老年股骨后角、扭轉(zhuǎn)角及前后軸與后線索的傾角可重復(fù)性的對比研究

老年股骨后角、扭轉(zhuǎn)角及前后軸與后線索的傾角可重復(fù)性的對比研究

結(jié)果表明，所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（tka）的成功與體設(shè)計(jì)、法洛伊木納重建、切骨參數(shù)的選擇和軟組織平衡密切相關(guān)。其中股骨假體旋轉(zhuǎn)對線技術(shù)是一項(xiàng)非常重要且容易被忽視的技術(shù)環(huán)節(jié),人工假體組件和關(guān)節(jié)面位置的準(zhǔn)確定位,對于手術(shù)的成敗具有重大影響。因此,尋找恒定可靠、變異性小、值得信賴的股骨假體旋轉(zhuǎn)參照軸以確定術(shù)中股骨髁的外旋截骨角度,一直是TKA外科手術(shù)的熱點(diǎn)問題。本實(shí)驗(yàn)由不同觀察者對正常成人膝關(guān)節(jié)二維圖像中的股骨后髁角(posteriorcondylarangle,PCA)、髁扭轉(zhuǎn)角(condylartwistangle,CTA)及前后軸線的垂線與后髁軸線的夾角(perpendicularlineofanteroposterioraxisandposterioraxis,PAPA)進(jìn)行測量,并對其結(jié)果進(jìn)行比較研究,試圖為TKA股骨髁旋轉(zhuǎn)截骨提供恒定可靠的參考角度。1數(shù)據(jù)和方法1.1各年齡結(jié)構(gòu)情況選擇2007年6月~2008年6月間于廣州醫(yī)學(xué)院第一及第二附屬醫(yī)院就診的80例成年人(17~45歲,平均年齡38.9±3.8歲;男40例,女40例)的正常膝關(guān)節(jié),在知情同意的情況下應(yīng)用螺旋CT對受試膝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描(層厚0.5mm),依照脛骨解剖軸相垂直的方向獲取膝關(guān)節(jié)橫斷面的精確圖像。1.2主要設(shè)備日本東芝Aquilion16排螺旋CT;建模軟件:Mimics10.01;測量軟件:簡體中文版Autocad2008。1.3股骨旋轉(zhuǎn)軸的角度參數(shù)TKA中股骨髁旋轉(zhuǎn)軸的定位參考標(biāo)志包括:(1)上髁軸線(transepicondylaraxis,TEA):分為外科上髁軸線(surgicaltransepicondylaraxis,STEA)和臨床上髁軸線(clinicaltransepicondylaraxis,CTEA),STEA即為股骨內(nèi)上髁鄰近的凹陷與股骨外上髁的連線,CTEA是股骨內(nèi)側(cè)最突出點(diǎn)與股骨外上髁的連線;(2)前后軸線(anteriorposteriorline,APL):即Whiteside’s線,是股骨與水平面平行時(shí)股骨滑車前方的最低點(diǎn)與髁間窩最高點(diǎn)的連線。TKA中股骨髁旋轉(zhuǎn)軸的角度參數(shù)包括:(1)后髁角(posteriorcondylarangle,PCA):即STEA與后髁軸線的夾角;(2)髁扭轉(zhuǎn)角(CTA):即CTEA與后髁軸線的夾角;(3)PAPA,即90°減去APL與后髁軸線的交角(anteriorposteriorangle,APA)所得的角度(90°-APA)。檢查方法:患者仰臥于檢查床上,被掃描的下肢用防旋鞋固定,膝關(guān)節(jié)完全伸直。CT掃描平面與脛骨的解剖軸相垂直。CT圖像輸入計(jì)算機(jī)后,選定股骨內(nèi)、外上髁所在的CT層面,于該CT層面上進(jìn)行PCA、CTA及PAPA相關(guān)角度的測量(圖1~3),測量數(shù)據(jù)精確至0.01°。其中第一觀察者測量PCA、CTA及PAPA(90°-APA)各3次,測量間隔時(shí)間不少于1個(gè)月;第二觀察者同法測量PCA、CTA及PAPA各3次。分別計(jì)算第一及第二觀察者于股骨髁二維圖像中測量所得PCA、CTA及PAPA各角度的均數(shù),比較不同觀察者之間測量數(shù)據(jù)的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料,數(shù)據(jù)記錄為x-±s,采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,統(tǒng)計(jì)分析采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2pca均數(shù)apa本組實(shí)驗(yàn)通過第一、第二觀察者于股骨髁二維圖像中分別測量PCA、CTA及PAPA,得出以下結(jié)果(表1)。結(jié)果顯示,二維CT圖像中,對不同觀察者測量所得的PCA均數(shù)進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對不同觀察者測量所得的CTA及PAPA均數(shù)進(jìn)行比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3確定股骨外旋截骨最佳參照軸線作為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙的有效方法,TKA在國內(nèi)外得到了廣泛的開展。在TKA的手術(shù)過程中,能否準(zhǔn)確地定位假體,重建良好的下肢力線,維持膝關(guān)節(jié)韌帶的平衡,避免髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥,是取得無痛、功能良好和持久耐用關(guān)節(jié)的關(guān)鍵。假體的旋轉(zhuǎn)對線和軸位對線,尤其是旋轉(zhuǎn)對線,對于TKA手術(shù)的臨床效果起著至關(guān)重要的作用。若假體旋轉(zhuǎn)對線不良,則可影響屈膝關(guān)節(jié)平衡和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡,出現(xiàn)脛骨旋轉(zhuǎn)對線不良和屈膝不穩(wěn)定等問題,引起髕骨脫位、彈響、磨損、髕前疼痛等多種髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),股骨TEA(包括STEA和CTEA)近似平行于膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)軸線;內(nèi)外上髁作為內(nèi)外側(cè)副韌帶的附著點(diǎn),理所當(dāng)然的成為股骨假體旋轉(zhuǎn)對線的參照;而APL的垂線近似平行于TEA,因此,它們都可以作為股骨髁外旋截骨的參照軸線,而臨床上具體應(yīng)該如何選擇,目前爭議頗多。Stiehl等將STEA作為股骨髁外旋截骨的最佳參照軸線,認(rèn)為其與膝關(guān)節(jié)的屈伸軸存在恒定關(guān)系,且與下肢機(jī)械軸垂直,當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)始終保持這種垂直關(guān)系,因此在臨床上較易定位。Arima等認(rèn)為手術(shù)過程中APL較TEA更可靠,更容易定位,但由于膝關(guān)節(jié)翻修時(shí)股骨前后髁解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,此時(shí)僅能以TEA作為旋轉(zhuǎn)對線的唯一參考標(biāo)志。Poilvache等認(rèn)為內(nèi)外上髁凸點(diǎn)容易定位,內(nèi)上髁的凹點(diǎn)術(shù)中不易找到,因此他們強(qiáng)調(diào)了CTEA的可靠性和重要性。本試驗(yàn)在二維圖像中測量得到的PCA總均數(shù)為3.53°±1.16°(1.12°~6.53°),與Griffin等國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果較為接近。我們對不同觀察者測量所得的PCA均數(shù)進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明PCA作為TKA股骨髁旋轉(zhuǎn)截骨的參考角度,其測量結(jié)果較為恒定可靠,可重復(fù)性強(qiáng),且內(nèi)上髁的凹陷為內(nèi)側(cè)副韌帶深層附著點(diǎn),雖然體外不易觸及,但是在TKA術(shù)中顯露清楚,較易定位,同一術(shù)者多次定位或不同術(shù)者進(jìn)行同一定位,其偏差極小,因此PCA可用于指導(dǎo)TKA股骨髁旋轉(zhuǎn)截骨。本試驗(yàn)在二維圖像中測量得到的CTA總均數(shù)為5.90°±1.62°(2.77°~10.24°),與Berger等試驗(yàn)結(jié)果略有偏差。對不同觀察者測量所得的CTA均數(shù)進(jìn)行比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),推測其原因可能是由于股骨內(nèi)上髁最凸點(diǎn)不易清楚定位;部分個(gè)體內(nèi)上髁發(fā)育不明顯,圖像中不易辨認(rèn);對于同一個(gè)內(nèi)上髁最凸點(diǎn),不同的人可以標(biāo)定出不同的位置,不同的觀察者多次測量時(shí)數(shù)值偏差較大,因此CTA不適合作為股骨髁外旋截骨的參考角度。本試驗(yàn)在二維圖像中測量得到的PAPA總均數(shù)為4.07°±1.31°(1.03°~6.29°),與Arima等的試驗(yàn)結(jié)果較為接近,PAPA于二維圖像中不同觀察者測量所得均數(shù)有差異,且在膝關(guān)節(jié)翻修時(shí)或股骨髁間窩骨贅形成嚴(yán)重的TKA術(shù)中較難定位APL,因此PAPA不能作為