四分支人造血管連續(xù)行全腹壁主動脈替換術(shù)38例

四分支人造血管連續(xù)行全腹壁主動脈替換術(shù)38例

2003年3月至2005年5月，中國科學院北京阜外血管醫(yī)院血管外科中心采用了一種深度和分段休息的技術(shù)，使用了四個分支的人工血管。對38例完整腹動脈置換術(shù)也有很好的效果。詳情如下。對象和方法1.術(shù)后nfb型夾層瘤的合并2003年8月至2005年5月,連續(xù)行全胸腹主動脈替換術(shù)38例,其中男25例,女13例;年齡22~58(40±9)歲;體重49~105(67±19)kg;胸腹主動脈真性動脈瘤4例,慢性StanfordA型主動脈夾層瘤5例,馬方綜合征合并慢性StanfordB型夾層瘤5例,慢性StanfordB型夾層瘤24例。二期手術(shù)7例,包括StanfordA型主動脈夾層5例,一期行Bentall加全弓及象鼻手術(shù)1例、Bentall手術(shù)3例、David手術(shù)1例;馬方綜合征2例,一期行Bentall手術(shù)。慢性StanfordB型夾層瘤患者合并冠狀動脈硬化性心臟病1例。除馬方綜合征外的主動脈夾層患者均有高血壓病史,急性發(fā)病期表現(xiàn)為突發(fā)而劇烈的胸背疼痛,向左肩背部放射,繼而出現(xiàn)腰腹部疼痛,難以忍受,伴出汗、虛脫。全組病例均經(jīng)EBCT或MRI檢查明確診斷及病變范圍。2.人工血管的恢復全組均在全麻深低溫停循環(huán)下手術(shù),動脈灌注管采用單泵雙管(單一主泵灌注動脈管用一Y型接頭分出兩支)。行左胸后外沿左腹直肌旁至恥骨聯(lián)合的胸腹聯(lián)合切口,經(jīng)第五肋間進胸、斷肋弓、腹膜后入路,充分顯露全胸、腹主動脈及髂動脈。肝素化后,經(jīng)左側(cè)髂總靜脈和髂外動脈分別插入二階梯靜脈及動脈插管建立體外循環(huán)。全組患者手術(shù)前雙下肢血壓均正常,如患者左下肢血壓低,則需經(jīng)右股動脈插動脈灌注管。降溫,經(jīng)心尖或肺動脈安放左心引流。降溫期間根據(jù)動脈瘤近端正常血管的直徑選擇26mm或28mm的人工四分支血管,將主血管的長度剪至患者左鎖骨下動脈與腹腔干之間胸腹主動脈的長度,將剪裁好的人工血管上下反轉(zhuǎn)備用。待鼻溫降至20~18℃,肛溫降至26~24℃時,停降溫,開始人工血管置換。(1)減體外循環(huán)流量至全流量的一半,于肺門水平阻斷降主動脈,上半身停循環(huán),給患者頭枕冰帽,自左鎖骨下動脈開口遠端橫斷胸主動脈,近端與備好的四分支血管之主血管吻合,吻合時要停止左心引流,防止頭臂血管進氣引起腦栓塞。近端吻合完成后,將動脈灌注管的另一根插入四分支血管的10mm分支血管,阻斷人工血管主血管的另一端和剩余的三支分支血管,開放該灌注管恢復上半身的灌注,仔細排氣并再次開始左心引流。全身灌注流量恢復至100%。(2)于腹腔干開口近端阻斷腹主動脈,自阻斷鉗近端橫斷腹主動脈,縱行切開胸主動脈瘤體,清除附壁血栓,切除多余的瘤壁,將有肋間動脈開口的降主動脈及上段腹主動脈重新縫合成一管道(重塑),再與四分支血管之8mm分支吻合,排氣,恢復脊髓供血。(3)再減流量至1/2,鉗閉髂外動脈插管,下半身停循環(huán)。自腹主動脈側(cè)壁縱行剖開腹主動脈瘤,清除附壁血栓,確認腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈及腸系膜下動脈開口。如左、右腎動脈開口相距較近(腹主動脈瘤體較小),則將含該四支血管開口之瘤壁游離成一島狀血管片與四分支血管的主血管另一端吻合;如左、右腎動脈開口相距較遠,則將腹腔干、腸系膜上動脈及右腎動脈開口游離成一島狀血管片與主血管吻合,左腎動脈與另一8mm分支血管吻合。排氣,恢復腹腔臟器供血。灌注流量恢復至全流量的2/3,去除冰帽,開始復溫。(4)將人工血管的一支10mm血管與左髂總動脈行端端吻合。開放左髂動脈的動脈插管,阻斷灌注人工血管的動脈插管。將該10mm的人工血管與右髂總動脈端端吻合。如動脈瘤累及髂總動脈,可與髂外動脈吻合,縫閉髂內(nèi)動脈。最后,將腸系膜下動脈與剩余的8mm分支血管吻合,或與連接右下肢的10mm血管端側(cè)吻合。恢復全流量、復溫、魚精蛋白中和,撤離體外循環(huán)機,止血,放引流,關(guān)閉切口。術(shù)后嘴唇因素全組體外循環(huán)時間為125~505(216±72)min,其中上半身停循環(huán)時間為12~25(17±4)min。術(shù)后早期死亡2例(病死率5.4%)。1例死因為術(shù)后腹腔干再發(fā)夾層,內(nèi)膜片阻塞管腔引起腹腔臟器缺血壞死,引起多臟器功能衰竭致死;另1例胸腹主動脈瘤患者合并冠心病,手術(shù)后發(fā)生低心輸出量綜合征,行冠狀動脈架橋后仍不能脫離體外循環(huán)機死亡。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例(發(fā)生率10.5%),分別昏迷3、7、30、31d,其中1例CT證實為腦栓塞;另3例為彌漫性缺氧性腦病,其發(fā)生原因與頭部停循環(huán)和圍手術(shù)期低血壓有關(guān)。經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療后腦栓塞患者遺留偏癱,余痊愈。術(shù)后2例患者發(fā)生急性腎衰,發(fā)生原因為圍手術(shù)期低血壓和大量應用庫血有關(guān)。經(jīng)血濾治療痊愈。存活患者出院前復查EBCT:人工血管通暢,無扭曲,無假性動脈瘤形成,吻合口周圍無造影劑滲漏。分支機構(gòu)人造血管的分段停循環(huán)全胸腹主動脈瘤(totalthoracoabdominalaorticaneurysm,TTAAA)包括真性動脈瘤和慢性StanfordB型夾層。由于病變范圍廣,累及脊髓和多臟器的血液供應,手術(shù)創(chuàng)傷大,時間長,用血多,必須在盡可能短的時間內(nèi)重建主動脈及其分支動脈的供血。故TTAAA切除人工血管置換術(shù)對血管外科醫(yī)生仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。近20多年來,為提高TTAAA手術(shù)的效果,降低死亡率和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,輔助方法及手術(shù)技術(shù)不斷改進。但仍沒有一種輔助方法是最為理想的,目前多主張幾種方法聯(lián)合應用。Verdant指出,目前所采用的輔助方法不可能產(chǎn)生一個像不阻斷主動脈的完全正常的生理情況。因此,盡可能縮短主動脈阻斷時間,快速重建血管仍是最重要的。本組采用深低溫、分段停循環(huán)技術(shù),應用四分支人造血管行全胸腹主動脈替換術(shù),由于實施分段停循環(huán),腦、脊髓和腹腔臟器的缺血時間均在30min內(nèi),因此溫度無須降得過低。這就可以明顯降低長時間的深低溫對全身狀態(tài)干擾,減輕低溫的損傷。同時也可明顯縮短降、復溫時間。將四分支人造血管翻轉(zhuǎn)應用替換全胸腹主動脈,基本上保證了各個吻合口是端端吻合,使得通暢率高、不易出血,最重要的是吻合完一支即可開放一支。這就達到了盡可能縮短動脈阻斷時間,快速重建血管,恢復血供的目的。應用左胸后外側(cè)沿左腹直肌旁至恥骨聯(lián)合的胸腹聯(lián)合切口,經(jīng)第五肋間進胸,斷肋弓,腹膜后入路,既能充分顯露全胸、腹主動脈及髂血管,又能相對的減輕創(chuàng)傷。由于不進腹腔,減輕了對胃腸道的干擾,手術(shù)后胃腸功能恢復時間能明顯縮短。本組病例雖然頭部平均停循環(huán)僅17min,但術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高,發(fā)生神經(jīng)系