外科學(xué)教學(xué)課件：胃十二指腸潰瘍

胃十二指腸潰瘍

（Pepticulcerdisease）教學(xué)目的要求了解：解剖生理、潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制熟悉：三大并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則掌握：手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式和手術(shù)理論基礎(chǔ)、術(shù)式選擇和術(shù)后并發(fā)癥第一節(jié)解剖與生理概要胃的位置與形態(tài)胃的動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃后動(dòng)脈胃的神經(jīng)胃竇術(shù)后解剖被染色的淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)(四區(qū)）球部降部水平部升部Treitz韌帶十二指腸解剖（）十二指腸血管十二指腸的生理接受胃內(nèi)食糜和膽汁、胰液粘膜內(nèi)Brunner腺分泌十二指腸液含多種酶還分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素等第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制病理圓形或橢圓形、深達(dá)粘膜肌層（與糜爛鑒別）胃潰瘍多在胃角、十二指腸潰瘍多在球部兩個(gè)概念

球后潰瘍

(postbulberulcer

)十二指腸球部以下的潰瘍

對(duì)吻潰瘍(kissulcer)球部前后壁或大小彎側(cè)同時(shí)見到潰瘍

發(fā)病機(jī)制HP感染95%DU和80%GU“Noacid，noulcer”1901年ShmartzDU壁細(xì)胞增至2倍且敏感性上升非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其他因素（遺傳、吸煙、心理、咖啡因）胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–

粘膜屏障攻擊系統(tǒng)防御系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制—失衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制DU發(fā)病機(jī)制

與胃酸分泌過多密切相關(guān)壁細(xì)胞增多迷走神經(jīng)興奮胃排空過速GU發(fā)病機(jī)制胃酸分泌量較正常人低與胃粘膜屏障破壞相關(guān)胃排空延遲胃內(nèi)食物淤積十二指腸液反流入胃胃粘膜屏障破壞抵抗力下降第三節(jié)診斷和治療胃十二指腸潰瘍臨床特征DU臨床特征多見于中青年男性周期性發(fā)作、秋冬季好發(fā)急性發(fā)作數(shù)周后好轉(zhuǎn)間歇1~2月再發(fā)劍突下疼痛有明顯節(jié)律性與進(jìn)食密切相關(guān)餐后3~4h發(fā)作，延遲痛進(jìn)食可緩解抗酸劑能止痛夜間痛和空腹痛GU臨床特征年齡高峰在40~60歲疼痛節(jié)律性不明顯餐后0.5~1h發(fā)作持續(xù)1~2h

進(jìn)食不緩解卻加重壓痛位于劍突與臍連線中點(diǎn)抗酸治療緩解后易復(fù)發(fā)病灶大易并發(fā)出血、穿孔5%患者惡變?cè)\斷診斷慢性病程周期發(fā)作腹痛x線造影胃鏡HP檢查角切跡潰瘍邊緣光滑翕影呈橢圓形突出于腔外GU的X線造影粘膜皺襞集中DU的X線造影球部變形花瓣樣球部變形胃潰瘍十二指腸潰瘍外科治療內(nèi)鏡與藥物降低外科治療率、由10％降至5％外科治療主要用于規(guī)則藥物治療無效潰瘍并發(fā)癥（出血、穿孔、梗阻）胃潰瘍疑惡變治療胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥DU手術(shù)適應(yīng)癥并發(fā)潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻頑固性潰瘍需經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療3個(gè)療程病程長效果差有以下之一

1.發(fā)作頻繁癥狀嚴(yán)重

2.胃鏡見潰瘍深大、底有血管或血凝塊

3.鋇餐見球部變形、龕影較大

4.既往有嚴(yán)重并發(fā)癥仍反復(fù)活動(dòng)

GU手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療8~12w（包括抗HP）仍不愈合或短期復(fù)發(fā)并發(fā)潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻及穿透至胃壁外者巨大潰瘍（d>2.5cm）高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合性潰瘍潰瘍不能排除惡變或已惡變胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式DU手術(shù)方式主要有胃大部分切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)難以切除者可曠置后高選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除GU手術(shù)方式首選胃大部分切除術(shù)高位潰瘍可潰瘍曠置胃部分切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除潰瘍惡變應(yīng)按胃癌行根治術(shù)第四節(jié)四大并發(fā)癥

一、潰瘍大出血（Bleedingpepticulcer）

二、潰瘍急性穿孔（acuteperforation）

三、潰瘍瘢痕性幽門梗阻（PyloricObstruction）

四、潰瘍惡變（Malignancy）潰瘍大出血

Bleedingpepticulcer大量嘔血柏油樣黑便→紅細(xì)胞血紅蛋白↓→血壓↓脈率↑占消化道出血50％手術(shù)治療5％~10%病因與病理潰瘍侵蝕基底血管常為中等動(dòng)脈破裂DU常位于球部后壁GU常位于胃小彎臨床表現(xiàn)嘔血和黑便短期失血>400ml出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快等短期失血>800ml出現(xiàn)休克癥狀大出血通常指速度快且出血量>1ml/min若Ht<0.3則出血量超過1000ml潰瘍出血的Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩ǎィ馻噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5Forrest分級(jí)ⅠbForrest分級(jí)ⅠaForrest分級(jí)Ⅱa動(dòng)脈性出血活動(dòng)性滲血活動(dòng)性出血診斷典型潰瘍病史嘔血與黑便大出血不宜鋇餐檢查急診胃鏡可明確診斷無潰瘍病史時(shí)注意與其他上消化道出血性疾病鑒別治療原則補(bǔ)充血容量防失血性休克盡快明確出血部位采取有效的止血措施非手術(shù)治療補(bǔ)充血容量維持Ht在30%以上晶體與膠體比以3:1為宜留置胃管冰鹽水止血止血制酸內(nèi)鏡止血血管栓塞手術(shù)治療指征出血速度快短期內(nèi)出現(xiàn)休克6~8h輸血600~900ml血壓不穩(wěn)定近期內(nèi)出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻正在接受內(nèi)科抗?jié)冎委熌挲g>60歲有動(dòng)脈硬化者胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血內(nèi)鏡下注射止血治療噴灑止血止血夾止血止血夾止血止血夾止血止血夾止血鑒別診斷食道靜脈曲張破裂出血胃癌食道癌出血息肉出血膽道出血食管靜脈曲張與出血胃底靜脈曲張胃癌食管癌胃平滑肌瘤

息肉膽道出血急診手術(shù)應(yīng)爭取在出血48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療方式

1.包括潰瘍?cè)趦?nèi)胃大部分切除術(shù)

2.病情危重時(shí)可單純縫扎止血

3.DU后壁穿透性潰瘍行貫穿縫扎后曠置加選擇性迷走神經(jīng)切除和胃竇切除潰瘍大出血治療病例討論患者，男，65歲，腹痛、嘔血黑便2天，嘔血2次，量共約800ml，柏油樣便3次，量約5ooml，既往無潰瘍病史，查體腹部無壓痛和反跳痛，Bp100/60mmHg、HR100bpm患者需做哪些檢查明確診斷？

病例討論胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇小彎側(cè)見1.6x2cm潰瘍?cè)钣谢顒?dòng)性滲血下一步治療？潰瘍急性穿孔

acuteperforation潰瘍病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率上升發(fā)病年齡高齡化DU穿孔多見于男性球部前壁GU穿孔多見于老年婦女胃小彎病理活動(dòng)性潰瘍向深部侵蝕穿透漿膜所致多數(shù)只1處、位于幽門附近、直徑約0.5cm游離性穿孔和包裹性穿孔（慢性穿透性潰瘍）穿孔使消化液和食物進(jìn)入腹腔致化學(xué)性腹膜炎穿孔后6~8h病原菌滋長致細(xì)菌性腹膜炎病原菌以大腸桿菌多見臨床表現(xiàn)潰瘍病史突發(fā)劇烈刀割樣疼痛迅速波及全腹板狀腹、全腹壓痛和反跳痛以上腹部最明顯叩診肝濁音界縮小、可有移動(dòng)性濁音腹部立位X片可見膈下新月形游離氣體影(80%)胃潰瘍穿孔消化道穿孔的X線檢查?診斷依據(jù)潰瘍病史特征性臨床表現(xiàn)突發(fā)腹痛迅速波及全腹腹部X線檢查腹部診斷性穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)b別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥一般情況良好、癥狀體征輕、空腹、小穿孔

穿孔超過24h、腹膜炎已局限

造影示穿孔業(yè)已封閉非手術(shù)治療禁忌癥并發(fā)大出血、幽門梗阻、疑惡變、飽腹穿孔非手術(shù)治療措施胃腸減壓、抗感染、抗酸劑、營養(yǎng)支持等密切觀察6~8h后病情加重需立即手術(shù)單純穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)癥1.穿孔超過8h、腹腔感染炎癥水腫嚴(yán)重、大量膿性滲出液

2.無潰瘍病史或有潰瘍病史但無正規(guī)治療

3.無潰瘍出血、梗阻并發(fā)癥

4.一般情況差不能耐受徹底手術(shù)單純穿孔修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)是簡便易行缺點(diǎn)為2/3患者需再次手術(shù)方式

1.全層間斷橫向縫合

2.加網(wǎng)膜覆蓋或網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ)

3.修補(bǔ)前需取活檢徹底性潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥

一般情況好、8h內(nèi)或超過8h但腹腔污染輕慢性GU或DU治療期間穿孔慢性GU正規(guī)內(nèi)科治療后穿孔

DU穿孔修補(bǔ)后再穿孔并發(fā)潰瘍出血或幽門梗阻徹底性潰瘍手術(shù)方式胃大部分切除術(shù)DU可選用穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)治療穿孔與潰瘍?nèi)秉c(diǎn)為復(fù)雜危險(xiǎn)性大小結(jié)突發(fā)劇烈腹痛是潰瘍穿孔典型表現(xiàn)X線見膈下新月形游離氣體是確診依據(jù)絕大部分需急診手術(shù)治療術(shù)式選擇較多采用單純修補(bǔ)潰瘍瘢痕性幽門梗阻

PyloricObstruction球部DU及Ⅱ、Ⅲ型GU潰瘍愈合瘢痕收縮引起與潰瘍引起幽門痙攣、幽門水腫鑒別易并發(fā)脫水和低鉀低氯性堿中毒胃竇充血水腫伴顆粒狀物（中度不典型增生）球部潰瘍水腫伴炎性腫物、球腔變形狹窄潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)嘔吐和腹痛嘔吐特點(diǎn)多在下午和晚間量大約1000~2000ml

含宿食不含膽汁上腹部可見胃型、蠕動(dòng)波空腹胃內(nèi)有震水音嚴(yán)重者有營養(yǎng)不良、脫水癥、電解質(zhì)紊亂診斷典型潰瘍病史典型嘔吐癥狀X線鋇餐檢查

6h仍有25%鋇劑潴留即胃潴留幽門梗阻24h后仍有鋇劑潴留空腹胃內(nèi)有震水音治療是外科手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥（解除梗阻、消除病因）手術(shù)方式

1.胃酸高疼痛明顯年青人胃大部分切除選擇性迷走神經(jīng)切除加胃竇切除

2.胃酸低一般情況差老年人胃空腸吻合術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備宜充分

1.糾正水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡

2.溫水洗胃減輕胃壁水腫第五節(jié)手術(shù)原則與方式手術(shù)方式胃大部分切除術(shù)（BillrothⅠ）胃大部分切除術(shù)（BillrothⅡ）手術(shù)方式手術(shù)方式迷走神經(jīng)切斷術(shù)神經(jīng)干切斷高選擇性胃大部分切除術(shù)切除范圍胃遠(yuǎn)端2/3～3/4包括胃體遠(yuǎn)側(cè)部分胃竇部幽門球部近側(cè)胃大部分切除術(shù)治療機(jī)理切除胃體減少壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)目阻斷胃相胃酸分泌消除頭相胃酸分泌的靶器官切除胃竇部減少胃泌素引起胃酸分泌切除潰瘍好發(fā)部位切除潰瘍本身胃大部分切除術(shù)BillrothⅠ優(yōu)點(diǎn)吻合后符合正常解剖生理狀態(tài)胃腸功能紊亂引起并發(fā)癥少缺點(diǎn)

DU炎癥水腫重潰瘍大時(shí)吻合難吻合有一定張力致切除不夠易術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍胃大部分切除術(shù)BillrothⅡ優(yōu)點(diǎn)吻合無張力術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低

DU難切除時(shí)可曠置缺點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥較多術(shù)后后遺癥較多胃大部分切除術(shù)切除范圍不應(yīng)少于60％小彎胃左右動(dòng)脈交界大彎在胃網(wǎng)膜左A第1分支左側(cè)潰瘍病灶GU病灶應(yīng)完整切除DU難切除可曠置胃大部分切除術(shù)近端空腸長度畢Ⅱ式8～10cm畢Ⅱ式6～8cm胃大部分切除術(shù)吻合口大小及與結(jié)腸關(guān)系胃大部分切除術(shù)吻合口大小不應(yīng)小于2橫指（3cm）吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系根據(jù)術(shù)者習(xí)慣近端空腸（輸入端）與大小彎關(guān)系一般根據(jù)Treitz韌帶與吻合口位置關(guān)系定應(yīng)保持輸入口應(yīng)高于輸出口胃大部分切除術(shù)輸入襻與胃大小彎關(guān)系輸入襻對(duì)小彎輸入襻對(duì)大彎迷走神經(jīng)切除術(shù)機(jī)理

消除頭相胃酸分泌消除迷走神經(jīng)引起胃泌素分泌（胃相分泌）手術(shù)要求無夜間高酸現(xiàn)象

BAO中無游離酸

BAO減少80～90％

MAO減少60～70％胰島素實(shí)驗(yàn)（少用）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)肝支（前干）腹腔支（后干）幽門成形術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)肝支（前干）腹腔支（后干）“鴨爪”神經(jīng)支無需幽門成形術(shù)貼近胃壁切斷胃底體的神經(jīng)分支手術(shù)方式的選擇胃大部分切除術(shù)與迷走神經(jīng)切斷術(shù)均有良好效果GU應(yīng)胃大部分切除術(shù)（畢Ⅰ式）為首選DU國外多用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)國內(nèi)多采用BillrothⅡ式應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)生熟悉方式選擇胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胃出血

24h內(nèi)手術(shù)滲血和積血

4～6天吻合口處粘膜壞死脫落

10～20天吻合口縫線處感染膿腫腐蝕血管一般采取非手術(shù)治療十二指腸殘端破裂發(fā)生在24～48h者應(yīng)立即手術(shù)吻合口破裂或瘺縫合張力過大或縫合不當(dāng)胃手術(shù)后出血術(shù)后梗阻輸入段梗阻（圖）吻合口機(jī)械性梗阻口過小、內(nèi)翻過多輸出段梗阻粘連、炎性腫塊

胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥傾倒綜合癥早期傾倒綜合癥與胃快速排空有關(guān)、進(jìn)食后30min出現(xiàn)

1.頭暈、乏力、出汗、心跳加快

2.上腹部不適、腹瀉以飲食調(diào)節(jié)治療低糖高蛋白高脂肪、固體飲食進(jìn)食后平臥晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合癥）餐后2~4h出現(xiàn)心血管舒張癥狀糖過快加入小腸刺激胰島素大量分泌引起胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥堿性返流性胃炎三聯(lián)征上腹燒灼痛、嘔吐膽汁、體重減輕術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生畢Ⅱ術(shù)后膽汁胰液反流引起吻合口潰瘍胃空腸吻合口輸出端后壁術(shù)后2年多見胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥體重減輕貧血腹瀉和脂肪瀉骨病胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥殘胃癌良性病變胃大部分切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌多在術(shù)后20～25年迷走神經(jīng)切斷后并發(fā)癥吞咽困難食管下端剝離和損傷Harkins分支胃小彎缺血性壞死小彎側(cè)結(jié)扎局部胃左血管所致胃小彎前后壁1～2cm狹長處內(nèi)膜下無血管叢腹瀉

1/3患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多可能與膽鹽代謝改變有關(guān)病例討論患者,男,34歲。胃癌根治術(shù)后28天反復(fù)進(jìn)食后嘔吐15天入院。患者2006年9月27日在我院于因胃體癌（T3N1M0）行胃切除食道空腸Roux－Y吻合術(shù)，術(shù)后11天康復(fù)出院。出院時(shí)病人可以進(jìn)食半流飲食，15天前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為進(jìn)食物，無宿食，無苦味，嘔吐出現(xiàn)在進(jìn)食后約15min，癥狀進(jìn)行性加重，進(jìn)食固體和流質(zhì)均嘔吐，嘔吐時(shí)伴有腹部不適和腹痛，無心悸、出汗、頭暈等不適，近1個(gè)月體重下降約5kg。患者需做哪些檢查進(jìn)一步明確診斷？小結(jié)消化性潰瘍內(nèi)科治療效果提高明顯外科治療主要是潰瘍并發(fā)癥GU以胃大部分切除術(shù)為主DU以畢Ⅱ式或選擇性迷走神經(jīng)切斷手術(shù)根據(jù)病情選擇術(shù)者熟悉的方式可減少并發(fā)癥胃癌外科治療

（SurgicaltreatmentforGC）蔡世榮中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰腺外科教學(xué)目的要求了解：病因和病理掌握：診斷與治療胃癌概況胃癌是發(fā)展中國家最常見的惡性腫瘤胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡而升高

以45～60歲為主

男：女＝2：1

近年來胃近端癌及賁門交界處癌（GE）發(fā)病率有↑趨勢當(dāng)前國內(nèi)胃癌診治現(xiàn)狀：一高三低

早診率低（<10%）

手術(shù)切除率低（<40%～70％）

5年生存率低（<30%～40％）胃癌概況確診時(shí)10％～20％處于Ⅳ期失去手術(shù)機(jī)會(huì)30％僅做非根治切除

（姑息、改道、探查）獲根治術(shù)后復(fù)發(fā)20％～30％早期胃癌和進(jìn)展期胃癌早期胃癌：浸潤僅限于粘膜層或粘膜下層、不論Ln轉(zhuǎn)移

小胃癌：病灶直徑<1cm早期胃癌

微小胃癌：病灶直徑<0.5cm早期胃癌

一點(diǎn)癌（超微癌）：內(nèi)鏡活檢為癌但手術(shù)病理未發(fā)現(xiàn)癌進(jìn)展期胃癌（中晚期）：癌組織浸潤達(dá)肌層或超出肌層、不論病灶大小或有無轉(zhuǎn)移進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型Ⅰ型（腫塊型）呈結(jié)節(jié)、息肉樣、占5～8％、5ys

41.7%Ⅱ型（局限潰瘍型）潰瘍邊緣隆起界限清楚、占30％～40％、5ys35.7％Ⅲ型（浸潤潰瘍型）潰瘍底盤大邊緣不清周圍及深部浸潤明顯、占45％～55％、5ys13.7％Ⅳ型（彌漫浸潤型）癌組織呈彌漫浸潤性生長（如革袋狀胃）占15％、5ys5.4％

胃周淋巴結(jié)分組胃淋巴管非常豐富日本胃癌協(xié)會(huì)將胃癌周圍淋巴結(jié)分為3站20組首先胃周第一站淋巴結(jié)然后轉(zhuǎn)移到第二、三站最后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑（No.16組）胃周淋巴結(jié)分站第12版胃癌規(guī)約中超出14組定位為第4站日本第13版胃癌規(guī)約：將區(qū)域淋巴結(jié)分為3站即N1、N2、N3

將超出區(qū)域淋巴結(jié)列為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M1）取消N4名稱與此相應(yīng)將區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)分為D1、D2、D3

取消D4清除術(shù)的說法

胃癌不同部位淋巴結(jié)分站站別竇部體部賁門部全胃

第一站3～61，3～61～41～6

第二站1，7～92，7～115～117～11

第三站2，10～1412～1412～1412～14不同部位、不同個(gè)體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍不同所有個(gè)體No.7～9是第2站日本的PHNS分期法分期腹膜擴(kuò)散肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漿膜浸潤ⅠP0H0N0S0

ⅡP0H0N1S1

ⅢP0H0N2S2

ⅣP1H1N3S3

注：cy1屬Ⅳ國際統(tǒng)一的胃癌新TNM分期T：浸潤深度N:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)枚數(shù)（清掃至少15枚）

T1粘膜或粘膜下層N0:無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

T2肌層N1:1～6枚區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

T3漿膜下N2:7～15枚區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

T4穿透漿膜N3:15枚以上腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸亦作T4

癌穿透漿膜波及大小網(wǎng)膜者不稱為T4

侵及橫結(jié)腸系膜者為T4M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第13組以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作M1論診斷胃癌無體征性癥狀警惕癌前病變GU、萎縮性胃炎、息肉、巨大皺襞早期診斷－－人群篩查

大便隱血、鋇餐、胃鏡、腫瘤標(biāo)志物確診胃鏡取組織病理活檢術(shù)前分期CT、胸片、MRI、PET治療以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)：根治、姑息、短路化療：新輔助、輔助免疫治療中醫(yī)、放療等胃癌根治術(shù)早期胃癌（ⅠaⅠb期）胃次全切除術(shù)＋D1局限于粘膜內(nèi)的小胃癌或微