滲出椎旁孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)

3直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔CompanyLogo（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：指感覺(jué)(多指痛覺(jué))被阻滯的范圍交感神經(jīng)：減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，最先被阻滯感覺(jué)神經(jīng)：阻斷疼痛和其它感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：產(chǎn)生肌肉松弛，最晚被阻滯CompanyLogo（四）椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響對(duì)循環(huán)的影響惡心、嘔吐CompanyLogo三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：分類：給藥方式單次連續(xù)麻醉平面T10T4局麻藥的比重穿刺術(shù)：常用局部麻醉藥普魯卡因、丁卡因、羅哌卡因CompanyLogo麻醉平面的調(diào)節(jié)(1)穿刺間隙(2)病人體位(3)注藥速度CompanyLogo并發(fā)癥（1）術(shù)中并發(fā)癥①血壓下降或心率減慢②惡心、嘔吐③呼吸抑制（2）術(shù)后并發(fā)癥①頭痛

②尿潴留③腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥④化膿性腦脊膜炎CompanyLogo適應(yīng)證

適用于2～3小時(shí)內(nèi)下腹部、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)。禁忌證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位皮膚感染膿毒癥脊柱外傷和結(jié)核心功能不全凝血功能不全其他CompanyLogo四、硬脊膜外隙阻滯

概念：將藥物注射到黃韌帶與硬脊膜之間的硬膜外腔隙內(nèi)阻滯脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)。特點(diǎn)是所需局麻藥量大，起效緩慢，阻滯不如蛛網(wǎng)膜下阻滯完全。CompanyLogo皮膚皮下組織脊上韌帶脊間韌帶黃韌帶CompanyLogo判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法(1)阻力消失法(2)毛細(xì)血管負(fù)壓法