胸腔積液總論課件

胸腔積液總論P(yáng)leuraleffusion1編輯版ppt胸腔積液總論P(yáng)leuraleffusion1編輯版ppt胸膜腔功能減少肺與胸壁的摩擦肺的機(jī)械保護(hù)和支持負(fù)壓調(diào)節(jié)心肺功能肺內(nèi)水腫液的吸收(高靜水壓高滲透壓性肺水腫的25%由胸膜吸收)2編輯版ppt胸膜腔功能減少肺與胸壁的摩擦2編輯版ppt胸膜腔兩層胸膜并不相互接觸臟層胸膜無神經(jīng)纖維3編輯版ppt胸膜腔兩層胸膜并不相互接觸3編輯版ppt胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓肺彈性回縮力功能殘氣位–5CMH2O肺總量位-30CMH20肺順應(yīng)性下降,胸腔負(fù)壓增加立位時胸膜腔壓力梯度每垂直下移1CM壓力增加0.5,而兩肺肺泡內(nèi)壓相同.肺內(nèi)通氣順序上肺區(qū)先進(jìn)后出,下肺區(qū)后進(jìn)先出,4編輯版ppt胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓肺彈性回縮力4編輯版ppt胸水形成傳統(tǒng)正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，人體每天胸膜腔可有0.5～1L液體通過。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)由淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。新論壁層胸膜緩慢產(chǎn)生，經(jīng)壁層胸膜間皮間2-12UM小孔，直接引流入淋巴管。每日100-200。臟層胸膜對胸水產(chǎn)生吸收不起作用。正常胸水0.3ml/kg,低滲,交換量0.15ml/kg/h,最大流量30ml/h由胸膜腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生胸膜腔基底區(qū)橫膈縱膈壁層胸膜重吸收淋巴管微孔單向活作用胸液的濾過量超過胸膜最大淋巴流量時產(chǎn)生胸水5編輯版ppt胸水形成傳統(tǒng)正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，人體每天胸膜胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。6編輯版ppt胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；6編輯版p機(jī)制胸液循環(huán)與有關(guān)壓力（cmH2O）關(guān)系示意圖34胸腔積液與吸收的機(jī)制7編輯版ppt機(jī)制胸液循環(huán)與有關(guān)壓力（cmH2O）關(guān)系示意圖34胸腔積液與病因?qū)W8編輯版ppt病因?qū)W8編輯版ppt一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻9編輯版ppt一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心力衰竭9編輯版ppt二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織?。⊿LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、胰腺炎）10編輯版ppt二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）10編輯版三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫11編輯版ppt三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥11編輯版ppt四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常12編輯版ppt四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞12編輯版ppt五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂食管破裂胸導(dǎo)管破裂等產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸13編輯版ppt五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂13編輯版ppt病因惡性45CHF12感染22結(jié)核10細(xì)菌9病毒1真菌<1膿胸1寄生蟲<1肺栓3肝變2膠原1其它514編輯版ppt病因惡性4514編輯版pptFrequencyIntheUSPleuraleffusionaffects1.3millionindividualseachyearcongestiveheartfailure,500,000;bacterialpneumonia,300,000(uncomplicated,270,000;complicated,30,000);malignancy,200,000pulmonaryembolus,150,000;cirrhosiswithascites,50,000pancreatitis,20,000collagenvasculardisease,6,000andtuberculosis,2,500.15編輯版pptFrequencyIntheUSPleuraleffTransudativepleuraleffusion

Congestiveheartfailure(mostcommontransudativeeffusion)

Hepaticcirrhosiswithandwithoutascites

Nephroticsyndrome

Peritonealdialysis/continuousambulatoryperitoneal

dialysis

Hypoproteinemia(eg,severestarvation)

Glomerulonephritis

Superiorvenacavaobstruction

Fontanprocedure

Urinothorax

16編輯版pptTransudativepleuraleffusion

Exudativepleuraleffusion

Malignantdisorders-Metastaticdiseasetothepleuraorlungs,primarylungcancer,mesothelioma,Kaposisarcoma,lymphoma,leukemia

Infectiousdiseases-Bacterial,fungal,parasitic,andviralinfections;infectionwithatypicalorganismssuchasMycoplasma,Rickettsiae,Chlamydia,Legionella

GIdiseasesandconditions-Pancreaticdisease(acuteorchronicdisease,pseudocyst,pancreaticabscess),Whippledisease,intraabdominalabscess(eg,subphrenic,intrasplenic,intrahepatic),esophagealperforation(spontaneous/iatrogenic),abdominalsurgery,diaphragmatichernia,endoscopicvaricealsclerotherapy

Collagenvasculardiseases-Rheumatoidarthritis,systemiclupuserythematosus,drug-inducedlupussyndrome(procainamide,hydralazine,quinidine,isoniazid,phenytoin,tetracycline,penicillin,chlorpromazine),immunoblasticlymphadenopathy(angioimmunoblasticlymphadenopathy),Sj鰃rensyndrome,familialMediterraneanfever,Churg-Strausssyndrome,Wegenergranulomatosis

Benignasbestoseffusion

Meigssyndrome-Benignsolidovarianneoplasmassociatedwithascitesandpleuraleffusion

Drug-inducedprimarypleuraldisease-Nitrofurantoin,dantrolene,methysergide,bromocriptine,amiodarone,procarbazine,methotrexate,ergonovine,ergotamine,oxprenolol,maleate,practolol,minoxidil,bleomycin,interleukin-2,propylthiouracil,isotretinoin,metronidazole,mitomycin

Injuryaftercardiacsurgery(Dresslersyndrome)-Injuryreportedaftercardiacsurgery,pacemakerimplantation,myocardialinfarction,bluntchesttrauma,angioplasty

Uremicpleuritis

Yellownailsyndrome

Rupturedectopicpregnancy

Electricalburns17編輯版pptExudativepleuraleffusionpleuralfluidwithexudativeortransudativecharacteristicsPulmonaryembolism

Hypothyroidism

Diuresedtransudate

Pericardialdisease(inflammatoryorconstrictive)

Atelectasis

Trappedlung(usuallyaborderlineexudate)

Sarcoidosis(usuallyanexudate)

Amyloidosis

Miscellaneousconditions

Hemothorax

Followingcoronaryarterybypassgraftsurgery

Afterlungorlivertransplant

Milkofcalciumpleuraleffusion-Colloidalsuspensionofprecipitatedcalciumsalts

Acuterespiratorydistresssyndrome

Systemiccholesterolemboli

Iatrogenicmisplacementoflinesortubesintothemediastinumorthepleuralspace-Insertionorreinsertionofpercutaneouscentralvenouscatheter,infusionofenteralformulathroughmisplacednasogastricornasoentericfeedingtubes,translumbaraortography

Radiationpleuritis

Necrotizingsarcoidgranulomatosis

Ovarianhyperstimulationsyndrome

Postpartumpleuraleffusion(immediateordelayed)

Ruptureofasiliconebagmammaryprosthesis

Ruptureofabenigngermcelltumorintothepleuralspace(eg,benignmediastinalteratoma)

Syphilis

Echinococcosis18編輯版pptpleuralfluidwithexudativeo癥狀19編輯版ppt癥狀19編輯版pptDyspneaDyspneaisthemostcommonclinicalsymptomatpresentation.Itindicatesalargeeffusion(usuallynot<500mL).Itisreportedtooccurin50%ofpatientswithmalignantpleuraleffusions.However,otherfactors(eg,underlyinglungdisease,cardiacdysfunction,anemia)alsomaycontributetothedevelopmentofdyspnea.20編輯版pptDyspneaDyspneaisthemostcomChestpainChestpainmaybemildorsevere;ittypicallyisdescribedassharporstabbing,isexacerbatedwithdeepinspiration,andispleuritic.Painmaybelocalizedtothechestwallorreferredtotheipsilateralshoulderorupperabdomen(frequentlyseenwithmalignantmesothelioma),usuallybecauseofdiaphragmaticinvolvement.Itoftendiminishesinintensityasthepleuraleffusionincreasesinsize.Chestpainsignifiespleuralirritation,whichcanaidinthediagnosisofthecauseoftheeffusion,sincemosttransudativeeffusionsdonotcausedirectpleuralirritation.21編輯版pptChestpainChestpainmaybemi檢查22編輯版ppt檢查22編輯版ppt診斷性胸腔穿刺除非<10mm/CHF/雙側(cè)積液23編輯版ppt診斷性胸腔穿刺除非<10mm/CHF/雙側(cè)積液23編輯版外觀漏出液透明清亮，不凝固，比重<1.016～1.018;滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。尿味是尿素胸;血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。渾濁胸水離心后上清液沉清,可能是膿性;混濁可能是乳糜性24編輯版ppt外觀漏出液透明清亮，不凝固，比重<1.016～1.018;滲pHPH<7.3感染性、類風(fēng)關(guān)、食道破裂、腫瘤pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致肺炎旁積液pH<7.２0，需引流惡性pH<7.２0，提示細(xì)胞陽性率高，胸膜硬化可能無效，預(yù)后差。25編輯版pptpHPH<7.3感染性、類風(fēng)關(guān)、食道破裂、腫瘤25編輯版p葡萄糖漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；<3.35mmol/L惡性、類風(fēng)關(guān)及結(jié)核性、化膿性胸腔積液。風(fēng)濕（＜１．６）＼化膿（＜０．６）最低腫瘤很少降低下降提示累及廣泛。26編輯版ppt葡萄糖漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；26編輯版ppt蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性。27編輯版ppt蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量3細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥；28編輯版ppt細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)紅細(xì)胞胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核紅細(xì)胞超過100×109/L時應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血胸：瘤1.11，非特異性0.82，TB0.629編輯版ppt紅細(xì)胞胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性細(xì)胞學(xué)結(jié)核性胸液淋巴細(xì)胞80-100%，小淋為主，少數(shù)為間皮，中性粒少。肝硬化同腹水，以細(xì)胞成份少為特點，可見少量淋巴間皮SLE偶狼瘊細(xì)胞，少量炎癥間皮細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞惡性腺癌占80%，鱗癌2-3%，其它乳腺縱隔淋巴瘤，間皮瘤30編輯版ppt細(xì)胞學(xué)結(jié)核性胸液淋巴細(xì)胞80-100%，小淋為主，少數(shù)為間細(xì)胞學(xué)間皮細(xì)胞大量有腫瘤，肺梗，CT病，漏出液多見>5%不會是結(jié)核結(jié)核性胸液中常低于1％。31編輯版ppt細(xì)胞學(xué)間皮細(xì)胞大量有腫瘤，肺梗，CT病，漏出液多見31編輯版中性粒>50%,提示胸膜急性炎癥肺炎旁、胰腺炎、肺栓塞中８０％中性粒占優(yōu)，而腫瘤僅１６％，結(jié)核０％。32編輯版ppt中性粒>50%,提示胸膜急性炎癥32編輯版ppt嗜酸細(xì)胞寄生蟲感染或結(jié)締組織病時常增多占10-20%以上>5%血氣胸，肺梗，過後性疾病炎癥，反復(fù)抽水，霉菌，石棉肺，藥物性惡性腫瘤亦是常見原因（２４％嗜酸性積液）33編輯版ppt嗜酸細(xì)胞寄生蟲感染或結(jié)締組織病時常增多占10-20%以上33淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主提示慢性炎癥，９４％為結(jié)核性或惡性；結(jié)核病90-95%，>75%常為結(jié)核其它：＞0.5腫瘤，淋巴瘤，慢性感染，類風(fēng)關(guān)，黃甲S，結(jié)節(jié)病，乳糜胸34編輯版ppt淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主提示慢性炎癥，９４％為結(jié)核性或惡性；結(jié)核病原胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。35編輯版ppt病原胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。35編輯版ppt病原學(xué)除膿胸，胸水不查TBＴＢ培養(yǎng)陽性率２５－５０％，涂片１０－２０％36編輯版ppt病原學(xué)除膿胸，胸水不查TB36編輯版ppt細(xì)胞學(xué)惡性陽性率60%轉(zhuǎn)移性腺癌70%,間皮瘤10%鱗癌20%淋巴瘤25-50%,肉瘤25%流式細(xì)胞儀37編輯版ppt細(xì)胞學(xué)惡性陽性率60%37編輯版ppt酶LDH胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，LDH>

500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。ＬＤＨ進(jìn)行性增加提示炎癥加重，否則不必積極檢查．38編輯版ppt酶LDH胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎CEA惡性胸液中CEA水平升高較血清早且顯著。＞20ng/ml,胸液/血漿＞1，應(yīng)疑及惡性有認(rèn)為胸液CEA特異性90%，敏感性＜40%39編輯版pptCEA惡性胸液中CEA水平升高較血清早且顯著。39編輯版pp鐵蛋白惡性胸液中鐵蛋白含量增高40編輯版ppt鐵蛋白惡性胸液中鐵蛋白含量增高40編輯版ppt腺苷脫氨酶（ADA）TB＞50%敏感性94%，特異性能0.90＜45%排除結(jié)核性的敏感性和特異性100%41編輯版ppt腺苷脫氨酶（ADA）TB＞50%敏感性94%，特異性能胸液淀粉酶食道破裂，急性胰腺炎，惡性腫瘤等。42編輯版ppt胸液淀粉酶食道破裂，急性胰腺炎，惡性腫瘤等。42編輯版ppt免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。43編輯版ppt免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜活檢胸膜活檢針AbramsCope兩種鑒別有無腫瘤（陽性率39－75%,57%）及判定胸膜肉芽腫性病變（結(jié)核性70－80%,75%）有一定幫助。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。44編輯版ppt胸膜活檢胸膜活檢針AbramsCope兩種44編輯版p胸膜活檢肉芽腫患者95%是結(jié)核性其它原因真菌，結(jié)節(jié)病類風(fēng)關(guān)45編輯版ppt胸膜活檢肉芽腫患者95%是結(jié)核性45編輯版pptFOB有咳嗽咯血肺內(nèi)病變者46編輯版pptFOB有咳嗽咯血肺內(nèi)病變者46編輯版ppt胸腔鏡病因診斷率95.4%惡性積液診斷率93－96%47編輯版ppt胸腔鏡病因診斷率95.4%47編輯版ppt超聲檢查48編輯版ppt超聲檢查48編輯版ppt49編輯版ppt49編輯版ppt滲出液與漏出液的鑒別外觀凝固性比重1.01625%誤差蛋白定量2.5-3.010%誤差Rivalta滲出液占60%漏出液30.8%40%誤差細(xì)胞數(shù)100-500PH糖感染、風(fēng)濕性積液尤低50編輯版ppt滲出液與漏出液的鑒別外觀50編輯版ppt滲出液與漏出液是診斷第一步如是漏出液，排除CHF、肝硬化、肺栓塞，無需更多檢查，CHF不必抽胸水。51編輯版ppt滲出液與漏出液是診斷第一步51編輯版pptLight標(biāo)準(zhǔn)1972年1.胸液LDH>正常血清上限之2/32.胸液LDH/血清LDH＞0.63.胸液蛋白/血清蛋白＞0.51個或以上則為滲出液,鑒定滲出液98%的敏感,83%特異(漏出液可能誤為滲出)52編輯版pptLight標(biāo)準(zhǔn)1972年1.胸液LDH>正常血清上限之2/其它標(biāo)準(zhǔn)Roth標(biāo)準(zhǔn)胸水白蛋白－血清蛋白＜1.2g/dlHamm&Valdes胸水膽固醇＞55mg/dlMeiset胸水膽紅素/血清膽紅素＞0.6滲出液53編輯版ppt其它標(biāo)準(zhǔn)Roth標(biāo)準(zhǔn)胸水白蛋白－血清蛋白＜1.2g/dl5滲出性胸液1結(jié)核性胸膜炎2癌性胸膜炎:肺癌,胸膜間皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤3肺炎伴發(fā)胸膜炎4化膿性胸膜炎5肺吸蟲腸膜炎6結(jié)締組織病胸膜炎：風(fēng)濕,類風(fēng)濕,SLE7乳糜性胸膜炎:結(jié)核絲蟲,外傷,縱隔瘤,淋巴瘤8膽固醇性胸膜炎:結(jié)核糖尿病,梅毒,癌瘤

54編輯版ppt滲出性胸液1結(jié)核性胸膜炎54編輯版ppt漏出性胸液1左心衰竭2肝硬化3腎功能衰竭4低蛋白血癥55編輯版ppt漏出性胸液1左心衰竭55編輯版ppt一側(cè)肺野密度增高1一側(cè)全肺不張2一側(cè)全肺肺炎3廣泛胸膜增厚肺硬變4彌漫性間皮瘤5巨大良性瘤畸胎瘤6損毀肺并胸膜增厚56編輯版ppt一側(cè)肺野密度增高1一側(cè)全肺不張56編輯版pptExtrapleuralsign原因ExpandingRiblesionsMetastasisCallousFracturewithHemorrhagePlasmacytoma漿細(xì)胞瘤NeurofibromaMesothelioma間皮瘤Plumbage57編輯版pptExtrapleuralsign原因Expanding左側(cè)胸水特殊原因uniqueconsiderationsforleftsidedpleuraleffusion:DissectingAneurysmofAortaEsophagealruptureSplenicdiseasePericarditisLVaneurysmInternalmammaryartery58編輯版ppt左側(cè)胸水特殊原因uniqueconsiderations氣胸液氣胸59編輯版ppt氣胸液氣胸59編輯版pptX線上鑒別積液性質(zhì)時應(yīng)注意

1.雙側(cè)積液：生理性積液、心力衰竭、腎炎時，一般量不多。

2.橫隔升高：胸腔積液與腹水并存時可使雙側(cè)橫膈升高，多見于腎炎、肝硬化、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移。

3.肺內(nèi)病灶

4.肺不張和腫塊

5.縱隔是否增寬

6.心影是否增大：心包積液與胸腔積液并存見于結(jié)核、敗血癥、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和結(jié)締組織疾病，心力衰竭。

7.胸膜結(jié)節(jié)陰