急診室常見危重病搶救程序課件

急診室常見危重病搶救程序46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?8、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護?！ざ驙柤痹\室常見危重病搶救程序急診室常見危重病搶救程序46、法律有權打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?8、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護?！ざ驙枴鞒Ｓ幸鹉I衰的原發(fā)病或感染、失水、失血、失鹽、過敏、中毒、休克、燒傷、嚴重創(chuàng)傷等原因所致。△臨床以少尿、閉尿、惡心、嘔吐、代謝紊亂為主要特征?？煞譃槟I前性、腎性、腎后性三種，有少尿性和無尿型△尿常規(guī)和腎功能檢查異常，肌酐、尿素氮明顯增高。診斷△立即檢查腎功能、電解質(zhì)、血氣分析△留置導尿管，觀察尿量、尿色、尿常規(guī)、尿比重，記錄每小時尿量及24h出入量△心電監(jiān)護、觀察心率、心律、S-T段變化△根據(jù)CVP及尿量控制輸液速度△生命體征監(jiān)測△合理飲食△無菌操作，預防感染△氮質(zhì)血癥：⒈給予優(yōu)質(zhì)蛋白8～12g/日，或配給GS+AA，可采用胃腸道外營養(yǎng)⒉同化激素，丙苯酸若龍，促氮質(zhì)代謝⒊口服大黃，浦公英灌腸或甘露醇、山梨醇⒋應用蘇打⒌合理使用利尿劑△高血鉀癥：⒈GS+R2療法⒉葡酸鈣⒊利尿劑⒋離子交換樹脂⒌克分子乳酸鈉⒍蘇打應用⒎透析療法K+>6.5mEg/L△酸中毒：⒈5%蘇打⒉11.2%乳酸鈉(對缺O(jiān)2、肝功能失常不宜應用⒊透析療法△尿毒癥：⒈糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)⒉中藥⒊人工腎(血透析):Bun>80mg,Cr>6～8mg時使用⒋腎移植△合理使用血管擴張劑、利尿劑。禁用腎毒性如慶大、氨基甙類藥物△原發(fā)病治療△保持呼吸道通暢△評估生命體征△心電監(jiān)護△吸氧△開放靜脈通路急性腎衰的急救程序△評估A.B.C. △開放靜脈通道 △吸氧△保持呼吸道通暢 △評估生命體征診斷意識喪失對各種刺激的反應減弱或消失生命體征存在△血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、淀粉酶、血氣分析△排泄物檢查△腰穿、腦壓+常規(guī)檢查△CT、胸片、眼底檢查△心臟疾病 △低滲高滲性昏迷 △尿毒癥△肝性昏迷 △酮癥酸中毒 △中毒 △呼吸衰竭 △感染性休克 △各種危象昏迷病人的搶救程序盡快查找原因處理監(jiān)護并發(fā)癥防治再次檢查病人確定昏迷的原因原發(fā)性病因繼發(fā)病因△腦水腫○脫水、利尿、激素、膠體液○促進腦細胞代謝藥物及維持腦血流○蘇醒劑應用○呼吸不暢者早期氣管插管給予過度通氣>24次/分△抽搐：安定的使用△嘔吐：胃復安的使用△測T、P、R、Bp、心電圖△觀察瞳孔、神志、肢體運動，定時GCS評分△頭部降溫、冬眠靈Prn△安全護理△褥瘡護理△記出入量△重護記錄△泌尿道感染△呼吸道感染△褥瘡△多器官功能衰竭△腦血管、意外△顱腦外傷△占位病變△腦炎相應治療急診室常見危重病搶救程序46、法律有權打破平靜?！R·格林1急診室常見危重病搶救程序課件2急診室常見危重病搶救程序課件3急診室常見危重病搶救程序課件4急診室常見危重病搶救程序課件5嚴重胸外傷搶救程序護理與監(jiān)護心包穿刺、心包減壓抗休克緊急開胸手術加壓包扎使用呼吸機氣道內(nèi)固定糾正反常呼吸患側胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭（16-18號）穿刺排氣減壓胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠奇脈極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側呼吸音減弱，叩診出現(xiàn)高清音氣管向健側移位低血壓胸壁浮動呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側移位患側呼吸音減弱低血壓休克胸壁可見開放性傷口呼吸困難煩躁不安、血壓下降傷側呼吸音消失，叩診實音氣管向健側移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞癥狀失血性休克、心包填塞同時存在胸外傷進一步診斷①就地取材，用無菌敷料封閉傷口②胸腔閉式引流③抗休克治療④手術準備①抗休克②解除心包填塞③緊急開胸手術半臥位保持呼吸道通暢、吸氧迅速建立靜脈通道急做血型、血交叉心電監(jiān)護觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化嚴格記出入量有條件行CVP監(jiān)測鎮(zhèn)靜、止痛藥物的使用和觀察合理正確使用呼吸機做好術前準備心臟大血管損傷開放性氣胸張力性氣胸連枷胸心包填塞嚴重胸外傷搶救程序護理與監(jiān)護心包穿刺、心包減壓加壓包扎患側胸6糖尿病酮癥酸中毒的搶救程序急救措施處理誘發(fā)病和并發(fā)癥監(jiān)護與護理酮癥酸中毒診斷有糖尿病病史（特別是胰島胰依賴型病人）有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量，飲食不當，創(chuàng)傷手術，妊娠和分娩早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)；進一步發(fā)展出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩燥、呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味；后期出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細速，血壓下降，四肢厥冷，甚至各種反射遲鈍或消失，昏迷血糖↑在300~600mg/dL，高時達1000mg/dL以上；血酮體↑，可達50mg/dL以上尿糖：尿酮體強陽性，水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)補液：△[Na+]正常，使用等滲液△[Na+]＞155mmol/L，用0.45%氯化鈉溶液△2小時內(nèi)輸入1000~2000ml(注意心功能)第2~6h內(nèi)輸入1000~2000ml第1天總量約4000~5000ml,嚴重者可達6000~8000ml。并根據(jù)Bp、Hb、每小時尿量、末梢循環(huán)、CVP情況作調(diào)整△必要時可給予膠體及其它抗休克措施△血糖降至250mg/dL左右時，可開始輸入5%GS（每3~5g葡萄糖加1U胰島素）胰島素治療：首劑：20U靜推以后用每小時每公斤體重0.1U維持糾正酸堿、電解質(zhì)平衡失調(diào)休克嚴重感染心力衰竭腎功能衰竭肺水腫急性胃擴張吸入性肺炎T、P、R、Bp監(jiān)測注意瞳孔大小和反應注意神志的變化記錄出入量清洗口腔、皮膚、預防褥瘡和繼發(fā)感染糖尿病酮癥酸中毒的搶救程序急救措施處理誘發(fā)病和并發(fā)癥監(jiān)護與護7中毒急救程序診斷護理與監(jiān)護急救措施防治并發(fā)癥毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及粘膜接觸）發(fā)病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，驚厥①通風、保暖、吸氧②高壓氧倉治療③藥物：安納加、激素、能量合劑、維生素④光量子治療中毒有機磷中毒安眠藥碳中毒一氧化中毒酒精中毒食物①保溫、吸氧②納洛酮治療（0.8mgiv）③補液、利尿、能量合劑等④對癥治療①細菌性：使用抗菌素②肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素③毒蕈中毒：洗胃、導瀉、阿托品、激素、護肝、輸血、能量、維生素、必要時透析④亞硝酸鹽中毒：使用美蘭(1～2mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等①立即用如氫氧化鋁凝膠60ml或7.5%氫氧化鎂混懸液60ml,現(xiàn)場用極稀的肥皂水口服中和之②如是碳酸口服中毒，不能用弱堿中和，可用牛奶或雞蛋清+水口服，再服植物油100~200ml③禁用洗胃①用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀鹽酸、大量桔子汁和檸檬汁之中和，繼再服用生蛋清+水、牛奶、橄欖油等保護胃粘膜②禁用洗胃急性中毒插胃管，洗胃，導瀉清除污染衣物迅速建立靜脈通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖測T、P、R、BP常規(guī)抽血檢驗毒物送檢留置導尿記出入量重護記錄監(jiān)測SPO2監(jiān)測血氣監(jiān)測意識、瞳孔、氣道、呼吸、循環(huán)①患者清醒時給予催吐②用1%～3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外）③早期、足量、反復使用阿托品，4～6h達到阿托品化，1～3天后改維持量，用5～7天④24小時內(nèi)使用足量復能藥⑤可單獨或與復能藥聯(lián)合使用解磷注射液①1:15000高錳酸鉀溶液洗胃 ②保持呼吸道通暢③使用中樞興奮藥：美解眠、可拉明等 ④使用利尿劑⑤堿化尿液中毒強堿中毒強酸中毒有機氟①催吐，用1:15000高錳酸鉀溶液洗胃、導瀉②乙酰胺（解氟靈）0.1~0.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，間隔4小時im，一般3~4次，重者首次10g③對癥處理，抽搐、心衰、出血等中毒性肺水腫中毒性心肌炎心搏驟停中毒性腦病腎衰肝衰感染胃腸道穿孔中毒急救程序診斷護理與監(jiān)護急救措施防治并發(fā)癥毒物接觸史8急性呼衰搶救程序呼吸困難、紫紺、煩躁Ⅰ型呼衰PaO2<60mmHgⅡ型呼衰PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護監(jiān)測SPo2，動態(tài)檢測血氣分析做好氣管插管及使用呼吸機的準備采集血、痰標本，送檢培養(yǎng)和藥敏記好重護記錄，嚴格統(tǒng)計出入量急救措施診斷護理與監(jiān)護保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）糾正缺氧和二氧化碳潴留 Ⅰ合理吸氧 Ⅱ合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林 Ⅲ必要時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生肺性腦病時要給予脫水劑、激素，必要時給予鎮(zhèn)靜劑控制感染，合理使用抗菌素預防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等ARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機，用PEEP模式急性呼吸衰竭急性呼衰搶救程序呼吸困難、紫紺、煩躁保持呼吸道通暢（霧化、吸9室顫和室速的急救程序●保持呼吸道通暢●施行心肺復蘇●做好除顫準備室顫和室速除顫三次，能量分別為200J、200～300J、360J首三次除顫后的心律（T在36℃以上）持續(xù)或重現(xiàn)室顫/室速恢復自主心律電機械分離無心肌收縮●繼續(xù)心肺復蘇●立即氣管插管●開放靜脈通道腎上腺素2~5mg快速靜推，每3分鐘重復在30~60秒內(nèi)用360J除顫●評估生命體征●保持呼吸道通暢●呼吸支持●根據(jù)血壓、心律、心率給予適當?shù)乃幬镏委煛衩看谓o藥后30~60秒鐘用360J除顫●模式應是：藥物-除顫，藥物除顫對持續(xù)的或反復的室顫/室速用藥物治療也許很有效見相關程序見相關程序室顫和室速的急救程序●保持呼吸道通暢室顫和室速除顫三次，能量10低血容量性休克的急救程序失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失血性評估診斷●意識淡漠或障礙●皮膚濕冷、口干●面色蒼白●脈搏細速●心率加快●血壓下降●少尿或無尿●保證氣道通暢●吸氧●開放靜脈通道，保證能快速輸液●對生命體征進行監(jiān)測●創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血●創(chuàng)傷性骨折●創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷●傷口的包扎●骨折的固定●止血●血型，血交叉●輸液、輸血●晶體:膠體為2:1或1:1●上消化道出血●下消化道出血●肺出血●口腔、鼻腔出血●平臥，頭偏向一側●準備有三腔二囊管，必要時使用●備有五官科器械及材料●鎮(zhèn)靜●合理使用止血劑●必要時行內(nèi)窺鏡檢查及治療護理與監(jiān)護●快速靜脈輸液●CVP監(jiān)測●記錄每小時尿量●采取檢查●保暖原發(fā)病的治療●手術治療●非手術治療●快速輸液、輸血漿●動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣指標●根據(jù)輸液公式精確估計輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷●補液，以晶體液為主●動態(tài)監(jiān)測生化及血氣指標，并注意平衡●根據(jù)情況給予止瀉治療●大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素低血容量性休克的急救程序失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失11急性心肌梗死搶救程序急救醫(yī)療服務系統(tǒng)●首先呼叫120●按國家心臟病警報程序社區(qū)服務對診斷明確的冠狀血管血栓形成病人的處理：●吸氧4L/min●硝酸甘油舌下含服●嗎啡IV●阿司匹林口服●溶栓劑●硝酸甘油IV●鈣阻滯劑●肝素IV●利多卡因IV（不是急性心梗病人的常規(guī)）●流酸鎂IV●冠狀血管造影/成形急診人員應做到：●快速分檢有胸痛的病人●組織搶救小組（包括急診內(nèi)科醫(yī)生、心血管專家和其他人員）急診室應熟練處理：●吸氧—IV—心電監(jiān)護—生命體征●硝酸甘油●用麻醉劑止痛●通知急診部門●快速轉(zhuǎn)移到急診部門●院前選擇適應癥●12導聯(lián)心電圖分析●開始溶栓治療溶栓治療發(fā)病時間在30~60分鐘內(nèi)評估首先：●評估生命體征和血壓●血氧飽和度●開放靜脈通道●12導聯(lián)心電圖分析●簡明扼要的病史體檢●決定適當?shù)娜芩ㄖ委熎浯危骸馲線胸片檢查●血液化驗（電解質(zhì)、凝血系統(tǒng)、酶）●需要時請會診急性心肌梗死搶救程序急救醫(yī)療服務系統(tǒng)●首先呼叫120社區(qū)服務12心動過速處理程序如心率＞150次/分●準備立即電復律●根據(jù)心律情況可用藥物作簡單嘗試如心律＜150次/分，常不予立即電復律不穩(wěn)定，有嚴重的癥狀和體征●評估ABCs●評估生命體征●保證氣道通暢●詢問病史●給氧●體檢●開放靜脈通道●12導聯(lián)心電圖●行心電監(jiān)護、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測●床邊胸部X線攝片檢查癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死可給予●硫氮卓酮●β阻滯劑●異搏定●地高辛●普魯卡因酰胺●奎尼丁●抗凝劑房顫，房撲陳發(fā)性室上性心動過速刺激迷走神經(jīng)反射腺苷6mg1~3秒鐘內(nèi)靜推不規(guī)則QRS波群的心動過速利多卡因1~1.5mg/Kg靜推利多卡因0.5~0.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg室速利多卡因1~1.5mg/Kg靜推無或臨界腺苷12mg1~3秒內(nèi)靜推，1~2分鐘后可重復一次QRS波群寬度異搏定2.5~5mg靜推血壓普魯卡因酰胺20~30mg/min,最大總量為17mg/kg可給予：地高辛，β阻滯劑，硫氮卓酮異搏定5~10mg靜推利多卡因1~1.5mg/kg靜推腺苷6mg1~3秒內(nèi)靜推利多卡因0.5~0.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg腺苷12mg1~3秒內(nèi)靜推(1~2分鐘后可重復一次)苯芐胺5~10mg/Kg,靜推8~10分鐘，總極量30mg/Kg·24小時同步復律普魯卡因酰胺20~30mg/分鐘,總極量17mg/Kg15~30min有正?；蛏叩突虿环€(wěn)定窄寬心動過速處理程序如心率＞150次/分不穩(wěn)定，有嚴重的癥狀和體13心動過緩處理程序●評估ABCs ●評估生命體征●保證氣道通暢 ●詢問病史●給氧 ●體檢●開放靜脈通道 ●12導聯(lián)心電圖●行心電監(jiān)護、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測●床邊胸部X線攝片檢查心動過緩，絕對（60＜次/分）或相對的有無嚴重的癥狀和體征癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯或Ⅲ度房室傳導阻滯措施秩序●阿托品0.5~1.0mg●如可能經(jīng)皮心臟起搏●多巴胺5~10μg/kg/分鐘●腎上腺素2~10μg/分鐘●異丙腎上腺素觀察●準備經(jīng)靜脈心臟起搏●用經(jīng)皮起搏作為過渡有無心動過緩處理程序●評估ABCs ●評估生命體征心動過緩，絕14顱內(nèi)高壓急救程序⒈氣道管理①開放氣道②呼吸興奮劑應用③人工呼吸機的應用⒉迅速降顱內(nèi)壓：可給予甘露醇，甘油果糖，DXM，速尿等⒊保護和恢復腦細胞的功能①冰帽降溫②藥物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可林、鬧復素、腦活素等⒋必要時行腦室引流或鉆顱去骨瓣減壓⒌顱內(nèi)壓監(jiān)測⒍預防及治療感染⒎治療原發(fā)病⒏行腰穿、CT、MR等檢查⒈監(jiān)測T、P、R、BP⒉觀察神志、瞳孔的變化⒊迅速建立靜脈通路⒋保持呼吸道通暢，吸氧⒌體位：頭抬高15~30度，預防誤吸⒍保持大便通暢，防止腹壓過高⒎留置導尿⒏抽血行常規(guī)、血氣、生化等檢查⒐作好重癥護理記錄護理與監(jiān)護救急措施顱腦外傷，腫瘤，顱內(nèi)感染，腦血管意外（高血壓、顱內(nèi)血管畸形），各種原因所致的中毒性腦病原因頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、瞳孔變化（先縮小后散大），血壓增高，心率下降，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓急救程序⒈氣道管理⒈監(jiān)測T、P、R、BP護理與監(jiān)護救15上消化道大出血處理程序上消化道大出血診斷嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血氮質(zhì)血癥發(fā)熱臨床表現(xiàn)上胃腸道疾病門靜脈高壓引起食管下段、胃底靜脈曲張破裂上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病常見病有：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲張和胃癌上消化道在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血或（和）黑便為主要表現(xiàn)，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義積極補充血容量：生理鹽水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血漿代用品?！饔倚囚?4小時內(nèi)不宜超過1000ml應及早輸入足量全血，使血紅蛋白最好不低于90~100g/L止血措施△藥物：①去甲腎上腺素16mg+NS200ml分次口服或胃管滴入②垂體加壓素20U+5%GS200ml，20分鐘內(nèi)靜滴，必要時可重復。每日不超過3次為宜③制酸劑的使用④抗菌素的應用△三腔二囊管壓迫止血△纖維胃鏡直視下止血：硬化劑，盂化液△手術治療原發(fā)病的治療盡快檢測血型、配血取平臥，下肢抬高臥位保持呼吸道通暢，防止誤吸吸氧監(jiān)測T、P、R、Bp觀察嘔血與黑便情況注意神志變化記錄每小時尿量監(jiān)測CVP定期復查血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞壓積與血尿素氮失血性休克多臟器功能不全或衰竭感染急救措施護理與監(jiān)護并發(fā)癥處理病因上消化道大出血處理程序上消化道大出血診斷嘔血與黑便臨床表現(xiàn)上16心搏呼吸驟停搶救程序施行2