心內(nèi)科護(hù)理查房-2

護(hù)理查房患者病史簡(jiǎn)介患者XXX，男，74歲，因突發(fā)胸痛6+小時(shí)于2012年10月11日22時(shí)入院?，F(xiàn)病史：入院前6+小時(shí)，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)壓榨性疼痛，放射至背心及左頸部，程度劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、頭暈、乏力等癥，無咳嗽、咯血，背部撕裂樣疼痛、暈厥等癥，立即由家屬送往我院，急診以“急性心肌梗死”收入我科住院?；颊呋疾∫詠砦催M(jìn)食、精神差，二便正常。既往史：既往體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)高血壓升高4+年，收縮壓最高達(dá)180mmHg以上，正規(guī)口服藥物治療，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，預(yù)防接種史不祥，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。身體評(píng)估：患者生命體征如下T36.5、P84次/分、R20次分、BP138/84mmHg患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正體力型，急性病容，平車送入，自動(dòng)體位，神清語晰，精神差，查體合作。心前區(qū)無隆起、心尖搏動(dòng)無彌散，未及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心界不大，心律84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高入院診斷1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死2、原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組診療計(jì)劃一級(jí)護(hù)理，病危，低鹽低脂飲食，心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，使用抗凝、抗血小板、抗心絞痛、溶栓等藥物對(duì)癥治療，急查心梗三項(xiàng)、BNP，完善動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等。護(hù)理診斷及措施1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)頭痛與血壓升高有關(guān)（1）飲食與休息：為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。發(fā)病后患者需絕對(duì)臥床休息至少一周，食用低鹽低脂、多維生素、少刺激類的清淡飲食，提倡少食多餐。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，2-6L/min。面罩吸氧，5L/min。以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用專人陪伴，護(hù)士應(yīng)耐心的給予病人心理支持與安慰，向病人講明在CCU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治，無需擔(dān)心。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如音樂療法、緩慢呼吸。（4）止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。若頭痛難忍，可遵醫(yī)囑使用減壓藥物治療。（5）監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間及有無放射。2、活動(dòng)無耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估患者病情，為患者制定合理的活動(dòng)計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練并向患者講解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室內(nèi)行走、室外走廊散步。3、有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)（1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量患者血壓并做好記錄。若患者感覺不舒服，囑其臥床休息。上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上或床旁大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，防止患者取物時(shí)跌倒。必要時(shí)床旁加護(hù)欄。（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理：①告知患者直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。②指導(dǎo)患者預(yù)防方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立；改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢；服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間后再下床活動(dòng)，如在睡前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意；避免用過熱的水洗澡或蒸氣??；指導(dǎo)患者發(fā)生直立性低血壓時(shí)應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。4、有便秘的危險(xiǎn)與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。講解保持大便通暢的重要性，囑咐患者多食富含纖維素的蔬菜水果，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸。5、焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病控制與預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習(xí)慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。護(hù)理人員應(yīng)多和患者溝通，給予患者安慰、支持，使其保持輕松、愉快的心情和積極的生活態(tài)度。6、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、高血壓急癥等安置床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況；觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況；備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀；避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。7、知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來源受限、對(duì)疾病不了解有關(guān)以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性,為患者講解保持情緒穩(wěn)定的重要性、保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便、按時(shí)按量服藥。護(hù)理評(píng)價(jià)治療一段時(shí)間后，患者主訴疼痛消失，血壓穩(wěn)定，住院期間未受傷，對(duì)自己的病情也有了一定了解。未有便秘及高血壓危癥出現(xiàn)，飲食良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療護(hù)理效果好。健康指導(dǎo)1、堅(jiān)持服藥出院后患者仍需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用口服降壓藥，抑制血小板聚集等藥物。未經(jīng)醫(yī)生同意不可擅自改變藥物劑量；血小板、出凝血時(shí)間的變化需定期監(jiān)測(cè)；身邊和家中應(yīng)備有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診。2、養(yǎng)成良好的生活方式要求患者構(gòu)建合理健康的生活方式，多進(jìn)食對(duì)心血管有一定保護(hù)作用的魚類及豆類優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃高熱量食物，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。戒煙限酒，因煙中含有尼古丁，對(duì)心臟有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收縮，使血壓升高，煙葉中尼古丁影響降壓藥物的療效，過量飲酒可增加高血壓加重的危險(xiǎn)。3、定期監(jiān)測(cè)血壓囑咐患者每天按時(shí)服用降壓藥，最好每日在服用降壓藥前后均進(jìn)行血壓測(cè)量并記錄以供隨訪時(shí)調(diào)整藥物劑量，注意穩(wěn)定情緒，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，定期到醫(yī)院復(fù)查血壓。4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)⑴任何人如果在運(yùn)動(dòng)結(jié)束10分鐘后，心跳次數(shù)每分鐘仍在100次以上，則不應(yīng)再加大運(yùn)動(dòng)量，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小到大，時(shí)間從短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)。例如病人出院后可適當(dāng)步行（在運(yùn)動(dòng)開始階段）、慢跑、太極拳、騎自行車等，每周運(yùn)動(dòng)3-4天，開始時(shí)每次10-15min，逐