內科教研室課時安排：1節(jié)教學課型課件

第七篇內分泌系統疾病

第十三章Cushing綜合征

（Cushing’ssyndrome）內科教研室第七篇內分泌系統疾病第十三章Cushing綜合征（Cu1課時安排：1節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：

掌握:掌握庫欣綜合征的臨床表現、診斷依據及鑒別診斷、治療。熟悉:各種類型的病因、病理及臨床特點。課時安排：1節(jié)2教學重點與教學難點

重點:庫欣綜合征的臨床表現、診斷依據及鑒別診斷、治療

難點:庫欣綜合征的病理生理教學方法：課堂講授、結合臨床病案討論教學手段：多媒體教學教學重點與教學難點3病例一：

患兒女性,4歲3個月,因多毛、肥胖6個月,伴痤瘡、聲變粗2月余入院。

患兒入院前6個月,無明顯誘因出現多飲、多食、多尿,喜甜飲食和咸菜;同時患兒不愛活動,睡眠比以往增多。以后逐漸出現肥胖、多毛,體毛增多,以面部、頸后、背部及四肢為明顯,家長未予注意。入院前2～3個月,患兒皮膚出現痤瘡,且講話聲音明顯變粗,遂來院就診。

病例一：4患兒自發(fā)病以來,無頭暈、頭痛、視物模糊等,無智力倒退,否認服藥史。

既往史

患兒足月順產,既往體健,智力體力發(fā)育與正常同齡兒無差異。有高血壓家族史?；純鹤园l(fā)病以來,無頭暈、頭痛、視物模糊等,無智力倒退,否認服5

入院查體：體重25

kg,身高99

cm,心率120次/分,血壓150/110

mmHg。營養(yǎng)發(fā)育良好,肥胖體型,多血質面容;面部、頸后、背部、四肢及前胸體毛增多,色黑;頭發(fā)、眉毛粗黑濃重。全身未見明顯紫紋,面部、后背及前胸可見散在痤瘡,皮膚稍干燥,較粗糙。頭顱、五官未見明顯畸形,甲狀腺無腫大,雙肺呼吸音清,心律齊。腹稍隆,腹軟,肝肋下1.5

cm,質中,脾未及。四肢肌力、肌張力正常。外陰部明顯色素沉著。

入院查體：體重25

kg,身高99

cm,心率126實驗室檢查：睪丸酮和雌二醇升高。24小時尿17-酮類固醇及游離皮質醇均升高。影像學檢查：骨齡增大并有骨質疏松。B超及MRI均可見腎上腺區(qū)腫物。實驗室檢查：睪丸酮和雌二醇升高。24小時尿17病理檢查：可見腫物大小為6

cm×5

cm×4

cm,重58

g,肉眼可見出血壞死,鏡下腫瘤細胞異形性明顯，可見病理性核分裂,脈管內可見瘤栓被膜內有浸潤。

病理檢查：8講授主要內容定義臨床表現病因及臨床特點診斷及鑒別診斷治療講授主要內容定義9

Cushing’ssyndrome

又稱皮質醇增多癥

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質激素（以皮質醇為主）過多導致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質激素不同程度分泌增多定義Cushing’ssyndrome

又稱皮10鹽皮質激素糖皮質激素雄激素等ACTH下丘腦腺垂體腎上腺CRH負反饋鹽皮質激素ACTH下丘腦腺垂體腎上腺CRH負反饋11內科教研室課時安排：1節(jié)教學課型課件12內科教研室課時安排：1節(jié)教學課型課件13庫欣綜合征臨床類型：1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并發(fā)癥為主者5.周期性臨床表現

庫欣綜合征臨床類型：臨床表現

14

1)脂質代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性典型病例1)脂質代謝紊亂：典型病例15

2）蛋白質代謝紊亂：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。毛細血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質疏松，病理性骨折2）蛋白質代謝紊亂：16

3)糖代謝紊亂：外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病3)糖代謝紊亂：174)水、電解質紊亂：機制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質酮鹽皮質樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌）4)水、電解質紊亂：18

5)心血管病變導致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質樣作用容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制5)心血管病變196）全身及神經系統：肌無力、不同程度的神經、情緒反應?？捎蓄惼?）對感染抵抗力下降:免疫功能抑制,抗體形成受阻,中性粒細胞吞噬減弱6）全身及神經系統：肌無力、不同程度的神經、情緒反應?？捎蓄?08)血液改變多血質:(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細胞和白細胞百分比率減少8)血液改變21

9)性腺功能障礙機制：腎上腺雄激素產生過多及皮質醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經紊亂或閉經、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結增大、乳房萎縮、陰蒂肥大)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟9)性腺功能障礙221、依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)

各種類型的病因及臨床特點1、依賴ACTH的庫欣綜合征

各種類型的病因及臨床特點23病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>10mm,蝶鞍受累達10%～15%,可有視野缺損、雙顳側偏盲)或下丘腦功能失調(垂體結構功能正常)病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>124腫瘤組織病理特點:(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細胞瘤、嗜堿性細胞瘤、嗜酸性細胞瘤、混合性細胞瘤(2)ACTH增多導致雙側腎上腺皮質束裝帶、網狀帶增生腫瘤組織病理特點:25腫瘤組織功能特點:(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時分泌多種激素，如：PRL腫瘤組織功能特點:26

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側腎上腺皮質增生?？捎尚〖毎伟?、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進展型(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsy27正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側腎上腺增生正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)28常見原因(按發(fā)病率順序)小細胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細胞癌)嗜鉻細胞瘤神經母細胞瘤常見原因(按發(fā)病率順序)29(1).腎上腺皮質腺瘤占庫欣綜合征20%，成年男性多見，腺瘤直徑3～4cm，包膜完整，單個多見,少數為多個起病緩,病情不重，多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質,與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征(1).腎上腺皮質腺瘤腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色30顯微鏡:細胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質,胞漿清亮,

細胞與正常腎上腺皮質束狀帶細胞相似腎上腺皮質腺瘤顯微鏡:細胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質,胞漿清亮,

細31(2)腎上腺皮質癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉移至淋巴結、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關)、女性多毛、痤瘡及雄激素增多(2)腎上腺皮質癌32(3)不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺病，多為兒童，庫欣綜合征表現或為家族性發(fā)病，腎上腺多結節(jié)(多數直徑<0.5cm)，ACTH降低，大劑量DXM不可抑制(自主分泌)(3)不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節(jié)性增生又稱Meado33(4)不依賴ACTH的雙側性腎上腺大結節(jié)性增生腎上腺增大，重量可24～500g，結節(jié)直徑>0.5cm，多為良性，ACTH降低，大劑量DXM抑制不明顯(4)不依賴ACTH的雙側性腎上腺大結節(jié)性增生腎上腺增大，重34診斷步驟：是否為庫欣綜合征庫欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷診斷步驟：診斷及鑒別診斷35臨床表現：1.有典型癥狀、體征者，可根據外觀作出診斷最有價值的體征：滿月臉、多血質、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫欣綜合征

臨床表現：1.有典型癥狀、體征者，可根據外觀作出診斷最有價值361.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學檢查：X線:骨質疏松，少數蝶鞍擴大腎上腺B超或CT:雙側腎上腺增生或腫瘤MRI:垂體結節(jié)或腫瘤實驗室以及特殊檢查1.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低實驗室以及特37左側腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標記物濃度增加,右側未見腎上腺攝取.右側大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質腺瘤碘化膽固醇核素掃描(后位觀)靜脈注射放射性藥物，5天后照相左側腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標記物濃度增加,右側未見腎38(1)正常血漿皮質醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275-550nm-ol/L(10～20)4Pm：85-275nmo-l/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質激素異常的測定異常血漿皮質醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質醇水平升高，夜間可以高于白天(1)正常血漿皮質醇3.糖皮質激素異常的測定異常血漿皮質醇39(2)24h尿游離皮質醇(freecorti-sol)(24hUFC)血漿游離皮質醇腎小球濾過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質醇。近似腎上腺皮質醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價值

(2)24h尿游離皮質醇(freecorti-sol)(40異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌明顯升高41

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗目的：下丘腦–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質激素抑制：①作用強大(>潑尼松40倍)而用量小，②其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產物測定③地塞米松D環(huán)已經16α-甲基修飾。(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑42目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%以下。庫欣綜合征多數不能抑制到對照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗目的：鑒別肥胖與庫欣病a.小劑量地塞米松抑制試驗43目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質腺瘤或癌方法：口服地塞米松2mg,q6h，連續(xù)2天。測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結果：垂體或下丘腦病變患者，大劑量dxm可抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質腺瘤或癌方法：口44(4)尿代謝產物測定a.24h尿17-OHCS皮質醇和可的松的四氫代謝產物24h尿17-OHCS排量約為24h皮質醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿；異常：>55μmol(20mg)/24h尿；庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿(4)尿代謝產物測定45

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺，女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌明顯升高b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)464.血漿ACTH測定ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質醇有相同晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別4.血漿ACTH測定47正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)正常值：48一、Cushing’sdisease治療：1.經蝶竇垂體瘤手術首選，最理想治療方案術后一周內腎上腺功能減低為手術成功表現

治療一、Cushing’sdisease治療：治療49暫時性腎上腺功能不足的處理：手術日靜注氫化可的松300mg；術后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個月。術后4～6個月ACTH分泌功能可恢復暫時性腎上腺功能不足的處理：手術日靜注氫化可的松300mg；502.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術者，腎上腺一側全切，另一側次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3.垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率15%～20%2.未能摘除垂體微腺瘤