重癥老年病人營養(yǎng)支持課件

重癥老年病人營養(yǎng)支持重癥老年病人營養(yǎng)支持1主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義2AmRevRespirDis1985,132:42-47危重病患者營養(yǎng)不良狀況AmRevRespirDis1989,134:672-677多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%PEG/J的適應征危重病患者營養(yǎng)支持原則影響急性缺血性腦卒中的預后增加外科手術后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?035kcal/kg?day）PEG/J的適應征有研究表明商品化的營養(yǎng)制劑(蛋白質16.多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）淋巴液引流中華醫(yī)學會,SARS合并MODS病人治療方案,王士雯等2003年6月主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持COPD、高血糖和低蛋白血癥AmRevRespirDis1985,132:42-3危重病人胃腸道特點嚴重應激,腸功能和結構發(fā)生改變休克或腸道低灌注導致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內(nèi)毒素移位危重病人胃腸道特點嚴重應激,腸功能和結構發(fā)生改變4腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內(nèi)毒素易位

外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）

全身炎癥應答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內(nèi)毒素易位外來侵害全身炎5如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)刺激膽汁與胰液的分泌胃腸道激素分泌（CCK等） 淋巴液引流腸內(nèi)營養(yǎng)如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注腸內(nèi)營養(yǎng)6腸道粘膜營養(yǎng)腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能量物質為谷氨酰胺，結腸粘膜的主要能源物質為短鏈脂肪酸

腸道粘膜營養(yǎng)腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應，70%來自腸7EN后：

結腸粘膜層結構完整，

腸腺排列緊密，

間質均勻

TPN后：

結腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，

間質稀少吳文溪等，1999<世界華人消化雜志>腸內(nèi)營養(yǎng)液維護胃腸道功能EN后：

結腸粘膜層結構完整，

腸腺排列緊密，

間質均勻T8重癥老年病人營養(yǎng)支持課件9腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘

(maxim)Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘

(maxim)Ifthegutfunc10腸內(nèi)營養(yǎng)新概念

（newconcept）不是可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素沒有條件創(chuàng)造條件也要用(Ifthere’snoconditiontouse,trytomakethecondition!)腸內(nèi)營養(yǎng)新概念

（newconcept）不是可有可無,而是11危重病人治療－－營養(yǎng)支持危重病人治療－－營養(yǎng)支持12主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義13腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征

(indications)推薦1只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦2危重病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）2006年5月腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征

(indications)推薦1只要胃腸14ArchbuernMed．1995．155：373多器官功能障礙綜合征（MODS）維護、支持腸粘膜細胞的增殖對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的患者，建議暫時停用ENEN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼加用胃腸動力藥物嗎丁啉,莫沙必利大量排痰也是氮丟失的一個途徑。喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義如進食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產(chǎn)生大量的CO2，加重通氣負荷AcuteRespiratoryFailure.危重病患者營養(yǎng)支持的目的中華醫(yī)學會,SARS合并MODS病人治療方案,王士雯等2003年6月AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為430720kcal，較正常人高10倍EN應用的指征解釋胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)支持(PN)通常早期EN是指“進入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)ArchbuernMed．1995．155：373EN應15危重病患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸危重病患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物16危重病患者營養(yǎng)支持原則重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（2025kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?035kcal/kg?day）《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》危重病患者營養(yǎng)支持原則重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始《中國重癥17MixICU(Stamford)腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼中華醫(yī)學會,SARS合并MODS病人治療方案,王士雯等2003年6月Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.危重病患者營養(yǎng)支持的目的維護、支持腸粘膜細胞的增殖休克或腸道低灌注導致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素3%)42%嚴重腹脹或腹腔間室綜合征(EN增加腹腔內(nèi)壓力，增加反流及吸入肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化)應將白蛋白保持在35g/L以上。腸內(nèi)營養(yǎng)實施注意點

越早越好一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)用而不靠啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結構和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物嗎丁啉,莫沙必利MixICU(Stamford)腸內(nèi)營養(yǎng)實施注意點越早18EN應用的禁忌證重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血(腸管過度擴張、腸道血運惡化、腸壞死和穿孔)嚴重腹脹或腹腔間室綜合征(EN增加腹腔內(nèi)壓力，增加反流及吸入肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化)對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的患者，建議暫時停用ENEN應用的禁忌證重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血(腸管過度擴張、19腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理維護、支持腸粘膜細胞的增殖危重病患者營養(yǎng)不良狀況通常早期EN是指“進入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)外傷和感染會導致血清白蛋白水平在37d降低約1015g/LRQ=Vco2/Vo2營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動淋巴液引流腸內(nèi)營養(yǎng)

是預防及糾正低蛋白血癥的有效途徑PEG術后612h方可行胃內(nèi)管飼主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持COPD、高血糖和低蛋白血癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的20EN途徑選擇和營養(yǎng)管的放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻胃管有時間長于6周無誤吸危險經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)EN途徑選擇和營養(yǎng)管的放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻胃管有時間長于6周無21根據(jù)病人情況選擇灌食途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼根據(jù)病人情況選擇灌食途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口22反復發(fā)熱、兩肺炎癥實在接受不了！反復發(fā)熱、兩肺炎癥實在接受不了！23反復發(fā)熱、兩肺炎癥反復發(fā)熱、兩肺炎癥24

PEG/J的適應征

腸內(nèi)營養(yǎng)膽汁回輸胃腸減壓PEG/J的適應征腸內(nèi)營養(yǎng)膽汁回輸胃腸減壓25禁忌癥門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無亮點要小心噢!!!禁忌癥門脈高壓要小心噢!!!26PEG操作步驟術前準備選擇腹壁穿刺點消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導入導線造瘺管與導線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養(yǎng)管（PEJ）PEG操作步驟術前準備27主要步驟主要步驟28多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）血糖>11mmol/L腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能量物質為谷氨酰胺，結腸粘膜的主要能源物質為短鏈脂肪酸《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》大量排痰也是氮丟失的一個途徑。維護、支持腸粘膜細胞的增殖腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理沒有條件創(chuàng)造條件也要用(Ifthere’snoconditiontouse,trytomakethecondition!)腸內(nèi)營養(yǎng)

是預防及糾正低蛋白血癥的有效途徑機械通氣（>3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55％能撤機，而營養(yǎng)正常者93％能成功地撤機加用胃腸動力藥物嗎丁啉,莫沙必利EN營養(yǎng)管的管理PEG術后612h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術后即可進行腸內(nèi)管飼患者取半位，最好達30至45度防止造瘺管過緊或滑脫移位提高耐受性促胃腸動力藥；營養(yǎng)液濃度由低到高；用動力泵控制速度(漸增)；加溫器多系統(tǒng)器官衰竭29主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義30危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機械通氣患者，體重低于80％的理想體重患者占26％；AECOPD中40％患者體重較其理想體重下降10％或更多機械通氣6d以上的危重病患者中，90%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機械通氣患者，體重低于80％的31營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70％和60％；營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對照組降低66％，膈肌厚度減少25％機械通氣（>3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55％能撤機，而營養(yǎng)正常者93％能成功地撤機1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重32呼吸道應激狀態(tài)機體能量消耗增加AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為430720kcal，較正常人高10倍由于感染、毒素、炎癥介質、缺氧等因素引起機體內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴重的應激和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出顯著增加大量排痰也是氮丟失的一個途徑。有報道機械通氣患者排痰中氮量為0.4±0.2g/d，最多者達0.7g/d，相當于蛋白質4.3g/d呼吸道應激狀態(tài)機體能量消耗增加AECOPD患者每日用于呼吸的33三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo234營養(yǎng)補充時應注意碳水化合物如進食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產(chǎn)生大量的CO2，加重通氣負荷AECOPD患者進食高碳水化合物時，Vo2和Vco2分別增加24％和39％營養(yǎng)補充時應注意碳水化合物如進食或輸注過多的碳水化合物，使R35推薦意見27慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見28慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）有研究表明商品化的營養(yǎng)制劑(蛋白質16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%)可以改善患者的血氣指標，并顯著改善肺功能《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》推薦意見27慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，36重癥老年病人營養(yǎng)支持課件37蛋白質高分解應激性高血糖應激狀態(tài)標志性代謝改變蛋白質應激性應激狀態(tài)38應激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質醇

GH，胰高糖素…胰島素抵抗（IR）TNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高應激性高血糖交感N興奮↑胰島素抵抗（IR）胰島素濃度↑39應激性高血糖與預后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率；影響急性缺血性腦卒中的預后增加外科手術后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡應激性高血糖與預后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常40喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義正常水平8/65(12.SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.如進食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產(chǎn)生大量的CO2，加重通氣負荷ArchbuernMed．1995．155：373《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義低蛋白血癥66/264(25%)41%血清白蛋白濃度（g/L）危重病患者營養(yǎng)支持的目的MayoClinProc.高血糖對ICU病人預后的影響

—byKrinsleyJSMixICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關系血糖濃度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關,存活組平均血糖水平低于非存活組KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼高血糖對ICU病人預41應激性高血糖控制策略

《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》目標血糖控制在6.18.3mmol/L，可獲得較好的改善重癥預后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率強化胰島素的治療，密切監(jiān)測血糖營養(yǎng)支持中葡萄糖的輸入量控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動應激性高血糖控制策略

《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支42瑞代?平穩(wěn)血糖緩釋淀粉的吸收瑞代?平穩(wěn)血糖緩釋淀粉的吸收43普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代瑞代?

-緩釋淀粉對血糖的影響普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代瑞代?-緩釋淀粉對血糖的影響44高分解代謝蛋白分解增加蛋白合成減少營養(yǎng)不良免疫應答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝高分解代謝蛋白分解增加營養(yǎng)不良MODS病情遷延危重病人的高分45YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院時低白蛋白血癥百分比(％)[回顧性研究，n＝1485，Alb<35g/L]YuKang，etal.ILSI(CHINA)Rep46危重病人毛細血管滲漏增加最常見、最主要的原因是毛細血管通透性增加導致白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失嚴重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外傷和感染會導致血清白蛋白水平在37d降低約1015g/LDoweikoJP,NompleggiDJ.Roleofalbumininhumanphysiologyandpathophysiology.JPEN,1991,15(2):207-211危重病人毛細血管滲漏增加最常見、最主要的原因是毛細血管通透性47Mangialardi,R.北美7個ICU嚴重感染病人455（前瞻性研究）血清蛋白濃度ARDS的發(fā)生率死亡率低蛋白血癥66/264(25%)41%臨界水平26/112(23.3%)42%正常水平8/65(12.3%)26%Mangialardi,R.血清蛋白濃度ARD48血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危險性增加24％56％，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負相關SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，49低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

..Vincent,<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡50降低腸道細菌的過度增長AcuteRespiratoryFailure.越早越好一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

是預防及糾正低蛋白血癥的有效途徑低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血(腸管過度擴張、腸道血運惡化、腸壞死和穿孔)腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%AmRevRespirDis1989,134:672-677大量排痰也是氮丟失的一個途徑。維護、支持腸粘膜細胞的增殖血清白蛋白濃度與死亡率的關系血清白蛋白濃度（g/L）降低腸道細菌的過度增長血清白蛋白濃度與死亡率的關系血清白蛋白51腸內(nèi)營養(yǎng)

是預防及糾正低蛋白血癥的有效途徑美國UHC（universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin）標準指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源”，所以白蛋白在臨床應該合理使用，不應將其作為氮源。Ref.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonprotei