泌尿系結(jié)石的診斷與治療

泌尿系結(jié)石的診斷與治療

尿滴注是排尿的常見疾病之一，包括尿結(jié)晶、尿失禁和尿結(jié)石。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱,輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石,尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出進而梗阻所致。腎結(jié)石在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中占居首位,在我國南方沿海省發(fā)病率較高,男性多于女性,多發(fā)生于20~50歲年齡段,結(jié)石的位置常見于腎盂內(nèi),約占80%。腎結(jié)石指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi),腎實質(zhì)結(jié)石少見。輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟,包括腎結(jié)石或體外震沒后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱,故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘因時,尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單個,左右側(cè)發(fā)病大致相似,雙側(cè)輸尿管結(jié)石占2%~6%。臨床多見于青壯年,20~40歲發(fā)病率最高,男于女之比為4.5∶1,結(jié)石位于輸尿管下段最多,約占50%~60%。輸尿管結(jié)石之上尿流均能引起擴張積水或梗阻,并危及患腎,嚴重時可使腎功能逐漸喪失。膀胱結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,主要發(fā)生于男性。原發(fā)性膀胱結(jié)石多由營養(yǎng)不良所致,現(xiàn)在除了一些邊遠山區(qū)多發(fā)于嬰幼兒外,已不多見。繼發(fā)性膀胱結(jié)石主要繼發(fā)于良性前列腺增生癥,隨著壽命的延長此病也逐漸增多。另外結(jié)石容易發(fā)生于有尿道狹窄、膀胱憩、異物包括長期引流導管和神經(jīng)原性膀胱功能障礙等患者。本病以腰痛、血尿、尿出砂石為主要臨床表現(xiàn)?；颊呖赏蝗话l(fā)生腎絞痛,出現(xiàn)腰部陣發(fā)性劇烈絞痛,疼痛沿同側(cè)輸尿管向膀胱、會陰以及大腿內(nèi)側(cè)放射;可伴有面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗等癥狀。絞痛間歇期可出現(xiàn)肉眼血尿,結(jié)石隨小便排出,大多數(shù)結(jié)石要在X線或B超檢查時才能見到。本病屬于中醫(yī)學中“砂淋”、“石淋”、“血淋”等范疇。中醫(yī)藥治療本病具有鮮明的特色和優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療本病的概況綜述如下。1尿失血壓檢測中心葉章群報道,本病其人群患病率為1%~5%,治療后10年復發(fā)率高達50%。其具體形成機制尚未明確。西醫(yī)研究表明,種族、職業(yè)、地理環(huán)境、氣候、飲食結(jié)構(gòu)、遺傳等與泌尿系結(jié)石的發(fā)病密切相關(guān)。中醫(yī)認為,導致本病發(fā)生的原因主要有以下幾種。1.1人類之血肉之證李桂芝認為,腎主水,腎虛氣化失司,濕濁停聚,蘊而化熱,濕熱蘊久,煎熬尿液,遂成砂石。結(jié)石阻塞尿路,氣機升降紊亂,氣滯不通,故腰腹部絞痛,甚至隨沖氣上逆而惡心嘔吐;熱灼血絡,迫血妾行,故尿血;濕熱相合,下注膀胱,膀胱氣化失司,水道不利,故出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。郭香云認為本病多由嗜食肥甘,情志不舒,郁而化火,濕熱內(nèi)生,蘊結(jié)于下焦膀胱,復與尿中沉淀物互結(jié),日積月累,結(jié)聚成塊而致。也即巢元方《諸病源候論》曰:“若飲食不節(jié),喜怒無常,虛實不調(diào),則臟腑失和,致腎虛而膀胱熱也?！薄傲苤疄椴?由腎虛而膀胱熱也。腎氣通于陰,陰,水液下流之道也。膀胱為津液之腑,腎虛則小便數(shù),膀胱熱則水下澀,數(shù)而且澀,淋澀不宣,故謂之淋,其狀小便出少起多,小腹弦急,痛引于臍?！泵鞔_說明膀胱熱盛,尿液為熱所灼,結(jié)成固體物質(zhì),加之肝氣郁滯,所致小腹弦急,痛引臍中。何德虎、江亮、李茂玲等均認為本病系多食辛熱肥甘之品,或嗜酒太過,釀成濕熱,下注膀胱,發(fā)而為淋。若濕熱蘊積,膀胱氣化不利,尿液受其煎熬,日積月累,尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石,則為之石淋。郝俊卿認為本病乃濕熱于氣血交阻,壅塞水道,通降失利,絡脈不通,則可發(fā)生絞痛。1.2血瘀血瀉,則導致血瀉血劉愛真認為本病多為氣滯血瘀而致。由于濕熱蘊結(jié),氣機不利,致氣滯血瘀,虛熱夾雜于下焦,尿液受其煎熬,日積月累,尿中雜質(zhì)蘊結(jié)為砂石而成,久病則傷及血絡,致氣郁血瘀血淋而成。江亮也認為氣滯血瘀是導致本病的關(guān)鍵。此類患者臨床上多見腰部或下腹部陣發(fā)絞痛,或有血尿,或僅見腰或少腹脹痛,尿澀滴瀝不盡,癥狀時輕時重,舌質(zhì)暗紅或有瘀點,脈弦澀等癥。1.3尿中沉渣因謝障礙而形成從病理所需趙冠英、王立民等認為脾腎陽虛是導致本病的關(guān)鍵,腎氣虛弱,導致人體水液代謝障礙是尿路結(jié)石形成的主要原因。腎氣旺盛,尿中沉渣自然容易排出;腎氣虛弱,推動無力,氣化不利,尿中沉渣易沉積于體內(nèi)而為結(jié)石。李世旭等認為腎結(jié)石以腎陽不足為本,腎陽不足推動無力,體內(nèi)濁液經(jīng)腎臟濾過時停留于腎而發(fā)為結(jié)石。1.4生產(chǎn)生產(chǎn)所發(fā),皆腎而人類生熱李群林等認為本病有為數(shù)不少的患者是陰虛津傷所致。也即《丹溪心法》曰:“諸淋所發(fā),皆腎虛而膀胱生熱。”泌尿系結(jié)石多由濕熱引起,病初多實,病久則虛實夾雜。李淑英、龐文妃等也認為本病多為津虧熱竭而至,陰虛津傷是其主要病機。1.5瀉熱除滿,消滯酶成連建共等認為本病多因熱蘊血瘀而致。由于濕熱蘊結(jié),氣機郁滯,濕熱下注,熱盛傷絡,絡破血溢,煉津成石,瘀阻下焦而致疼痛。葉伯鑫認為本病的主要病機是濕熱血瘀,臨床上出現(xiàn)腰腹痛、血尿等癥狀時并非結(jié)石形成之時,而是瘀積日久乃成。清·鄭壽全所著《醫(yī)法圓通》中說:“治砂石貴以清洗為先,而化氣之品亦不可少?！惫世須饣钛鰹橹委熃Y(jié)石的重要內(nèi)容。2治療2.1中醫(yī)湯劑2.1.1加瀉治療藥何德虎常用中藥八正散加減治療,藥物組成:金錢草30g,瞿麥20g,萹蓄20g,海金沙30g,雞內(nèi)金20g,石韋15g,車前子20g,川牛膝10g,甘草6g。有血尿者加白茅根、小薊;腰痛甚者加川楝子10g;伴腎盂積水者加澤瀉。治療48例,總有效率為95.83%。郭香云常用石韋散加減治療,藥物組成:金錢草30g,海金沙20g(包),葫蘆巴15g,琥珀2g(沖),石韋30g,冬葵子15g,虎杖12g,白茅根30g。經(jīng)臨床驗證,效果顯著。沈志剛常用十味排石湯治療,藥物組成:王不留行15g,金錢草30g,海金沙20g,石韋20g,懷牛膝10g,澤瀉15g,滑石10g,柴胡10g,白芍15g,車前子15g。治療40例,總有效率87.5%。萬繼松常用自擬中藥房治療,藥物組成:金錢草30g,海金沙、車前子各15g,石韋、六一散各12g,黃柏、山梔子、瞿麥、萹蓄、枳殼各9g,木通6g。治療31例,總有效率為93.54%。2.1.2方組中其他中藥湯劑治療連建共等常用三全飲加味治療,藥物組成:金錢草30g,海金沙30g,雞內(nèi)金30g,黃芪30g,茯苓15g,石韋15g,赤芍15g,地龍10g,牛膝15g,杜仲15g,桑寄生15g,砂仁10g。治療84例,總有效率為88.09%。張魯豫常用自擬中藥方治療,藥物組成:金錢草、海金沙、威靈仙、車前草各30g,雞內(nèi)金、石韋、冬葵子、香附各15g,萹蓄、瞿麥、川楝子各10g,大黃6g,芒硝6g(另包,沖服),甘草3g。治療104例,總有效率為92.30%。萬繼松常用自擬中藥湯劑治療,藥物組成:金錢草30g,海金沙30g,郁金10g,雞內(nèi)金20g,白芍30g,延胡索10g,滑石20g,川牛膝10g,地龍6g,白術(shù)20g,木香10g,甘草10g。治療46例,總有效率為93.5%。杜晨升常用自擬通淋排石湯治療,藥物組成:金錢草40g,海金沙30g,炒雞內(nèi)金10g,香附20g,車前子15g,五靈脂15g,冬葵子15g,白芍40g,穿山甲珠8g,石韋20g,通草8g,炙甘草10g,治療125例,總有效率為92%。王倩常用自擬排石湯治療,藥物組成:海金沙30g,雞內(nèi)金15g,茯苓15g,金錢草30g,竹葉6g,滑石15g,萹蓄15g,瞿麥15g,澤瀉15g,川牛膝15g,大黃10g,王不留行15g,三棱15g,莪術(shù)15g,甘草6g,石韋15g,杜仲10g,車前子10g,路路通10g,硼砂6g,芒硝6g~10g。方中配套用芒硝和硼砂兩味藥,芒硝性味咸寒,功能瀉下、軟堅、散結(jié),故能溶石排石;硼砂性味甘咸涼,《本草經(jīng)疏》曰此藥“其性柔五金去垢膩,克削為用,消散為能。”治療98例,總用效率為93%。2.1.3本品、冰激凌、雞內(nèi)金、顆粒吳秀娥常用自擬方中藥排石丸治療,藥物組成:核桃仁250g,冰糖150g,香油80g,雞內(nèi)金20g,金錢草100g。其制備方法按常規(guī)制法濃縮為丸。本品核桃仁,其性味甘、溫,歸腎、肺大腸經(jīng),有補腎、溫肺、潤腸之功能。冰糖味甘,能補、能和、能緩,調(diào)和脾胃,補養(yǎng)氣血,緩急止痛。金錢草利水通淋,解毒消腫,止痛。雞內(nèi)金有消食積、止遺尿、化結(jié)石之功效。該藥能促進平滑肌蠕動,改變結(jié)石的濃度,使結(jié)石變形易于排出。且本品口感好,所用原料大部分屬醫(yī)食同源,療效穩(wěn)定。治療44例,總有效率為84.49%。2.1.4王楚喬中藥方治療劉愛真常用自擬中藥方治療,藥物組成:當歸10g,川芎10g,丹參10g,三棱10g,莪術(shù)10g,沒藥10g,澤瀉10g,金錢草30g,瞿麥10g,海金沙10g,雞內(nèi)金10g。本方行氣活血,通淋排石,經(jīng)臨床驗證,效果良好。王楚喬常用自擬中藥方治療,藥物組成:金錢草30g,海金沙15g,石韋、王不留行各12g,三棱、莪術(shù)、穿山甲、枳殼、烏藥、川牛膝各9g,川厚樸6g。本方行氣化瘀、兼顧清熱利濕、化石通淋,方中加用三棱、莪術(shù)、穿山甲、枳殼、烏藥等行氣化瘀,軟堅散結(jié)藥,以利結(jié)石滯留處炎癥吸收,粘連松懈,瘢痕軟化,改善輸尿管的蠕動功能,促使結(jié)石移動和排出。治療38例,總有效率為92.11%。2.1.5治利水利,通淋通淋以養(yǎng)血藥王立民常用黃芪金琥排石湯治療,藥物組成:黃芪60g,核桃仁20g,金錢草30g,海金沙(包煎)30g,雞內(nèi)金20g,金砂牛(研末沖服)10g,郁金15g,琥珀(沖服)3g,地龍15g,牛膝20g,木香(后下)5g。方中重用黃芪60g,補氣行水;核桃仁補腎固精;金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、金砂牛、地龍清熱利水,化石通淋,促使結(jié)石順利排出;木香具有解痛、抗菌作用,并有輕微利尿作用;郁金行氣解郁止痛,牛膝補肝腎導水下行。諸藥合用,共奏補氣行水、清熱溶石、排石通淋之功。治療78例,總有效率為94.9%。李世旭等常用自擬溫陽溶石湯治療,藥物組成:金錢草30g,海金沙30g,雞內(nèi)金15g,郁金15g,桂枝20g,柴胡12g,木香10g,萹蓄20g,石韋30g,滑石15g,川牛膝15g,延胡索12g,白芍12g,茯苓15g,甘草6g。方中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金清熱利濕,消石排石;萹蓄、石韋、滑石利水通利排石;柴胡、木香行氣,川牛膝引石下行;延胡索行氣止痛;甘草配芍藥緩急止痛。諸藥合用,共奏溫陽化氣、清熱利水、消食排石之功。治療36例,總有效率為94.44%。2.1.6治療藥物組成顧勇認為泌尿系結(jié)石多是下焦?jié)駸崽N結(jié),氣滯血瘀所致。治療宜清熱祛濕,行氣逐瘀,通淋排石。常用自擬四金滑石湯治療,藥物組成:金錢草、海金沙(布包)各35g,雞內(nèi)金、郁金、滑石(布包)、豬苓各20g,澤瀉、牛膝、王不留行、冬葵子各15g,大黃6g。治療66例,總有效率91.0%。石紅梅等對膀胱濕熱型,常用白茅根、車前草煎水代茶飲,并輔以薏苡仁綠豆湯治療,效果良好。蔡文等常用四金排石湯治療,藥物組成:金錢草60g,郁金30g,海金沙(包)30g,雞內(nèi)金50g,石韋20g,冬葵子15g,炒白芍30g,仙鶴草20g,白茅根60g,車前子(包)30g,玉米須15g,延胡索15g,甘草10g。本方可清熱祛濕、通淋排石、活血止血、緩急止痛。治療80例,總有效率為88.75%。趙喜連常用三金三川湯治療,藥物組成:金錢草60g,海金沙30g(包煎),雞內(nèi)金15g,川牛膝30g,川紅花10g,川楝子10g。治療32例,總有效率為94%。2.1.7腎通淋排尿湯治療張鳳云認為腎輸尿管結(jié)石多由濕熱蘊結(jié)下焦,煎熬灼煉津液而成,其發(fā)病除與地域、環(huán)境及飲食習慣等外部因素有關(guān)外,與病人自身的狀態(tài)關(guān)系密切。當病人腎氣虛弱,氣化功能低下時,可使代謝廢物淤積而成結(jié)石?！吨T病源候論·淋病諸候曰》:“石淋者,淋而出石也,腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋,其病之狀,小便則莖里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石從小便道出,甚者塞通令悶絕。”指出腎虛膀胱熱為本病的基本病機。張璐《張氏醫(yī)通》曰:“宜清其積熱,滌其砂石”。因此,本病以腎虛為本,濕熱為標。根據(jù)中醫(yī)“標本同治“的原則,在著重清熱利濕、通淋碎石排石的同時,宜注意補腎虛扶正氣,使排尿功能趨于正常。常用自擬益在腎通淋排石湯治療,藥物組成:桑寄生30g,冬葵子18g,菟絲子30g,雞內(nèi)金15g,海金沙30g,金錢草30g,紫菀24g,石韋12g,瞿麥12g,車前子15g,威靈仙20g,枳殼12g。治療182例,總有效率為93.94%。2.1.8制備化瘀、時養(yǎng)腎藥董秀煥等認為本病脾腎虧虛為本,濕熱蘊結(jié)為標,治宜清熱利濕、通淋利尿、行氣化瘀、補益脾腎。常用自擬中藥方金海石合劑治療,藥物組成:金錢草60g,海金沙40g,雞內(nèi)金30g,滑石40g,車前子40g,烏藥20g,延胡索20g,黃芪30g,甘草12g。治療580例,總有效率為94.66%。2.2體外國石藥治療自ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))問世以來,因其非侵入性接觸或成功治療大多數(shù)結(jié)石而被廣泛應用。胡永紅采用上海曙新科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)MS-ESWL-V型B超定位水囊式體外震波碎石機,所有病例采用仰臥位或俯臥位,治療原則先小后大,先易后難,先遠后近,先急后緩,沖擊電壓8~9.5KV,頻率1.0~1.5次/S,沖擊次數(shù)1000~2500次,除腎結(jié)石碎石前做出凝血時間,一般無需作其它特殊準備,ESWL結(jié)束后常規(guī)應用氟哌酸抗感染,安絡血、維生素K4止血,中藥排石湯10天,多飲水多運動。二周復查,必要時重復沖擊碎石。治療400例,經(jīng)一次ESWL治療成功者250例(62.5%);二次碎石成功者80例(20%);三次碎石成功者26例(6.5%);四次碎石成功者30例(7.5%);無效10例,總有效率為97.5%。張孟駿治理本病常采用體外碎石結(jié)合中藥,機型是低能量MZ-ESWL-V型機,加服自擬中藥清熱散瘀湯,藥物組成:虎杖12g,牛滕20g,急性子15g,沉香粉(沖)3g,金錢草、石韋、茜草、海金沙、六一散(包)各30g,枳殼10g,芒硝(沖)6g。治療82例,治愈率為70%,而對照組治愈率僅為16%。陳平治療本病采用美芝jI-108B型碎石機,治療80例,總碎石率達98%;3月結(jié)石排凈率達95%以上。劉平等常用深圳惠康醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的HK.ESWL-109型體外沖擊波碎石機,輔以口服自擬中藥排石湯,藥物組成:石韋12g,車前子15g,瞿麥15,滑石30g,甘草6g,冬葵子15g,牛膝12g,烏