泌尿外科病歷書寫要求

一、泌尿外科病歷書寫要求〔一〕病史一般記錄要求與普通外科相同。泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)為正確診斷提供重要依據(jù)次數(shù)記為分子夜間排尿次數(shù)記為分母②排尿困難注意其程度表現(xiàn)為開始排尿遲延無力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時(shí)間，與排尿的關(guān)系。④尿急、者有無正常排尿。2詳細(xì)記錄病程中每一時(shí)期的每小時(shí)尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。3〔血尿注意誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間時(shí)間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢問其形態(tài)，有無腐爛組織其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系過敏反應(yīng)、長期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史?！沧⒁饣鞚岢霈F(xiàn)時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間是否伴有泌尿系其他癥狀混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿?！病衬蜃⒁饨Y(jié)石排出的時(shí)間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小。注意部位次數(shù)及持續(xù)時(shí)間有無牽涉性及放射痛牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。6．腎功能不全征象如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。關(guān)系，有無性欲亢進(jìn)、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。8高血壓癥高血壓發(fā)生的時(shí)間進(jìn)展情況其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。謝異常，發(fā)展變化的情況。10形創(chuàng)傷以及生活地區(qū)也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢問與記錄?！捕丑w格檢查在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行?？茩z查：1肌刺激現(xiàn)象。。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動(dòng)度，有無波動(dòng)感?！病尺道呒菇怯袩o叩擊痛?！病陈爠ν幌掠袩o血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向。2．輸尿管區(qū)檢查沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛。3〔〕視下腹部有無腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。要時(shí)于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查?！病尺凳欠駷閷?shí)音。4．外生殖器檢查〔1〕陰毛分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合?！?〕陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時(shí)有無彎曲?！?〕女性患者尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。系如何外表是否光滑有無弱性是否透光可否還納丸大小位置硬度形狀重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結(jié)節(jié)、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結(jié)節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會(huì)陰部感覺有無異常。5前列腺及精囊檢查檢查前排空尿液以膝胸臥位作直腸指診不宜取膝胸臥位者可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊，中央溝是否存在，活動(dòng)度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時(shí)，須防發(fā)生虛脫。6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項(xiàng)內(nèi)：〔1〕觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變?！?〕有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)?！?〕檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動(dòng)幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射?！?〕檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊。〔5〕疑為腎血管性高血壓者，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。二、泌尿外科病歷例如入院記錄男62路59弄26間歇性無痛性眼觀血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述?；颊哂诮衲?月19日上午無明顯誘因突然發(fā)生血尿含血凝塊無明顯尿頻尿急、瀝3到×尿常規(guī)蛋白+胞350/H，白細(xì)胞1～2/HP。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時(shí)有時(shí)無。于3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約的腫瘤。故收入院。平素身體健康歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈日208育2子1妻58于1969于1974兄體溫℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，發(fā)育正常，左頜下可捫及3及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。泌尿外科情況雙側(cè)肋脊角對稱，局部無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)腎臟均未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向無壓痛未捫及腫塊恥骨上膀胱區(qū)不充盈無包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓紅腫精索無靜脈曲張輸精管光滑。腺大約，中央溝消失，外表光滑，壓痛不明顯。檢驗(yàn)白胞30～50/H白細(xì)胞2～5/H膀胱鏡檢查膀胱粘膜無充血血管紋理清楚，距左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大小新生物1個(gè)，呈菜把戲，蒂部甚短，其余皆正常。最后診斷〔1992-3-20〕初步診斷1.膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級.膀2.前列腺肥大，Ⅱo2.前列腺肥大，Ⅱo33.附睪結(jié)核，右側(cè)？閔允宜入院病歷工作單位職別上海面粉廠工人性住址本市唐山路59弄27年齡62入院日期1992-3-6婚已婚病史采取日期1992-3-6籍貫上海市病史記錄日期1992-3-7民族病情陳述人本人主訴間歇性無痛性眼觀血尿半月余?，F(xiàn)病史于1992年2月19日上午無明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，亦無發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見好轉(zhuǎn)。次日來我院診治。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。攝腹部平片未見異常絡(luò)血10mg維生素K38mg肌內(nèi)注射每日2次2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時(shí)有時(shí)無于2年3月4日來我院行膀胱鏡檢查處，有菜把戲新生物1個(gè)，擬診膀胱腫瘤入院。過去史平素身體健康8歲曾患“麻”并發(fā)“肺”6周治愈1984年患前列腺肥大癥”已在治療中，否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。系統(tǒng)回憶五官器：雙眼無紅腫、流淚，鼻無濃涕，無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。呼吸系：自1988年開始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無胸痛、胸悶、咯血史。循環(huán)系：無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無高血壓病史。消化系：無慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史。血液系：無反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：1990年開始出現(xiàn)夜尿增多2～4～5次，排尿費(fèi)力，尿滴瀝，尿道口無分泌物溢出，陰囊無紅腫、疼痛情況。神經(jīng)精神系：無頭暈、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無嚴(yán)重外傷史。中毒及藥物等過敏史：無。個(gè)人史吸2今58歲。育二子一女。家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于年病故。無兄弟姐妹。妻及子女人，身體均健康。體格檢查一般情況體溫℃脈搏84/min呼吸18/min深淺節(jié)律正常血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。皮色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜及黃染。淋巴結(jié)左頜下可捫及3個(gè)約淋巴結(jié)，外表光滑，可移動(dòng)，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無明顯異常。耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诔糨p，唇紅潤，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。頸部雙側(cè)對稱，柔軟，無異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。胸胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角呈90o，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫雙側(cè)對稱，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度。聽診：呼吸音正常，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，兩肺散在干羅音，無磨擦音及濕羅音。心視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)不隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＜A2，無心包摩擦音腹視診：腹壁兩岕對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動(dòng)波，臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、膽囊、脾、腎均未觸及。叩診：肝濁音上界位于右銷骨中線第5肋間，上下全長m，脾濁音界位于左第～1肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音稍活躍，5～6/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音右(cm)左(cm)2.0Ⅱ3.0Ⅲ4.0Ⅳ外陰及肛門外生殖器見泌尿外科情況。肛門：膝胸位7點(diǎn)處有黃豆大小皮瓣一個(gè)。未見肛裂、瘺管、皮疹。肛門直腸指診見泌尿處科情況。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫，雙下肢無靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮。各關(guān)節(jié)無紅腫、觸痛及功能障礙。肌動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。膀胱〔尿道〕鏡檢查記錄趙大強(qiáng)性別年62住址上海唐山路599弄2年3月4麻醉表膀胱容量正常殘余尿50ml膀胱鏡型號XP21膀胱〔尿道〕鏡插入順利√困尿道所見窺視膀胱粘膜膀胱粘膜無充血、水腫正常輸尿管間脊無隆起腫瘤部位、大小、形態(tài)圖示輸尿管插管順利、左右cm處受阻逆行充氣、注碘水造影輸尿管口左右噴乳糜腎功能試驗(yàn)檢查后意見膀胱腫瘤處理3/d口服2.泌尿合劑10ml3/d口服3.登記入院檢查醫(yī)師荊州民泌尿外科情況雙側(cè)肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈無壓痛陰毛呈男性分布近心側(cè)可見環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出雙側(cè)精索無靜脈曲張陰囊正常睪丸在陰囊內(nèi)不腫大質(zhì)地適中結(jié)，門直腸指診：前列腺大約長5寬，中央溝消失，無結(jié)節(jié)，外表光滑，無壓痛。檢驗(yàn)及其他檢查血像血紅蛋白120g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×109/L中性68%淋巴32%尿白胞2～5/H，紅細(xì)胞滿視野。胱區(qū)無異常。方處，有約菜把戲新生物，外表血管紡理清楚，但有點(diǎn)狀白色膿苔覆蓋，未見出血點(diǎn)，蒂部甚短。膀胱出口處粘膜輕度充血，前列腺58點(diǎn)處突向膀胱約1cm，精阜正常。小結(jié)患者男性，歲，因無痛性眼觀血尿半個(gè)月入院，入院前有排尿費(fèi)力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4節(jié)1門直腸指診：前列腺約，中央溝消失。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約菜把戲新生物1個(gè)。兩肺聽診可聞及散在干羅音。最后診斷〔1922-3-20〕1．膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級

1．膀胱乳頭狀瘤〔癌變〕2．前列腺肥大，Ⅱo2．前列腺肥大，Ⅱo33．附睪結(jié)核，右側(cè)？44．慢性咽炎55缺齒6．慢性支氣管炎6．慢性支氣管炎荊州民荊民/江陵客診斷分析及治療計(jì)劃患者男性2歲1992-3-6下午擬診膀胱腫瘤收治?；颊咭话闱闆r尚可，據(jù)病史及各種檢查分析，認(rèn)為該患者除患膀胱腫瘤以外，還有前列腺肥大和右側(cè)附睪結(jié)核疾患?！惨弧吃\斷依據(jù)1．間歇性無痛性眼觀血尿半個(gè)月；2．膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方處，有大約菜把戲新生物1個(gè)；3．排尿費(fèi)力，尿滴瀝，夜尿多已1年；4．肛門直腸指診示前列腺大小，中央溝消失；不清，擬診附睪結(jié)核，因無明顯的結(jié)核病史，右側(cè)輸精管無明顯增粗，變硬，故尚不能確診?！捕吃\療計(jì)劃進(jìn)一步檢查項(xiàng)目查血、尿常規(guī)，抽血查肝腎功能、血沉。2．申請心電圖及胸透。尿檢查脫落細(xì)胞，每日1次，共34．申請靜脈排泄性尿路造影，了解上尿路情況。治療方案1．?dāng)M行膀胱部分切除，至于輸尿管是否需要移植，宜待術(shù)中控查情況決定。2大排尿困難故暫不考慮手術(shù)繼續(xù)用藥物治療。3無癥狀，患者本人不同意手術(shù)切除，故決定繼續(xù)觀察，再作處理。荊州/江陵客病程記錄1992-3-10患者入院已3下午閔主治醫(yī)師巡診意見據(jù)病史及膀胱鏡檢查膀胱腫瘤診斷明確術(shù)前準(zhǔn)備完善安排下周二上午行膀胱探查手術(shù)根據(jù)術(shù)中探查情況決定膀胱部分切除或單純膀胱腫瘤切除術(shù)前向家屬說明術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問題手術(shù)，決定使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)結(jié)節(jié)的變化再作處理。荊州/江陵客1992-3-14術(shù)前小結(jié)1．患者擬診膀胱腫瘤入院第8天，精神良好，體溫正常；無胸痛、咳嗽。2有3點(diǎn)：①有間歇性無痛性眼觀血尿病史；②留晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方m處，有大約菜把戲新生物。存在，心電圖提示心室略肥大。已請內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助處理。4于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查術(shù)，術(shù)中決定行膀胱部分切除或側(cè)附睪結(jié)節(jié)，據(jù)結(jié)節(jié)外表高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)，與附睪尾部界限不清之特點(diǎn)，不能除外附處理。表示理解，同意手術(shù)。荊州/江陵客1992-3-16交班記錄患者男性第下3已3次陽性③膀胱鏡檢查約3c定3月1談話已進(jìn)行。關(guān)于前列腺肥大和右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)的處理問題見術(shù)前小結(jié)記載。荊州/江陵客1992-3-16接班記錄1患者出現(xiàn)間歇性無痛性眼觀血尿半月尿呈粉紅色內(nèi)有血凝塊無尿頻尿急、力1及3個(gè)的淋巴結(jié)，右側(cè)附睪尾部可捫及大約的結(jié)節(jié)。肛門直腸指診：前列腺約大小，外表光滑無結(jié)節(jié)，中央溝變平，其他無異常發(fā)現(xiàn)。2檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)胸透肝能排泄性尿路造影皆示正常尿常規(guī)紅細(xì)胞30～50/H胞2～P胞3次陽性。心電圖提示左心室略肥大，內(nèi)科會(huì)特殊情況可及時(shí)聯(lián)系。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約的菜把戲新生物。3〔膀主要依據(jù)有以下4點(diǎn)①間歇性無痛性眼觀血尿瘤細(xì)胞③尿鏡檢紅細(xì)胞30～50/HP3cm處有約的菜把戲新生物?！仓饕鶕?jù)病史夜尿增多排尿費(fèi)力肛門直腸指診前列腺約大小而明確診斷。屬尾部界限不清之特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)附睪結(jié)核不能排除?！帛熽P(guān)于膀胱腫瘤已決定后天上午在硬膜處麻醉下行膀胱探查術(shù)術(shù)中根據(jù)情況決定膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。至于前裂腺大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)的處理意見，見術(shù)前小結(jié)記載。黃照/陳大音手術(shù)記錄手術(shù)日期1992-3-18開始8:30結(jié)束10::00術(shù)前診斷膀胱乳頭狀廇〔癌變〕術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱膀胱腫瘤切除+恥骨上膀胱造瘺術(shù)者閔允宜薛國寶黃照新醉持續(xù)硬膜外醉者尤秀英手術(shù)經(jīng)過約12cm于前線約6cm輸尿管口上方3cm處有約大小、菜把戲腫瘤，蒂長，前列腺中葉稍向膀胱內(nèi)突出，其他均無異鉗提起腫瘤，距瘤體根部處用電刀呈棱形切除腫瘤，深達(dá)肌層，切口用5-0號腸線連續(xù)縫合。檢查膀胱內(nèi)無出血，清點(diǎn)器械、紗布數(shù)量無誤，膀胱內(nèi)置F26號蕈狀引流管一根，自切