重度哮喘診治和機(jī)械通氣-沈華浩課件

重癥哮喘治療和機(jī)械通氣ZhejiangUniversitySecondHospitalofZhejiangUniversity沈華浩浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院呼吸內(nèi)科浙江大學(xué)呼吸疾病研究所重癥哮喘治療和機(jī)械通氣ZhejiangUniversity1重度哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10％，病死率高達(dá)9-38％，是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題相關(guān)術(shù)語

哮喘持續(xù)狀態(tài)Statusasthmaticus

潛在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma

難治性急性重癥哮喘Severeacuteintractableasthma

突發(fā)致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma

突發(fā)窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma概況重度哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10％，病死率高達(dá)9-38％，2支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/minPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90PH降低支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危3

呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個(gè)字呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分,有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮；常有“肺性奇脈（pulsparadoxuspulmonale)”

常規(guī)應(yīng)用

2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF<預(yù)計(jì)值的50％；吸空氣時(shí)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：

PO260mmHg,PCO245mmHg,SO290%重度支氣管哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個(gè)字重4支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)動脈血?dú)夥治龅淖兓疨HPaO2PaCO2輕度正常正常

中度正常

－重度正常

危重

支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)動脈血?dú)夥治龅淖兓疨HPaO2PaCO25

I型 II型名稱 緩發(fā)持續(xù)型突發(fā)急進(jìn)型比例較常見較少見易發(fā)人群 女性、各年齡組 男性、青年病史 長期哮喘控制不良哮喘癥狀較輕氣道慢性炎癥明顯不明顯支氣管痙攣不明顯明顯首選藥物 大劑量激素

2激動劑機(jī)械通氣≥數(shù)天<24h致死哮喘發(fā)作的類型I型6急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上氣道阻塞（UAO）/氣道異物肺栓塞氣胸哮喘合并肺炎需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病急性心肌缺血/充血性心力衰竭需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病7致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對

2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高病人的情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致代謝性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在重度哮喘發(fā)作的常見原因8氣道阻力

呼吸做功

各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液阻塞氣道狹窄V/Q失調(diào)低氧血癥耗氧量

CO2產(chǎn)生

呼吸衰竭致命性心律失常反應(yīng)性肺動脈高壓重度哮喘發(fā)作時(shí)的病理生理氣道阻力各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣9重度哮喘發(fā)作的治療(一)常規(guī)治療方法重度哮喘發(fā)作的治療(一)常規(guī)治療方法10哮喘急性發(fā)作的程序化治療哮喘急性發(fā)作的程序化治療11初始治療·

吸入快速起效?2激動劑（常用霧化療法），第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘 用一次·

吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）·

有應(yīng)用全身激素的指征者（病人近期口服皮質(zhì)激素﹑嚴(yán)重發(fā) 作等），應(yīng)及時(shí)給予全身性皮質(zhì)激素。·

聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等）初始檢查和評估病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血?dú)猓ㄖ囟燃卑l(fā)者）初始治療初始檢查和評估12中度發(fā)作（表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀﹑哮鳴音和輔助呼吸肌動用﹑PEF達(dá)60～80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值）·

吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/小時(shí)）·

考慮全身性使用皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等）

重度發(fā)作（表現(xiàn)：在初始治療后無改善﹑在休息時(shí)有重度氣促和喘息﹑輔助呼吸肌肉動用和三凹征﹑PEF<60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素）·

吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（至少1次/小時(shí)）·

吸氧，使SatO2%>90%(兒童>95%)·

全身性皮質(zhì)激素·

聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等）考慮使用次選的平喘藥物（注射用?2激動劑﹑硫酸鎂等）

中度發(fā)作重度發(fā)作13（治療1-3小時(shí)后）顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)·

最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上·

無呼吸困難·體格檢查正常

PEF＞70%

呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）

部分改善的標(biāo)準(zhǔn)·

輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人·

體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動用﹑胸骨上窩凹陷·

PEF＜70%血氧飽和度無改善

無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)·

嚴(yán)重氣促和喘息﹑嗜睡或意識模糊或哮喘死亡的高危病人·

滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動用﹑三凹征

PEF＜30%或無法檢測PaCO2＞45，PaO2＜60（治療1-3小時(shí)后）顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)部分改善的標(biāo)準(zhǔn)無改善或惡化14（治療1-3小時(shí)后）回家處理·

繼續(xù)規(guī)律吸入?2激動劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法·

指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入藥物的使用方法）建立隨訪和長期治療的計(jì)劃

住院治療·吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/2小時(shí)）·吸氧·全身性皮質(zhì)激素·聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等）·考慮使用次選平喘藥物（注射用?2激動劑﹑硫酸）·監(jiān)測臨床表現(xiàn)﹑PEF﹑血氧飽和度及血茶堿濃度防治并發(fā)癥

入住ICU治療·

（同住院治療）·

密切觀察病情變化·

意識清楚者可以試用無創(chuàng)正壓通氣考慮氣管插管和機(jī)械通氣（參考有關(guān)章節(jié)）

6-12小時(shí)后無改善

（治療1-3小時(shí)后）回家處理住院治療入住ICU治療6-12小15要達(dá)到哮喘的控制:

%改善100Woolcock,ERS2000YearsMonthsDaysWeeks沒有夜間癥狀PEFamFEV1AHR不用短效2激動劑要達(dá)到哮喘的控制:

%改善100Woolcock,ERS16重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人哮喘病人來源排出水量(ml)正常人哮喘病人飲水1200400尿1000300食物中水1000250糞500100內(nèi)生氧化水30050呼出氣5001300

汗液5001000合計(jì)250070025002700氧療建立靜脈通道，糾正脫水重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正17以壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入皮下或靜脈用藥（盡量少用）經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入

MDI＋儲霧罐（spacer)

2

受體激動劑以壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入2受體激動劑18嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用就診前過量使用

2受體激動劑，心率>120次/分者不宜再使用靜脈注射2受體激動劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽最好作心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用

2受體激動劑的注意事項(xiàng)嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用應(yīng)用2受體激動劑19負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射維持劑量：以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜滴

注意事項(xiàng)：老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率的影響茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與

2受體激動劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對心肌的損害氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射氨茶堿20作用機(jī)理: 1、多環(huán)節(jié)抗炎

2、減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫

3、增強(qiáng)

2激動劑對氣道平滑肌的松弛作用

4、穩(wěn)定溶酶體膜

5、抗過敏等使用原則: 1、早期2、足量

3、靜脈給藥4、短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理: 1、多環(huán)節(jié)抗炎糖皮質(zhì)激素21原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可過大有下列情況之一者，所需激素量較大：（1）以前較長時(shí)間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者（2）同時(shí)接受利福平、苯巴比妥或苯妥英鈉等藥物治療者

使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人使用糖皮質(zhì)激22P<0.01(與治療前相比)FEV1改善率(％)*********Haskelletal,1983顯然大劑量(125mg，每6小時(shí)一次)更適用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作甲潑尼龍促進(jìn)呼吸道通暢，提高通氣能力25例哮喘持續(xù)狀態(tài)病人隨機(jī)分組，分別使用下列劑量的甲強(qiáng)龍靜注

(每6小時(shí)一次，連用3天）15mg-40mg-125mg

125mg組第一天治療結(jié)束時(shí)，

FEV1就有顯著改善

40mg組在第二天治療中，

FEV1有顯著改善

15mg組在第三天治療結(jié)束，

FEV1有顯著改善P<0.01(與治療前相比)FEV1改善率(％)******23達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱

HPA抑制時(shí)間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用

甲強(qiáng)龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點(diǎn)達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度甲強(qiáng)龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)24糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用糾正酸堿平衡重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：25重度哮喘發(fā)作的治療(二)非常規(guī)治療方法重度哮喘發(fā)作的治療(二)非常規(guī)治療方法26使用方法：鹽酸腎上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1－2次異丙腎上腺素1－2mg加入500ml液體靜滴。注意事項(xiàng)：滴速15－30滴/min,密切觀察心率、心律與血壓嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用忌與堿性藥物配伍適應(yīng)證：

年齡<50歲，無心血管疾病的患者。

腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注使用方法：腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注27作用機(jī)理：與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng)鎮(zhèn)靜作用等使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘30－40滴注意事項(xiàng)：靜注速度過快時(shí)，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡硫酸鎂靜脈滴注作用機(jī)理：硫酸鎂靜脈滴注28為新型吸入麻醉劑本品對心血管系統(tǒng)影響小，對肝、腎無損害，不宜燃燒使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入作用機(jī)理：松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時(shí)吸氣峰壓過高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全

異氟醚吸入為新型吸入麻醉劑異氟醚吸入29作用機(jī)理：氦氣具低密度的特性能使哮喘時(shí)氣道狹窄和分泌物滁留引起的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換使用方法： 通過呼吸面罩吸入氦－氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%-40%之間。吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體作用機(jī)理：吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體305、抗－IgE抗體5、抗－IgE抗體31SummaryofPhaseIIIAsthmaStudiesaSeverepersistentasthmaaccordingtoGINA2002classification;

b28-weekcorestudyand24-weekextension

ICS=inhaledcorticosteroids

1.Humbertetal.Allergy2004;2.Ayresetal.Allergy2004;3.Vignolaetal.Allergy2004;4.Busseetal.JACI2001;5.Lanieretal.AAAI2003;6.Solèretal.ERJ2001;7.Buhletal.ERJ2002;8.Holgateetal.ClinExpAllergy2004SummaryofPhaseIIIAsthmaSt32

AsthmaExacerbationRatesAcrossStudies1.Humbertetal.Allergy2004;2.Ayresetal.Allergy2004;3.Vignolaetal.Allergy2004;4.Busseetal.JACI2001;5.Lanieretal.AAAI2003;6.Solèretal.ERJ2001;7.Buhletal.ERJ2002;8.Holgateetal.ClinExpAllergy2004AsthmaExacerbationRatesAcr33

6、抗TNF-a6、抗TNF-a34JohnstonSLetal.,NEJM2006;354:1589-16000.000.100.200.300.400.500.600.700.80ChangeinFEV1frombaseline(L)011-1428(±3)42(±3)Day0.630.600.540.510.500.34TelithromycinPlaceboP=0.001DifficulttoTreatAsthmaRoleforAntibioticTreatment?JohnstonSLetal.,NEJM2006;35危重癥哮喘的治療危重癥哮喘的治療36哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重度判斷臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常>30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率>120次/分脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF占預(yù)計(jì)值比例或個(gè)人最佳值<60%或<100L/分或作用時(shí)間<2h動脈血氧分壓<60mmHg動脈血二氧化碳分壓>45mmHg氧飽和度<90%PH降低哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重度判斷臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)體位端坐呼37

Figure2-4.Lungtakenatautopsyfromapatientwhodiedofasthma.Notethatthelungisstillexpandedbecauseofthepresenceoftrappedair.Extensivepluggingofairwaysbymucusisevidentthroughoutthespecimen.(CourtesyofWebbWaringInstitute,Denver,CO.)

38Takingyourbreathaway.Left:Anormallungisclear.Right:themoleculeIL-13maytriggermucusproductionandairwaytightening,asshowninapatientwhodiedofanasthmaattack.CREDITS:(LEFT)WARNOCKETAL.,PRACTICALPATHOLOGYOFCHESTDISEASE,1996;(RIGHT)MARTHAWARNOCKTakingyourbreathaway.39MechanicalVentilationWORKOFBREATHINGLUNGINJURYGASEXCHANGEMechanicalVentilationWORKOF40無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIMV）

NIMV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用漸趨增多，若能正確應(yīng)用，能夠減少插管機(jī)械通氣的需要。但應(yīng)用病例有限，目前尚不推薦普遍應(yīng)用于急性哮喘。有人認(rèn)為，NIMV應(yīng)用不當(dāng)延誤及時(shí)插管也可能增加病死率。強(qiáng)調(diào)在使用NIMV的同時(shí)，應(yīng)做好插管通氣的各種準(zhǔn)備，以應(yīng)付意外。無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIMV）41非侵入性正壓通氣(NIPPV)由于氣管插管具有一定的并發(fā)癥，且氣道阻力可明顯增加，重癥哮喘者應(yīng)盡早應(yīng)用鼻或口(鼻)面罩機(jī)械通氣。最理想的是先使用簡易呼吸囊隨患者的呼吸進(jìn)行較高氧濃度的人工輔助呼吸，待患者適應(yīng)，酸中毒緩解后再行呼吸機(jī)的輔助通氣，則更為安全。現(xiàn)提倡CPAP聯(lián)合壓力支持通氣（PSV）。其方法為：起始CPAP水平為0，PSV為10cmH2O?；颊咧饾u適應(yīng)后，調(diào)節(jié)CPAP為5cmH2O，以后PSV逐步增加以達(dá)到最大呼氣潮氣量（VT）≥7ml/kg，呼吸頻率<25次/分。

非侵入性正壓通氣(NIPPV)42問題在于：1.在危重哮喘，緊扣面罩，患者常覺憋氣更嚴(yán)重而不能耐受；2.由于患者呼吸頻率快、焦慮煩躁，人機(jī)協(xié)調(diào)不好；3.胃腸脹氣時(shí)增加胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)性；4.張口呼吸時(shí)，易出現(xiàn)氣道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；5.不利于氣道給藥。下列情況不宜進(jìn)行NIPPV：1.收縮血壓<90mmHg或應(yīng)用升壓藥物；2.心電圖顯示心肌缺血或嚴(yán)重心律失常；3.昏迷、抽搐或需建立人工氣道以清除分泌物；危及生命的低氧血癥。

問題在于：43氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣目前多主張低通氣、低頻率、可允許性高碳酸血癥（PHC）的通氣方式。雖然各類文獻(xiàn)中并未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范圍，但許多報(bào)告指出，PaCO280～100mmHg及pH值為7.15要比由于過高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。也有學(xué)者認(rèn)為，PHC時(shí)主要注意的應(yīng)當(dāng)是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸器參數(shù)起始設(shè)置為：潮氣量8～10ml/kg，頻率10～15次/分，每分鐘通氣量≤115ml/kg（8～10L），呼氣末正壓（PEEP）=0cmH2O，吸呼比1:3。通過調(diào)整吸氣流速，或采用auto-flow方式，在保持較合適的每分鐘通氣量的前提下，盡可能保持吸氣末平臺<30cmH2O。氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣44

有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證：應(yīng)該盡量避免作出插管通氣的決定。氣管插管可加重氣道痙攣，正壓通氣會顯著增加氣壓傷和循環(huán)衰竭的危險(xiǎn)。發(fā)生呼吸性酸中毒即行氣管插管的傳統(tǒng)主張現(xiàn)已摒棄。另一方面，確有插管需要時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，避免延誤治療時(shí)機(jī)。絕對指征:發(fā)生心臟或呼吸驟停，嚴(yán)重低氧血癥和精神狀態(tài)急劇惡化為插管通氣的絕對指征。相對指征:經(jīng)積極治療仍持續(xù)惡化者為相對指征。有創(chuàng)機(jī)械通氣45

有創(chuàng)機(jī)械通氣不應(yīng)只根據(jù)血?dú)夥治鲎鞒霾骞芡獾臎Q定:1、因?yàn)榘橛懈咛妓嵫Y不施行機(jī)械通氣也可能得到緩解。2、反過來，不論是否有高碳酸血癥，部分高度衰竭的哮喘患者仍需施行機(jī)械通氣。在應(yīng)用呼吸機(jī)治療重癥哮喘時(shí)，以醫(yī)生守候床邊認(rèn)真觀察的意義最為重要。因?yàn)?，幾乎所有重癥哮喘患者應(yīng)用呼吸機(jī)后，經(jīng)常需要根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。有創(chuàng)機(jī)械通氣46結(jié)果

病例數(shù)年齡性別APACHE

II

P值男女

延遲機(jī)械通氣組16

44.6±15.03

5

11

8.19±2.43

P>0.05

及時(shí)機(jī)械通氣組9

43.6±10.83

3

6

7.89±2.09

P>0.05林榮海，等結(jié)果病例數(shù)年齡性別47結(jié)果

I、II兩組存活率比較林榮海，等結(jié)果

I、II兩組存活率比較林榮海，等48結(jié)果

I、II兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較林榮海，等結(jié)果

I、II兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較林榮海，等49重度哮喘發(fā)作的治療(三)并發(fā)癥的治療重度哮喘發(fā)作的治療(三)并發(fā)癥的治療50診斷：重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第3－6肋間出現(xiàn)Hamman氏征者治療：自發(fā)性氣胸縱隔氣腫迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣”效應(yīng)氣胸和縱隔氣腫診斷：氣胸和縱隔氣腫51痰栓形成機(jī)理：氣道慢性炎癥：哮喘時(shí)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多；哮喘反復(fù)發(fā)作，纖毛－粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出哮喘重度發(fā)作時(shí)，脫水使痰液粘稠氣道阻塞易繼發(fā)細(xì)菌感染粘液痰栓阻塞氣道痰栓形成機(jī)理：粘液痰栓阻塞氣道52診斷：

重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。治療：糾正脫水，稀釋痰液拍打背部盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）粘液痰栓阻塞氣道診斷：粘液痰栓阻塞氣道53這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出54

常見原因：