保險調(diào)查之理論篇

1（車險）保險調(diào)查之理論篇

主講人：駱德兵二00八年十二月二0一一年五月2第一章：保險調(diào)查的簡述第二章：保險調(diào)查員的素質(zhì)要求第三章：保險調(diào)查的方法保險調(diào)查的基礎(chǔ)理論知識3

保險調(diào)查就是保險調(diào)查機構(gòu)通過觀察、研究等方法，并借助科學技術(shù)手段，揭示被調(diào)查對象的本質(zhì)屬性及內(nèi)在聯(lián)系的活動。保險調(diào)查是實施風險管理的具體措施之一。保險調(diào)查定義學習內(nèi)容第一章：保險案件調(diào)查的簡述4保險調(diào)查的意義（一）防范保險經(jīng)營風險；（通過調(diào)查，核實真實情況并收集證據(jù)，發(fā)現(xiàn)違約、揭露欺詐，防范風險）（二）規(guī)范保險行業(yè)；（規(guī)范保險市場）（三）為建立健全法律法規(guī)提供實踐經(jīng)驗；（《保險法》、《刑法》等提供實踐經(jīng)驗）（四）保障保險法律關(guān)系各方當事人的利益；（維護保險人權(quán)益；保障被保險人利益）（五）完善保險運行機制；（建立獨立的保險調(diào)查人制度，促進管理制度的完善。）（六）監(jiān)督公司內(nèi)部人員。（有利于對保險公司工作人員的監(jiān)督。）保險調(diào)查的目的（一）防范保險風險；（限制人為風險隱患；核實保險事故風險隱患。）（二）減少公司損失。（保障合理賠付，避免經(jīng)濟損失。）5（一）有獨特的調(diào)查對象和內(nèi)容。即與保險有關(guān)的人和事。（二）以保險業(yè)務所涉及到的客觀事實為基礎(chǔ)。即保險調(diào)查所涉及的保險合同的主體、客體和內(nèi)容都必須是客觀存在的事實，不得有何虛假的成分。（以事實為根據(jù)）（三）以最大誠信為原則。（四）以一系列相關(guān)的法律法規(guī)為準繩。（五）以能夠?qū)崿F(xiàn)風險保障為目的。保險調(diào)查的特征6保險調(diào)查的主要內(nèi)容保險調(diào)查的內(nèi)容按經(jīng)營過程分，包括：（一）保險展業(yè)調(diào)查1、保險展業(yè)外部環(huán)境及對策調(diào)查2、保險展業(yè)內(nèi)部經(jīng)營對策調(diào)查（二）保險承保調(diào)查1、保險標的的調(diào)查（1）調(diào)查保險標的的利益關(guān)系（2）調(diào)查保險標的的風險程度2、對投保人/被保險人的調(diào)查

（三）保險投資調(diào)查（四）保險理賠調(diào)查

（本次學習重點）

1、保險事故的調(diào)查（1）揭示事故的真實性（2）調(diào)查保險事故責任劃分

2、事故內(nèi)容的調(diào)查（1）調(diào)查保險事故的有關(guān)人員（2）調(diào)查保險事故的有關(guān)材料71、道德品質(zhì)素質(zhì)A、熱愛保險、忠于職守；（職業(yè)操守）B、竭誠服務、優(yōu)質(zhì)高效；（職業(yè)道德規(guī)范）C、恪守信譽、取信于民；（最大誠信）D、廉潔奉公、遵紀守法。（職業(yè)道德準則）第二章：保險調(diào)查員的素質(zhì)要求82、思維意志素質(zhì)A、敏捷的思維；B、堅強的意志力；①堅定的目的性；②堅韌性和頑強性；③主動性和獨立性；④果斷性；⑤自尊與自信。第二章：保險調(diào)查員的素質(zhì)要求9第二章：保險調(diào)查員的素質(zhì)要求3、知識結(jié)構(gòu)素質(zhì)A、要熟悉保險條款和有關(guān)業(yè)務的規(guī)定；（要理解實質(zhì)，避免調(diào)查工作中出現(xiàn)誤差。）B、要懂得與保險業(yè)務相關(guān)的知識；（法律法規(guī)、財務會計、標的損失估損、建筑或設(shè)備等方面的知識。）C、要具有綜合性知識；（要有良好的基礎(chǔ)教育、廣泛的社會科學和自然科學知識、風土人情等生活常識。）D、要有踏實的工作作風和實事求是的工作態(tài)度。（情況較復雜，要深入實際，實事求是。）

知識來源于實踐，來源于生活，多看多問多思考。104、工作技能素質(zhì)A、演說技能；（必須具備的首要素質(zhì)）B、社交技能（適應各種工作環(huán)境）；C、洽商（談判）技能；D、寫作技能。（詢問筆錄、報告等）如：對于18類虛假違約案件的調(diào)查取證能力和證據(jù)的運用，以及解釋說服工作等等。第二章：保險調(diào)查員的素質(zhì)要求11第二章：保險調(diào)查員的素質(zhì)要求

5、人際交往素質(zhì)A、尊重人、甄別人；B、樂于奉獻；C、待人寬容；D、待人要始終如一；E、平等待人、一視同仁；F、待人要實事求是、講原則；G、善于與各種人溝通交流。除此之外，還包括經(jīng)驗、生理條件等等。12第三章：保險案件調(diào)查方法第一節(jié)：保險案件的構(gòu)成要素第二節(jié)：保險案件調(diào)查的主要任務第三節(jié)：保險案件調(diào)查的途徑第四節(jié)：保險案件調(diào)查的基本步驟第五節(jié)：對被調(diào)查對象實施調(diào)查時的方式方法13第一節(jié)：保險案件的構(gòu)成要素何人何物何時何地何情何故何事第三章：保險案件調(diào)查方法14一、何人？

“何人”就是與案件有關(guān)的人。任何保險案件都要涉及到與案件有某種聯(lián)系的人，無論是人身保險案件，還是財產(chǎn)保險案件。根據(jù)這些人與案件的關(guān)系，可以將其分為三類：1、案件中的當事人，如投保人、被保險人、受益人等；2、案件中的關(guān)系人，如保險索賠案件中與保險人或被保險人有利益關(guān)系的人等；3、案件中的知情人，如目擊者、報案人等。保險調(diào)查的重要任務之一就是查明“何人”與案件有關(guān)、有聯(lián)系，在有些案件中，查明“何人”還是調(diào)查工作的中心任務。（如頂包案件中的人）15二、何物？

“何物”就是與案件相關(guān)的物體。根據(jù)物體與案件的關(guān)系或在案件中的關(guān)系，可分為三類：1、保險標的物，如財產(chǎn)保險合同中的貨物等；2、案件中的使用物，如盜搶財物案中使用的工具等；3、案件中的關(guān)聯(lián)物。由于這些物體都是以不同的方式記載著與案件有關(guān)的信息，所以查找這些物體并揭示其蘊含的信息對查明案件事實具有重要作用。在大多數(shù)情況下，保險案件中的這些“何物”都會直接或間接地轉(zhuǎn)化為案件中的證據(jù)，因此查明“何物”是十分重要的。（如故意制造假事故案件中的痕跡物證、夸大損失案件中的索賠資料）16三、何時？

“何時”就是案件發(fā)生的確切時間或時間段。在保險調(diào)查工作開始時，有些案件發(fā)生的時間是已知的，有些案件發(fā)生的時間是可推知的，有些案件發(fā)生的時間是需要查知的，而且有些案件是只知時間段而不知時間點，有些案件雖不知準確時間卻知其與其他事件的先后關(guān)系。無論哪種情況，查明案件發(fā)生時間都對查明和證明案件事實具有重要意義。（如先出險后投保案件或擺假現(xiàn)場的案件）17四、何地？

“何地”就是案件發(fā)生的具體空間或地點。案件發(fā)生的地點往往蘊含著與案件有關(guān)的信息，因此具有重要的意義。一般來說，案件發(fā)生的地點或場所在保險調(diào)查開始時都是比較明確的，故保險調(diào)查的主要任務不是去查找這些地點或場所，而是發(fā)掘案發(fā)地點或場所上與案件有關(guān)的各種信息。不過，在有些案件中，查明案件發(fā)生地點是保險調(diào)查的首要任務，這些案件的發(fā)現(xiàn)地并不是案件的發(fā)生地。（如先出險后投保案）18五、何情？

“何情”就是案件發(fā)生時的情況，亦即案件是在何種情況下發(fā)生的、是如何發(fā)生的，包括案件發(fā)生的方式和過程。首先，任何案件都是以一定方式表現(xiàn)出來的，而不同案件的表現(xiàn)方式又有所不同，所以要先查明具體案件的表現(xiàn)方式。其次，每個案件都是由相關(guān)人員的一系列行為或活動所組成，每起案件的發(fā)生都有其獨立且完整的過程，只有查明了案件過程才能對案件有個完整的認識，才能保證調(diào)查結(jié)果的準確性。（如酒后駕駛案件、不是被保險人允許的駕駛員出險案件、改變使用性質(zhì)或未批改案件）19六、何故？

“何故”就是指案件發(fā)生的原因，亦即案件為何發(fā)生。

“何故”也可理解成“何因”，它包括案件發(fā)生的主觀原因和客觀原因。前者指案件當事人和行為人的動機和目的，后者指促使或?qū)е掳讣斒氯嘶蛐袨槿俗龀瞿撤N決定或?qū)嵤┠撤N行為的外界因素。此外，“何故”還可指造成案件后果的原因，如造成財產(chǎn)損失的原因，造成人身傷亡的原因等。無論案件發(fā)生的原因，還是造成案件后果的原因，其實質(zhì)是要查明案件的因果關(guān)系，即查明案件發(fā)生的直接原因和損失后果之間的必然關(guān)系。（如攬責案件、交通肇事逃逸案件、違反裝載規(guī)定出險案件）20七、何事？

“何事”就是指發(fā)生了什么性質(zhì)的事件。事件的性質(zhì)往往有多個層次，有些層次上的事件性質(zhì)是不查自明的，有些是需要去推斷和查明。準確地判斷案件的性質(zhì)，對于保險調(diào)查工作的進一步展開和順利進行十分重要。（如故意制造事故屬于虛假事故）21第二節(jié)：保險案件調(diào)查的主要任務

1、出險人是否與保單中的被保險人相符；2、出險標的是否與保險標的相符；3、出險時間是否在保險期限之內(nèi)；4、出險原因是否屬于保險責任；5、出險事故是否在保單承保責任范圍之內(nèi)；6、出險地點是否在保單約定區(qū)域之內(nèi)；7、被保險人是否有權(quán)提出賠償損失（可保利益）。

一、核查案件事實要素的已知材料（首位任務）22第二節(jié)：保險案件調(diào)查的主要任務二、查明案件事實要素的未知內(nèi)容

保險調(diào)查的中心任務是查明案件事實要素中的未知內(nèi)容，它可以是某項要素，如案件發(fā)生的時間或地點；也可以是某項要素的組成部分，如“何人”中的知情人；還可以是某項要素的細節(jié)，如“何情”中案件發(fā)生過程的某些具體情況。另外，查明未知內(nèi)容應圍繞關(guān)鍵內(nèi)容來進行，案件事實要素中的某些未知內(nèi)容往往是以疑點的形式表現(xiàn)出來的，那么查清這些疑點就成為調(diào)查的關(guān)鍵。23第二節(jié)：保險案件調(diào)查的主要任務三、全面收集有關(guān)案件事實要素的各種證據(jù)民事訴訟中證據(jù)的種類一）書證五）當事人的陳述七）勘驗筆錄二）物證三）視聽資料六）鑒定結(jié)論四）證人證言注：查明事實并不表明完成調(diào)查的全部任務，還要用合法的證據(jù)證明。24為了證明每一項事實要素的真實性，調(diào)查者必須全面收集有關(guān)的各種證據(jù)，證據(jù)可分為五種：

1、主體證據(jù)，即直接證明某項事實主張的證據(jù)；

2、背景證據(jù)，通過相關(guān)事件來證明某項事實主張的證據(jù)；

3、解說證據(jù)，即解釋或說明某項事實主張的證據(jù)；

4、信用證據(jù)，即支持或削弱某項事實主張之可信性或其陳述人之可信性的證據(jù)；

5、情感證據(jù)，即能夠喚起調(diào)查人員某種情感，使之易于相信某項事實證據(jù)的合乎情理性。有時，一件證據(jù)可能同時具有多種上述功能。工作中，調(diào)查人員不僅要收集和區(qū)分上述五種證據(jù)，還要將這五種證據(jù)結(jié)合起來，以共同證明一項事實的真實性。第二節(jié)：保險案件調(diào)查的主要任務三、全面收集有關(guān)案件事實要素的各種證據(jù)25第二節(jié)：保險案件調(diào)查的主要任務

三、全面收集有關(guān)案件事實要素的各種證據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定法釋[2001]33號第七十七條人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力，可以依照下列原則認定：（一）國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；（二）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；（三）原始證據(jù)的證明力一般大于傳來證據(jù)；（四）直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)；（五）證人提供的對與其有親屬或者其他密切關(guān)系的當事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。26第二節(jié)：保險案件調(diào)查的主要任務四、分析判斷有關(guān)案件事實要素的各種證據(jù)

對各種證據(jù)進行分析判斷，是指調(diào)查人員對收集到的有關(guān)案件各種證據(jù)材料，根據(jù)它的特點，結(jié)合案件的具體情況，綜合進行分析研究，以確定其是否確實、充分，進而就案件的事實真相做出結(jié)論的活動。它既包括對案內(nèi)各個證據(jù)的個別分析判斷，又包括對全案所有證據(jù)的綜合分析判斷；既是對證據(jù)本身證明力的有無及其大小作出判斷，又是運用證據(jù)對案件的事實真相做出判斷。27第三節(jié)：保險案件調(diào)查的途徑

保險案件調(diào)查途徑，即具體案件中保險調(diào)查活動動的起點和走向，也就是一起保險案件從何處入手去開始調(diào)查和沿著什么方向去展開調(diào)查。保險調(diào)查途徑就是從已知事實出發(fā)去查明未知事實，而且往往以關(guān)鍵未知項的調(diào)查為主線。28第三節(jié)：保險案件調(diào)查的途徑何故到何人何時、何地到何人何情到何人（作案的手法）何物到何人從“事”到“人”29從事到人的調(diào)查途徑1、從“何故”到“何人”調(diào)查員在已經(jīng)掌握的案件事實基礎(chǔ)上，分析案件中可能存在的因果關(guān)系，然后依據(jù)因果關(guān)系查找案件中的當事人或行為人。2、從“何時”與“何地”到“何人”就是以案件當事人或行為人與特定事件的時間關(guān)系和空間關(guān)系為依據(jù)的調(diào)查途徑，也就是以人與特定事件的時空聯(lián)系去查找案件當事人或行為人。3、從“何情”到“何人”就是以案件發(fā)生時的有關(guān)情況或案件發(fā)生時的方式方法與案件當事人或行為人之間的關(guān)系為依據(jù)的調(diào)查途徑。調(diào)查員根據(jù)已知事件中與案件當事人或行為人有關(guān)的情況可以去查找該當事人或行為人。4、從“何物”到“何人”就是以案件中有關(guān)物體與案件當事人或行為人之間的關(guān)系為依據(jù)的調(diào)查途徑。主要有兩種情況：一種是調(diào)查人員在案件發(fā)生的場所提取了案件當事人或行為人遺留的痕跡物品，然后根據(jù)這些痕跡物品去查找該當事人或行為人；一種是調(diào)查人員通過與案件有特定關(guān)系的物品去追查案件當事人或行為人。30第三節(jié)：保險案件調(diào)查的途徑從“人”到“事”指何人在何時、何地、因何情、何故用何物做了何事。1、從何時到何事；2、從何地到何事；3、從何情到何事；4、從何故到何事；5、從何物到何事。31從人到事的調(diào)查途徑1、從“何時”到“何事”是以事件之間的時間聯(lián)系為依據(jù)的調(diào)查途徑。調(diào)查人員根據(jù)已知當事人或行為人的某些活動時間及其與案件中待查事件的時間關(guān)系來查明該事件的真相。2、從“何地”到“何事”是以客觀事務之間的空間聯(lián)系為依據(jù)的調(diào)查途徑。調(diào)查人員根據(jù)已知當事人或行為人的某些活動場所或者與案件有某種關(guān)聯(lián)的場所的特征或情況來查明案件中的事實真相。3、從“何情”到“何事”是以案件細節(jié)及有關(guān)情況與案件性質(zhì)之間的關(guān)系為依據(jù)的調(diào)查途徑。調(diào)查人員根據(jù)已知當事人或行為人在案件發(fā)生過程中的某些行為或做法來查明案件中的事實真相。324、從“