腦出血患者的護(hù)理課件

腦出血的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科2013年1月腦出血的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科2013年1月主要內(nèi)容1、腦出血相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)介紹2、腦出血患者的搶救護(hù)理要點(diǎn)3、腦出血患者的用藥護(hù)理4、腦出血患者的病情觀察5、腦出血患者的護(hù)理診斷與護(hù)理措施6、腦出血患者急性期的健康宣教主要內(nèi)容1、腦出血相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)介紹2、腦出血患者的搶救護(hù)理要學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解腦出血的發(fā)病機(jī)制、病理生理、治療要點(diǎn)2、熟悉腦出血的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥3、掌握腦出血患者的搶救流程：急救處理及醫(yī)護(hù)配合4、掌握腦出血患者的病情觀察要點(diǎn)5、掌握脫水藥、降壓藥的正確用法與注意事項(xiàng)6、掌握低溫療法的注意事項(xiàng)7、掌握該病人的護(hù)理診斷、護(hù)理措施8、掌握危重患者外出送檢的注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解腦出血的發(fā)病機(jī)制、病理生理、治療要點(diǎn)2、熟相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)大腦的結(jié)構(gòu)大腦分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦大腦的結(jié)構(gòu)大腦分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小大腦分葉的名稱(chēng)大腦分六葉：額葉枕葉頂葉顳葉島葉邊緣葉大腦分葉的名稱(chēng)大腦分六葉：額葉枕葉頂葉顳葉島葉邊緣葉大腦分葉的功能及病理意義額葉－與軀體運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、語(yǔ)言及高級(jí)思維活動(dòng)有關(guān)。額下回后部為說(shuō)話中樞，受損后，喪失說(shuō)話能力——運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥。額中回后部為書(shū)寫(xiě)中樞，受損后，手運(yùn)動(dòng)正常，但不能寫(xiě)出正確的文字——失寫(xiě)癥。頂葉－與軀體感覺(jué)、味覺(jué)、語(yǔ)言等有關(guān)。枕葉－與視覺(jué)有關(guān)，損傷時(shí)導(dǎo)致雙眼同向性偏盲；其視區(qū)受損后，視覺(jué)正常，但不能理解文字符號(hào)的意義——失讀癥。大腦分葉的功能及病理意義額葉－與軀體運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、語(yǔ)言及高級(jí)思顳葉－與聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、記憶有關(guān)，顳上回后部為聽(tīng)話中樞，受損后聽(tīng)覺(jué)正常，但聽(tīng)不懂別人講話的意思，自己說(shuō)話錯(cuò)誤、混亂——感覺(jué)性失語(yǔ)癥。島葉－與內(nèi)臟感覺(jué)有關(guān)。邊緣葉－與情緒、行為、內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)。中央前回－軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)，管理對(duì)側(cè)半身的骨骼肌運(yùn)動(dòng)中央后回－軀體感覺(jué)區(qū)，接受傳導(dǎo)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)沖動(dòng)的纖維大腦分葉的功能及病理意義顳葉－與聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、記憶有關(guān)，顳上回后部為聽(tīng)話中樞，受損后聽(tīng)腦出血患者的護(hù)理課件腦血管疾病出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）腦血管疾病出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性：短暫性腦缺血鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱(chēng)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱(chēng)之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂xjj腦出血xjj腦出血概念腦出血又稱(chēng)腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱(chēng)高血壓性腦出血。概念腦出血又稱(chēng)腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因病因(1)高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見(jiàn)的病因，多數(shù)是動(dòng)脈硬化并存情況下發(fā)生。(2)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大，破裂。(3)腦靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較容易出血(4)其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。(5)此外，有人認(rèn)為腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關(guān)。病因(1)高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見(jiàn)的病因，多糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄發(fā)病機(jī)制腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動(dòng)等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。高血壓→腦內(nèi)動(dòng)脈硬化→微動(dòng)脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動(dòng)）→血壓進(jìn)一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦動(dòng)脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。發(fā)病機(jī)制腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，腦出血發(fā)病機(jī)制：高血壓腦血管病變用力情緒激動(dòng)血壓升高血管破裂腦出血發(fā)病機(jī)制：高血壓腦血管病變用力情緒激動(dòng)血壓升高血管破裂臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)不同出血部位的臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血不同出血部位的臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?lt;30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?lt;30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml或丘腦較大量出腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。腦葉出血頂葉出血最常見(jiàn)。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血最常見(jiàn)。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（幾個(gè)重要的概念1、意識(shí)水平（神志）：大腦的覺(jué)醒程度，機(jī)體對(duì)環(huán)境的感知能力及反應(yīng)能力。清醒（清楚）嗜睡昏睡昏迷模糊（朦朧）：輕度意識(shí)障礙，意識(shí)范圍縮小，定向力障礙，錯(cuò)覺(jué)和情感反應(yīng)。幾個(gè)重要的概念1、意識(shí)水平（神志）：大腦的覺(jué)醒程度，機(jī)體對(duì)環(huán)幾個(gè)重要概念：一.意識(shí)：1.清醒2.嗜睡3.昏睡4.淺昏迷5.深昏迷能被喚醒，醒后能基本交談和配合檢查，刺激停止后又入睡。熟睡狀態(tài)，較重的痛覺(jué)或較響言語(yǔ)刺激方可喚醒，能做簡(jiǎn)單的對(duì)答，自發(fā)性言語(yǔ)很少，當(dāng)外界停止刺激后立即進(jìn)入熟睡。對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，無(wú)語(yǔ)言應(yīng)答，不能執(zhí)行命令。瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射遲鈍。自發(fā)性動(dòng)作消失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，生理、病理反射消失。幾個(gè)重要概念：一.意識(shí)：1.清醒2.嗜睡3.昏睡4.淺昏迷52、意識(shí)內(nèi)容：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，定向力，感知力，注意力，記憶力，思維，情緒，行為。譫妄：意識(shí)范圍增加，定向力、自制力、注意力均障礙，豐富的錯(cuò)覺(jué)錯(cuò)視。2、意識(shí)內(nèi)容：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，定向力，感知力，注意力，記憶力，Glasgow評(píng)分對(duì)腦部急性損傷所致的神志障礙進(jìn)行的評(píng)估?？梢栽u(píng)估腦損傷的輕、中、重度，不能作為意識(shí)障礙程度（淺昏迷、深昏迷）的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性腦損傷的不能采取GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Glasgow評(píng)分對(duì)腦部急性損傷所致的神志障礙進(jìn)行的評(píng)估。腦疝：顱內(nèi)局部或整體壓力改變致使正常的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)在異常的位置。1、顳葉溝回疝2、小腦幕切跡疝3、枕骨大孔疝4、倒疝腦疝：顱內(nèi)局部或整體壓力改變致使正常的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)在異常的位置。腦出血患者的護(hù)理課件肌力的分級(jí)？0級(jí)完全癱瘓、肌力完全喪1級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)肢體可移動(dòng)位置，但不能抬高3級(jí)可抬起肢體但不能抵抗外力4級(jí)能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)肌力正常肌力的分級(jí)？0級(jí)完全癱瘓、肌力完全喪1級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)保持安靜，防繼續(xù)出血；積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓，改善循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。外科治療適應(yīng)征：前題：能耐受手術(shù)、家屬同意①小腦出血＞10ml,直徑＞3厘米，血腫大于20毫升緊急手術(shù)②基底節(jié)出血＞30ml③腦葉出血＞50ml④腦室出血治療保持安靜，防繼續(xù)出血；積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓，改注意事項(xiàng)：1、血壓的調(diào)控2、脫水藥物的應(yīng)用3、止血藥的應(yīng)用4、腦代謝藥物的應(yīng)用5、高度重視不穩(wěn)定型腦出血（超早期、持續(xù)高血壓、凝血功能障礙、過(guò)度用力、精神緊張、恐懼、不正確搬運(yùn)、大量脫水藥致顱內(nèi)壓過(guò)低、出血部位、形態(tài)）注意事項(xiàng)：1、血壓的調(diào)控2、脫水藥物的應(yīng)用3、止血藥的應(yīng)用4護(hù)理過(guò)程中的要點(diǎn)：常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)：安靜、臥床、保持通暢的呼吸道、肢體的功能位。平衡要點(diǎn)：水、電解質(zhì)、酸堿、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程中的要點(diǎn)：常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)：安靜、臥床、保持通暢的呼吸道控制腦水腫腦水腫（腦細(xì)胞水腫）：一般第三天（48小時(shí)以后）進(jìn)入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）控制腦水腫腦水腫（腦細(xì)胞水腫）：一般第三天（48小時(shí)以后）進(jìn)甘露醇的脫水作用滲透性利尿，形成血與腦組織的滲透壓差，帶走顱內(nèi)水分。約20~30分鐘起效，（每8g甘露醇可脫水100ml）。持續(xù)4~6小時(shí)。7~10天逐漸失效。腎功能、心功能不全者需慎用。在靜滴甘露醇后必須連續(xù)觀測(cè)尿量甘露醇的脫水作用滲透性利尿，形成血與腦組織的滲透壓差，帶走顱2.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，該患者使用的脫水劑是甘露醇，我們?cè)谑褂酶事洞紩r(shí)應(yīng)注意什么？使用前應(yīng)先檢查有無(wú)結(jié)晶體，如果有要解凍后才能使用，使用時(shí)應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，避免藥物外滲，以防造成組織壞死。注意觀察尿量，定期檢查腎功能。腎功能不好的患者慎用。2.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，該脫水藥的使用1、方法正確。（9號(hào)以上針頭快速滴入）2、時(shí)間正確。（嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間滴入，有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀時(shí)根據(jù)顱壓調(diào)整使用時(shí)間）3、記錄出入量，保持病人水電解質(zhì)平衡。4、注意有無(wú)過(guò)度脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥。脫水藥的使用1、方法正確。（9號(hào)以上針頭快速滴入）2、時(shí)間正甘露醇的不良反應(yīng)1、靜脈炎2、腎功能損害3、電解質(zhì)紊亂4、容量改變引起心衰5、過(guò)敏性蕁麻疹、休克等甘露醇的不良反應(yīng)1、靜脈炎2、腎功能損害3、電解質(zhì)紊亂4、容控制高血壓保持適當(dāng)?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無(wú)顱高壓癥狀而血壓高，需適當(dāng)降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機(jī)制障礙。多為生命垂危。控制高血壓保持適當(dāng)?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105m并發(fā)癥的防治：感染：肺部、泌尿系感染應(yīng)激性潰瘍壓瘡深靜脈血栓，栓塞風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的防治：感染：肺部、泌尿系感染應(yīng)激性潰瘍壓瘡深靜脈血栓中樞性高熱：物理降溫、冬眠中樞性低鈉（稀釋性低鈉，抗利尿激素分泌異常綜合征）：緩慢補(bǔ)鈉中樞性尿崩：每日尿量>4000ml，或每小時(shí)尿量>200ml連續(xù)2小時(shí)，伴有尿比重的降低?？墒褂每R西平、垂體后葉素。以上如排除下丘腦-垂體損傷則提示預(yù)后不良中樞性高熱：物理降溫、冬眠中樞性低鈉（稀釋性低鈉，抗利尿激素注意事項(xiàng)急性高血壓可致腦出血腦出血有活動(dòng)型和穩(wěn)定型兩種多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等48小時(shí)即進(jìn)入水腫高峰期，治療效果優(yōu)于腦梗死高血壓腦出血好發(fā)部位：豆紋動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈丘腦支、小腦上動(dòng)脈、頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支注意事項(xiàng)急性高血壓可致腦出血腦出血有活動(dòng)型和穩(wěn)定型兩種多發(fā)性腦出血患者的護(hù)理課件護(hù)理評(píng)估病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見(jiàn)身體評(píng)估肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查頭顱CT或MRI護(hù)理評(píng)估病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見(jiàn)身體評(píng)估腦出血患者的護(hù)理課件格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼運(yùn)動(dòng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4分定向力正常5分能按指令動(dòng)作6分言語(yǔ)呼喚后睜眼反應(yīng)3分應(yīng)答錯(cuò)誤4分對(duì)針痛能定位5分痛刺激后睜眼反應(yīng)2分言語(yǔ)錯(cuò)亂3分對(duì)針痛能躲避4分痛刺激后無(wú)睜眼反應(yīng)1分言語(yǔ)難辨2分刺痛肢體屈曲反應(yīng)3分無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1分刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2分肢體無(wú)反應(yīng)1分格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼運(yùn)動(dòng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4護(hù)理問(wèn)題P1低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關(guān)。P2急性意識(shí)障礙：與疾病本身及顱高壓有關(guān)P3PC：腦再出血P4生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙及醫(yī)療需要限制有關(guān)。P5體溫異常：高熱，與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。P6PC：應(yīng)激性潰瘍P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽障礙致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足及機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)。P8有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作影響有關(guān)。P9有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床及留置各種管道有關(guān)P10PC：靜脈血栓形成P11PC：廢用綜合征護(hù)理問(wèn)題P1低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關(guān)。P2急性腦出血患者的護(hù)理課件P1低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關(guān)。1、給氧2、保持呼吸道通暢3、搶救用物備于床旁4、病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救配合。5、做好呼吸機(jī)的管理。6、心理支持P1低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關(guān)。1、給氧2、保持呼吸腦出血患者的護(hù)理課件呼吸功能監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容包括呼吸頻率、節(jié)律、類(lèi)型、呼吸幅度、潮氣量、血?dú)夥治?，同時(shí)還應(yīng)密切觀察患者的皮膚、口唇、指端有無(wú)蒼白、發(fā)紺等。若呼吸過(guò)快常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高；若呼吸過(guò)慢少于10次∕分，常提示腦疝。窒息性呼吸主要見(jiàn)于危重患者，腦干呼吸中樞損傷。潮式呼吸多見(jiàn)于彌漫性呼吸功能障礙。深快呼吸是腦干上部缺血的早期表現(xiàn)。不規(guī)則呼吸提示腦干下部功能障礙，預(yù)示病情危重。呼吸功能監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容包括呼吸頻率、節(jié)律、類(lèi)型、呼吸幅度、潮P(pán)2急性意識(shí)障礙：與疾病本身及顱內(nèi)壓過(guò)高有關(guān)。1、密切觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重等顱高壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。2、配合搶救:保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水降顱壓藥物如靜滴甘露醇應(yīng)在15—30分鐘內(nèi)滴完。備好氣管切開(kāi)包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物。P2急性意識(shí)障礙：與疾病本身及顱內(nèi)壓過(guò)高有關(guān)。1、密切觀察病腦出血患者的護(hù)理課件腦出血搶救患者的醫(yī)護(hù)配合搶救分工①號(hào)：負(fù)責(zé)組織搶救，負(fù)責(zé)循環(huán)復(fù)蘇。如胸外心臟按壓、除顫等，一般由醫(yī)生擔(dān)任②號(hào)：負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，如氣管插管、應(yīng)用呼吸機(jī)、給氧等，由急診護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生擔(dān)任。③號(hào)：負(fù)責(zé)開(kāi)放靜脈通道，推藥，包括深靜脈插管，由護(hù)士擔(dān)任。④號(hào)：負(fù)責(zé)配制藥液，核查口服醫(yī)囑，由護(hù)士擔(dān)任。⑤號(hào)：負(fù)責(zé)搶救記錄，維持秩序，由護(hù)士擔(dān)任。如果5人搶救，則按以上分工，各自到位。如果4人搶救，④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果3人搶救，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果2人搶救，①②號(hào)由一人擔(dān)任，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。腦出血搶救患者的醫(yī)護(hù)配合搶救分工①號(hào)：負(fù)責(zé)組織搶救，負(fù)責(zé)循環(huán)P3PC：腦再出血1、監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律形態(tài)變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化、血氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。遵醫(yī)囑正確使用脫水降顱壓藥物。2、急性期嚴(yán)格臥床休息2-3周,抬高床頭15-30度,以減輕腦水腫。保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行。3、保持大便通暢：因腦出血患者需嚴(yán)格臥床，由于腸蠕動(dòng)減慢，患者容易出現(xiàn)排便困難、便秘。因此，排便護(hù)理對(duì)于出血患者至關(guān)重要。因排便用力誘發(fā)患者腦疝的出現(xiàn)，加重患者病情。P3PC：腦再出血1、監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律形態(tài)變瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。雙側(cè)瞳孔不等大，提示腦疝的形成。瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓腦出血患者的護(hù)理課件顱內(nèi)壓（ICP）指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液（CSF）和血液。成人正常值0.8~2.0kPa（80~200mmH2O）,兒童：0.5~1.0kPa（50~100mmH2O）顱內(nèi)壓（ICP）指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物包顱內(nèi)壓的觀察要點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的特異性表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三大主征。其他癥狀可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、復(fù)視等。顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重時(shí)有生命體征變化如血壓升高、脈搏及呼吸減慢。對(duì)腦出血患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的過(guò)程中結(jié)合這些臨床表現(xiàn)及生命體征即可判斷顱內(nèi)壓有無(wú)增高。顱內(nèi)壓的觀察要點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的特異性表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳降低顱內(nèi)壓的方法抬高床頭15°-30°冬眠降溫腦室穿刺引流激素和脫水利尿藥應(yīng)用盡可能減少鹽、水的攝入，不給麻醉藥和血管擴(kuò)張藥等降低顱內(nèi)壓的方法抬高床頭15°-30°冬眠降溫腦室穿刺引流激P4生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙及醫(yī)療需要限制有關(guān)。1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時(shí)按量鼻飼安素保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分和均衡供給。2、生活護(hù)理：給予進(jìn)食、穿衣、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活上照顧，滿(mǎn)足病人生活需求；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助翻身，以增進(jìn)舒適、預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；勤整理、勤更換，保持患者衣被干燥整潔以減少機(jī)械性刺激。3、安全護(hù)理：4、康復(fù)護(hù)理：急性期協(xié)助患肢取良肢位，協(xié)助關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)期輔以針灸、理療、按摩，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)知覺(jué)恢復(fù)。P4生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙及醫(yī)療需要限制有關(guān)。1、飲食P5體溫異?！邿幔号c體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。1、降溫：選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應(yīng)的護(hù)理。2、加強(qiáng)觀察：一般每天測(cè)量體溫4次，高熱時(shí)每4小時(shí)測(cè)量1次。注意熱型及伴隨癥狀，同時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體抵抗力。每日補(bǔ)水2500—3000ml為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4、保證休息：絕對(duì)臥床休息。為患者提供安靜、室溫適宜的休息環(huán)境。5、保持清潔舒適：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。P5體溫異?！邿幔号c體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。1、降溫：選用物中樞性發(fā)熱的特點(diǎn)是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性高熱主要有下列特點(diǎn)：突然高熱，體溫可直線上升達(dá)40℃以上，持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降到正常。軀干溫度高，肢體溫度次之，兩側(cè)溫度可不對(duì)稱(chēng)，相差可超0.5℃.體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。雖然高熱但中毒癥狀不明顯，不伴寒戰(zhàn)，無(wú)感染證據(jù)，一般不伴有白細(xì)胞增高或總數(shù)升高。無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。中樞性發(fā)熱的特點(diǎn)是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所中樞性發(fā)熱的護(hù)理中樞性高熱患者使用抗生素及解熱藥一般無(wú)效，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響。所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用物理降溫效果較好，效果差者需及時(shí)采用冬眠低溫療法。中樞性發(fā)熱的護(hù)理中樞性高熱患者使用抗生素及解熱藥一般無(wú)效，這P6PC：應(yīng)激性潰瘍1、病情監(jiān)測(cè)：觀察病人有無(wú)胃痛、嘔血便血等癥狀和體征，通過(guò)胃管回抽胃液觀察胃液的顏色與性狀如有異常及時(shí)留取標(biāo)本查隱血試驗(yàn)，及時(shí)留取大便標(biāo)本查隱血試驗(yàn)。觀察有無(wú)上消化道出血和出血性休克表現(xiàn)并做好相應(yīng)的防護(hù)處置措施。2、飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑禁食或給予清淡易消化無(wú)刺激性營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，注意少量多餐和溫度適宜。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜和止血的藥物并密切觀察用藥后反應(yīng)。4、心理護(hù)理：向患者家屬做好解釋宣教和安慰工作，創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境保證病人休息。。P6PC：應(yīng)激性潰瘍1、病情監(jiān)測(cè)：觀察病人有無(wú)胃痛、嘔血便P7有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足及機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)。1、昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4-5次/天，每次200-300ml,如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀察有無(wú)胃潴留、上消化道出血等情況。保持口腔清潔。2、遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3、密切關(guān)注水、電解質(zhì)的平衡。4、觀察大便的顏色、性狀及量，保持大便通暢。P7有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不P8有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作影響有關(guān)。1、監(jiān)測(cè)感染征象。2、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施預(yù)防感染的發(fā)生：A將患者安置于單人房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒。B各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免不必要的檢查，特別注意留置管道處有無(wú)感染。C加強(qiáng)生活護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部皮膚黏膜的衛(wèi)生。D做好管道常規(guī)護(hù)理。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。P8有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作影響有關(guān)。1、P9有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及留置各種管道有關(guān)1、評(píng)估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無(wú)發(fā)紅、脫屑、感染等。2、皮膚的一般護(hù)理。3、做好口腔護(hù)理。4、眼瞼閉合不全者予以眼罩遮擋及點(diǎn)眼藥涂眼膏等保護(hù)以防止角膜炎癥、潰瘍。P9有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及留置各種管道有關(guān)1、評(píng)P10PC：下肢靜脈血栓形成1、動(dòng)態(tài)觀察患者皮膚黏膜