病因與危險(xiǎn)因素研究-課件

病因和危險(xiǎn)因素研究及其評(píng)價(jià)許能鋒2013年9月30日上街校區(qū)第6教室病因和危險(xiǎn)因素研究及其評(píng)價(jià)許能鋒2013年9月30日1流行病學(xué)認(rèn)為：在引起疾病中起重要作用的事件、條件、特征，或者這些因素的綜合即是病因(causeofdisease)。導(dǎo)致人群疾病或死亡發(fā)生的可能性（概率）增加的因素稱(chēng)為危險(xiǎn)因素(riskfactor)。流行病學(xué)認(rèn)為：提綱一、病因概述二、病因探索三、病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)四、流行病學(xué)病因研究實(shí)例提綱一、病因概述一、病因概述（一）病因概念的發(fā)展（二）因果聯(lián)系的形式（三）疾病發(fā)生的條件一、病因概述（一）病因概念的發(fā)展鬼神、上帝、天意金木水火土活的傳染物病原物環(huán)境宿主生物社會(huì)物質(zhì)

AMLilienfeld的病因定義機(jī)體迷信階段樸素唯物主義（公元前5世紀(jì)）

生物學(xué)病因的萌芽（1557）

輪狀模型

三角學(xué)說(shuō)空氣、水、土壤（一）病因概念的發(fā)展那些能使人群發(fā)病的概率增加的因子即時(shí)病因。

病原微生物

單一病因?qū)W說(shuō)（1884）

特異病因?qū)W說(shuō)多病因?qū)W說(shuō)鬼神、上帝、天意金木水火土活的傳染物病原物環(huán)境宿主生物社會(huì)物1．唯心主義病因說(shuō)古代人常將疾病和災(zāi)害歸咎于鬼神、菩薩、天意或上帝對(duì)人責(zé)罰，這就是唯心主義病因說(shuō)。

在古代希伯來(lái)認(rèn)為，疾病是由于人類(lèi)的罪惡，惹怒了上帝而引起的。遵守摩西的《十戒》，就永遠(yuǎn)不會(huì)生病。由于都信仰一個(gè)上帝，摩西的《十戒》成為疾病健康的主宰者。認(rèn)為信仰上帝、菩薩、鬼神，才能給人帶來(lái)健康。這個(gè)時(shí)期，人們靠祈禱、拜佛及求神等方式以求消災(zāi)、平安、無(wú)病。1．唯心主義病因說(shuō)古代人常將疾病和災(zāi)害歸咎于鬼神、菩薩、天意2．樸素唯物主義病因說(shuō)在公元前770～222年（春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期），我國(guó)祖先在著名醫(yī)書(shū)《內(nèi)經(jīng)》就從整體觀念出發(fā)，運(yùn)用樸素的唯物論和自發(fā)的辯證法思想對(duì)人體的生理、病理及疾病的診斷、治療、預(yù)防等方面作了較為系統(tǒng)全面的闡述，隨后即創(chuàng)立了陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)；認(rèn)為，疾病與環(huán)境密切相關(guān)。如公元前5世紀(jì)前后，人們就觀察到四季有不同疾病的流行。戰(zhàn)國(guó)時(shí)《周禮》記載，“春時(shí)有痟首疾，夏時(shí)有癢疥疾，秋時(shí)有瘧寒疾，冬時(shí)有嗽上氣疾。”還認(rèn)識(shí)到傳染病與氣候的關(guān)系，如“孟春行秋令則民大疫，季春行夏令則民多疾病，孟秋行夏令則多瘧疾”等。2．樸素唯物主義病因說(shuō)在公元前770～222年（春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期2．樸素唯物主義病因說(shuō)Hippocrates(460-377BC)公元前5世紀(jì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父Hippocrates在它所著“airs、waterandplace”一書(shū)中認(rèn)為，人所處的外部環(huán)境與疾病發(fā)生，有著密切的關(guān)系。提出：陽(yáng)光、空氣和運(yùn)動(dòng)是最好的醫(yī)生。當(dāng)醫(yī)生來(lái)到新的地區(qū)時(shí)，必須觀察該地區(qū)的地勢(shì)、氣流狀態(tài)和日照，還要知道該地區(qū)的飲水是來(lái)自濕地、還是來(lái)自河水，是硬水，還是軟水。主要的流行病學(xué)著作：《EpidemicⅠ》、《EpidemicⅢ》、《OnAirs,WatersandPlaces》2．樸素唯物主義病因說(shuō)Hippocrates公元前5世紀(jì)，2．樸素唯物主義病因說(shuō)在中國(guó)最早在《史記》中,用“疫”、“大疫”等來(lái)表示傳染病的流行。在日本，現(xiàn)在流行病學(xué)仍稱(chēng)成為《疫學(xué)》。現(xiàn)在,把傳染病流行地區(qū)稱(chēng)為疫源地、疫區(qū)等。Hippocrates在《流行病》中詳細(xì)地描述了肺結(jié)核、斑疹傷寒、流行性腮腺炎、瘧疾等疾病。并用“Epidemic”來(lái)表示疾病的流行。這是關(guān)于流行病學(xué)的最初描述。2．樸素唯物主義病因說(shuō)在中國(guó)最早在《史記》中,用“疫”、此外，中外還均提出“瘴氣”與疾病發(fā)生有關(guān)。至19世紀(jì)初提出了瘴氣學(xué)說(shuō)（miasmatheory），并進(jìn)一步指出通過(guò)清除“瘴氣”來(lái)控制疾病。2．樸素唯物主義病因說(shuō)此外，中外還均提出“瘴氣”與疾病發(fā)生有關(guān)。至19世紀(jì)初提出了3.生物學(xué)病因的萌芽在人類(lèi)的漫長(zhǎng)歷史中，嚴(yán)重?fù)p害人類(lèi)健康的疾病是傳染病。

例如：鼠疫、霍亂、天花等傳染病廣泛流行，嚴(yán)重的威脅人類(lèi)的生命和健康。天花

(smallpox)（中醫(yī)叫痘瘡；俗稱(chēng)“黑死病”）公元前1570—1085年埃及的木乃伊和公元前1157年的埃及法老----拉米西斯五世（RamsesV）木乃伊的臉上可見(jiàn)到很典型的天花留下來(lái)的疤痕。3.生物學(xué)病因的萌芽在人類(lèi)的漫長(zhǎng)歷史中，嚴(yán)重?fù)p害人類(lèi)健康的疾3.生物學(xué)病因的萌芽在清王朝的歷史中，紫禁城的高墻曾經(jīng)無(wú)數(shù)次抵擋住了疾風(fēng)暴雨，卻未能抵擋住天花的肆虐橫行。前后住在紫禁城里的十位大清皇帝，其中有4位皇帝得了天花(順治、康熙、咸豐和同治),其中順治和同治直接死于天花，康熙和咸豐雖然僥幸從天花的魔掌中逃脫出來(lái)，但在臉上卻留下永久的麻子。天花的流行，已影響到八旗子弟的數(shù)量與質(zhì)量。

皇室族譜《玉牒》有記載：順治生有8個(gè)阿哥，其中4個(gè)早亡，6個(gè)格格竟只剩一個(gè)；康熙共有35個(gè)皇子，其中15個(gè)早亡，25個(gè)公主則死了13個(gè)。其他皇室成員的子女死的則更多。所以，防天花，實(shí)際上已經(jīng)成為清朝立國(guó)的國(guó)策之一。3.生物學(xué)病因的萌芽在清王朝的歷史中，紫禁城的高墻曾經(jīng)無(wú)數(shù)次3.生物學(xué)病因的萌芽畫(huà)像中看到的康熙是儀表堂堂男子漢。其實(shí)，當(dāng)時(shí)的畫(huà)家掩蓋了一些細(xì)節(jié)———康熙臉上的麻子。這是天花給他留下的印記，而康熙能當(dāng)上皇帝，也恰恰沾了天花的光。順治病倒后開(kāi)始考慮繼承人的問(wèn)題，當(dāng)時(shí)他看好次子福全，而順治母親-孝莊皇太后則堅(jiān)持立皇三子玄燁。順治就去征求湯若望的意見(jiàn)。湯若望是在清宮服務(wù)的西洋傳教士，因知識(shí)淵博受到順治尊重。湯若望很快幫順治下定決心：選玄燁做接班人。理由很簡(jiǎn)單，玄燁已出過(guò)天花，對(duì)這種可怕的疾病終身免疫。3.生物學(xué)病因的萌芽畫(huà)像中看到的康熙是儀表堂堂男子漢。其實(shí)，3.生物學(xué)病因的萌芽歷史上，有一大批科學(xué)家從事傳染病病因?qū)W研究。16世紀(jì)意大利Fracastoro（1478-1553）最早提出：“疾病可能與特異的<傳染物>有關(guān)”。1557年Carclano指出，“疾病的種子是能繁殖其本身是微小動(dòng)物”。3.生物學(xué)病因的萌芽歷史上，有一大批科學(xué)家從事傳染病病因?qū)W研4．單一病因?qū)W說(shuō)19世紀(jì)中期，顯微鏡的革命性的開(kāi)發(fā)，微生物學(xué)在歐洲開(kāi)創(chuàng)和發(fā)展。路易斯.巴斯德（1822-1895）羅伯特.科赫（1843-1910）巴斯德和科赫開(kāi)創(chuàng)了微生物研究的新紀(jì)元。4．單一病因?qū)W說(shuō)19世紀(jì)中期，顯微鏡的革命性的開(kāi)發(fā)，微生物學(xué)4．單一病因?qū)W說(shuō)1856年至1860年，他提出了以微生物代謝活動(dòng)為基礎(chǔ)的發(fā)酵本質(zhì)新理論。1857年發(fā)表的“關(guān)于乳酸發(fā)酵的記錄”是微生物學(xué)界公認(rèn)的經(jīng)典論文。1880年后又成功地研制出雞霍亂、炭疽熱、狂犬病疫苗等多種疫苗，其理論和免疫法引起了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重大變革。巴斯德·路易斯（1822～1895）4．單一病因?qū)W說(shuō)1856年至1860年，他提出了以微生物代謝4．單一病因?qū)W說(shuō)RobertKoch德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結(jié)核菌1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。RobertKoch(1852-1885）4．單一病因?qū)W說(shuō)RobertKochRobertKo4．單一病因?qū)W說(shuō)到了19世紀(jì)末期微生物學(xué)的出現(xiàn)及發(fā)展，一些科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)：炭疽熱——炭疽桿菌肺結(jié)核病——結(jié)核桿菌痢疾——痢疾桿菌霍亂——霍亂弧菌于是人們形成了這樣的概念：每一種疾病必由某一種特異的病原物所引起的。4．單一病因?qū)W說(shuō)到了19世紀(jì)末期微生物學(xué)的出現(xiàn)及發(fā)展，科赫法則關(guān)于一種微生物是不是某病的病原，Koch提出了四個(gè)條件：①?gòu)脑摬〉拿總€(gè)病人都能發(fā)現(xiàn)的這個(gè)病原微生物；②該病原微生物不僅能從病人分離出來(lái)，而且能培養(yǎng)出純品；③用此純品接種易感動(dòng)物或人時(shí)，必能使該病重復(fù)出現(xiàn)。④從感染的動(dòng)物身上，能從新分離到該病原菌微生物。

由此形成特異病因說(shuō)或單病因說(shuō)。即每一種疾病必定是由某一種特異的病原物（如致病微生物）所引起。第一個(gè)被證實(shí)符合科赫法則的疾病是炭疽。從此進(jìn)入了病原體萬(wàn)能時(shí)代，該學(xué)說(shuō)在病因發(fā)展史上有過(guò)重大作用，也依然發(fā)揮作用。1977年Legionnaire’sDisease軍團(tuán)病。1980年出現(xiàn)的AIDS病。2003年出現(xiàn)的SARS?？坪辗▌t關(guān)于一種微生物是不是某病的病原，Koch提出了四個(gè)條5．多病因?qū)W說(shuō)病原體萬(wàn)能時(shí)代持續(xù)了10～20年。對(duì)單一病因?qū)W說(shuō)產(chǎn)生疑問(wèn)。從大量的臨床和流行病學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，即使是傳染病，單一病因?qū)W說(shuō)不能解釋傳染病發(fā)生流行的原因。單一病因?qū)W說(shuō)過(guò)于偏重病原體的致病作用，忽略了機(jī)體和環(huán)境的作用。5．多病因?qū)W說(shuō)病原體萬(wàn)能時(shí)代持續(xù)了10～20年。對(duì)單一病因?qū)W5．多病因?qū)W說(shuō)肺結(jié)核?。孩挪≡w：結(jié)核桿菌⑵宿主因素：機(jī)體抵抗力：免疫因素、遺傳因素⑶環(huán)境因素：經(jīng)濟(jì)水平、居住條件、飲食營(yíng)養(yǎng)水平。5．多病因?qū)W說(shuō)肺結(jié)核?。?．多病因?qū)W說(shuō)對(duì)非傳染病，對(duì)單一病因?qū)W說(shuō)不能解釋疾病發(fā)生的原因。冠心病發(fā)生的原因：吸煙、高血壓、3大危險(xiǎn)因素高血脂遺傳從大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些冠心病病人發(fā)病以前，沒(méi)有3大危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、高血脂），而且無(wú)家族史。可能還存在其他危險(xiǎn)因素。5．多病因?qū)W說(shuō)對(duì)非傳染病，對(duì)單一病因?qū)W說(shuō)不能解釋疾病發(fā)生的原1）生態(tài)學(xué)模型⑴流行病學(xué)三角學(xué)說(shuō)在一個(gè)等邊三角形上病原物（etiologicagent）、宿主(host)、環(huán)境(environment)三者各占一個(gè)角，三者之間存在相互聯(lián)系、相互制約的密切生態(tài)關(guān)系，三角平衡失調(diào)將導(dǎo)致疾病的發(fā)生（如圖1所示）。

對(duì)寄生蟲(chóng)、細(xì)菌、病毒等生物性病原所致的傳染病，都可以用這個(gè)三角學(xué)說(shuō)來(lái)解釋其流行過(guò)程的各種不同表現(xiàn)。1）生態(tài)學(xué)模型⑴流行病學(xué)三角學(xué)說(shuō)對(duì)寄生蟲(chóng)、細(xì)菌⑵輪狀模型1973年，Susser提出輪狀模型。認(rèn)為疾病的發(fā)生源于宿主與環(huán)境兩方面原因，兩者關(guān)系密切。宿主因素決定人們對(duì)疾病的易患性，而環(huán)境因素則影響人們對(duì)疾病的暴露及暴露程度。輪狀模型著眼于宿主與環(huán)境中多種與疾病有關(guān)的因素，而不單獨(dú)強(qiáng)調(diào)某一致病因素的致病作用，在傳染性與非傳染性疾病的病因分析中及防制中均具有很好的指導(dǎo)作用。圖2輪狀模型病因?qū)W說(shuō)示意社會(huì)環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境機(jī)體遺傳內(nèi)核⑵輪狀模型1973年，Susser提出輪狀模型。認(rèn)為疾病的發(fā)2）疾病因素模型社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物因素疾病(機(jī)制)2）疾病因素模型社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素3）病因網(wǎng)絡(luò)模型（webofcausation）

疾病各個(gè)病因間存在相互聯(lián)系，按發(fā)生致病作用的先后次序連接就構(gòu)成病因鏈，靠近疾病發(fā)生近的致病因素稱(chēng)為近因，遠(yuǎn)離疾病發(fā)生的致病因素稱(chēng)為遠(yuǎn)因，多條病因鏈交錯(cuò)連接起來(lái)就形成病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。通過(guò)它可以全面地認(rèn)識(shí)病因。3）病因網(wǎng)絡(luò)模型（webofcausation）圖3病因網(wǎng)絡(luò)模型圖3病因網(wǎng)絡(luò)模型（六）Lilienfeld定義那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。從這個(gè)概念，我們要注意以下3個(gè)問(wèn)題:①人群發(fā)病概率,其含義是要觀察一個(gè)較大樣本的人群,不是一個(gè)人。②人群發(fā)病概率，是指要觀察人群的發(fā)病率。③這個(gè)概念是從公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)角度提出的，有利于人們實(shí)施疾病的預(yù)防與控制。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授（六）Lilienfeld定義那些能使人群發(fā)病概率升高的因（二）因果聯(lián)系的形式

單因單果XY(不存在）單因多果Y1XY2

Yn（二）因果聯(lián)系的形式單因單果多因單果X1X2YX3多因多果X1Y1X2Y2XnYn多因單果直接病因：所有與疾病發(fā)生直接相關(guān)的病因。間接病因：其他與疾病間接相關(guān)的致病因素。X1X2Y直接病因：所有與疾病發(fā)生直接相關(guān)的病因。（三）疾病發(fā)生的條件多病因說(shuō)認(rèn)為疾病的發(fā)生是多因性的。致病因子與疾病并非一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。致病因子存在，疾病并不必定發(fā)生；一種疾病可能存在多個(gè)病因；同一致病因子可引起多種疾??；當(dāng)多個(gè)致病因子共同起作用時(shí)，其致病作用往往不是簡(jiǎn)單地相加，而產(chǎn)生的危險(xiǎn)性常常大于單個(gè)原因所致危險(xiǎn)性之和。疾病是病原物、宿主、環(huán)境3個(gè)方面的因素同時(shí)存在，并相互作用或協(xié)同作用，三者缺其一，都不會(huì)發(fā)病。由于病原物和宿主均處于環(huán)境之中，故根據(jù)輪狀模型可將概括宿主與環(huán)境兩大方面，病原物則來(lái)自宿主和環(huán)境（表1）。（三）疾病發(fā)生的條件多病因說(shuō)認(rèn)為疾病的發(fā)生是多因性的。致病因A.宿主病因1．先天的基因、染色體2．后天的年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體格、行為類(lèi)型、心理特征、獲得性免疫、既往史B.環(huán)境因素1．生物的病原體、感染動(dòng)物、媒介昆蟲(chóng)、食入的動(dòng)植物2．化學(xué)的營(yíng)養(yǎng)素、天然有毒動(dòng)植物、化學(xué)藥品、微量元素、重金屬3．物理的氣象、地理（位置、地形、地質(zhì)）、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音、振動(dòng)4．社會(huì)的社會(huì)人口(密度、居室、流動(dòng)、都市化、交通、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害)、經(jīng)濟(jì)（收入、財(cái)產(chǎn)、景氣）、家庭（構(gòu)成、婚姻、家庭溝通）、飲食習(xí)慣、嗜好興趣（煙、酒、茶、運(yùn)動(dòng)、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（工種、場(chǎng)所、條件、福利勞保設(shè)施）、政治、宗教、風(fēng)俗。表1尋找病因的指南清單A.宿主病因1．先天的基因、染色體2．后天的年齡、發(fā)育、營(yíng)二、病因探索（一）收集基礎(chǔ)資料（二）形成病因假設(shè)（三）檢驗(yàn)病因假設(shè)（四）病因推導(dǎo)

二、病因探索（一）收集基礎(chǔ)資料（一）收集基礎(chǔ)資料

通過(guò)病例報(bào)告、病例系列研究、生態(tài)學(xué)研究、橫斷面調(diào)查以及探索性病例對(duì)照研究等方法可以為形成病因假設(shè)提供基礎(chǔ)資料。

（一）收集基礎(chǔ)資料通過(guò)病例報(bào)告、病1．病例報(bào)告病例報(bào)告是就一例或少數(shù)病例所觀察到的新問(wèn)題進(jìn)行報(bào)告，報(bào)告的內(nèi)容涉及到臨床表現(xiàn)、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、病理或病因線索等某方面的珍稀所見(jiàn)。病例報(bào)告的意義主要在于提出了重要線索。流行病學(xué)因果觀立足于群體角度，不能輕率地把個(gè)別現(xiàn)象當(dāng)作一般結(jié)論。1．病例報(bào)告病例報(bào)告是就一例或少數(shù)病例所觀察到的新問(wèn)題進(jìn)行報(bào)實(shí)例1859年1月20日德國(guó)醫(yī)生Zenker醫(yī)院接診1例20歲被認(rèn)為是傷寒發(fā)熱的賓館女服務(wù)員，該病人圣誕節(jié)發(fā)病，元旦開(kāi)始臥床不起，入院1周即不治身死。尸檢時(shí)Zenker在病人肌肉發(fā)現(xiàn)許多旋毛蟲(chóng)。隨即Zenker前往該病人生前服務(wù)的賓館調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老板娘與該服務(wù)員幾乎同時(shí)發(fā)病，癥狀相似，還發(fā)現(xiàn)該賓館在12月21日自己屠宰1頭豬，他剩下的豬肉里發(fā)現(xiàn)了許多有包囊的旋毛蟲(chóng)，進(jìn)而還發(fā)現(xiàn)賓館老板和屠宰者后來(lái)也發(fā)生同樣疾病。依此調(diào)查，Zenker認(rèn)為這些患者都是因?yàn)槌粤擞行x(chóng)的豬肉而發(fā)病的。實(shí)例1859年1月20日德國(guó)醫(yī)生Zenker醫(yī)院接診1例202．病例系列研究

病例系列研究是對(duì)一些同樣病例進(jìn)行分析，往往能發(fā)現(xiàn)一些共同的特點(diǎn)，對(duì)于病因研究可能大有裨益。例如，1973年日本京都大學(xué)的高月發(fā)現(xiàn)一名50歲的婦女患淋巴細(xì)胞白血病。其他國(guó)家的淋巴細(xì)胞白血病多為B細(xì)胞性，此例竟是T細(xì)胞白血病。這引起他的注意，同時(shí)聯(lián)想起曾聽(tīng)說(shuō)九州和沖繩等西南地區(qū)此病較多見(jiàn)。問(wèn)該患者出生地，果然是九州南端的鹿兒島。于是，T細(xì)胞、成年人（40歲以上）、西南地區(qū)，這幾個(gè)特征縈回在他腦際。又經(jīng)歷三年共累積了16例同類(lèi)病人，其中13例出生于九州。這些病人的白細(xì)胞核呈梅花狀分葉，也是一個(gè)特征。他認(rèn)為這是未被識(shí)別的特殊類(lèi)型的白血病。1977年，他以“成人T細(xì)胞白血病”的病名作了報(bào)道，立即引起醫(yī)學(xué)界的注意并開(kāi)展了廣泛研究。包括新病種病因的研究。1981年發(fā)現(xiàn)其病因是HIV-1。由于病例系列研究沒(méi)有對(duì)照組，只能揭示一些現(xiàn)象不能論證病因。2．病例系列研究

病例系列研究是對(duì)一些同樣病例進(jìn)行分析，往往3．生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究是以人群（可國(guó)家、省、縣、單位等為觀察單位）為單位收集某暴露因素與疾病的資料，以分析暴露因素與疾病的聯(lián)系。例如，西德反應(yīng)停銷(xiāo)售總量與短肢畸形例數(shù)的關(guān)系。3．生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究是以人群（可國(guó)家、省、縣、單位等為觀反應(yīng)停銷(xiāo)售量（占銷(xiāo)售總量的比例）510152019581959196019611962年50100150短肢畸形例數(shù)圖4西德反應(yīng)停銷(xiāo)售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實(shí)線）的時(shí)間分布反應(yīng)停銷(xiāo)售量（占銷(xiāo)售總量的比例）51015201958195

4．橫斷面調(diào)查通過(guò)橫斷面調(diào)查，以描述疾病的三間分布，通過(guò)對(duì)分布的分析比較，提出疾病的可能的病因假設(shè)。5．探索性病例對(duì)照研究探索性病例對(duì)照研究是探討諸多暴露因素與疾病的關(guān)系，找出其中與該病存在關(guān)聯(lián)的病因線索。

4．橫斷面調(diào)查（二）形成病因假設(shè)Mill提出了科學(xué)實(shí)驗(yàn)四法（Mill準(zhǔn)則，Mill’scannon），后人將同異并用法單列，形成科學(xué)實(shí)驗(yàn)五法：求同法、差異法、同異并用法、共變法、類(lèi)推法和剩余法。（二）形成病因假設(shè)Mill提出了科學(xué)實(shí)驗(yàn)四法（Mil

1.求同法(methodofagreement)

設(shè)研究的事件特征為A,B,C,D,E...,研究的因素(暴露)為a,b,c,d,e...;研究事件具有共同的特征A（特定疾?。@些相同疾病A的病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病A的影響因素。

推理形式為：事件（病例A） 有關(guān)（暴露）因素 對(duì)象1 A,B,C

--------a,b,c 對(duì)象2 A,D,E

--------a,d,e 對(duì)象3 A,F,G

--------a,f,g ... ……--------……

所以，a是A的影響因素1.求同法(methodofagreement)實(shí)例1958年，川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民罹患率高，參加支農(nóng)的干部發(fā)病者也甚多。繼而發(fā)現(xiàn)這兩種人群都有下水田勞動(dòng)和墾荒史。假設(shè)：下水田勞動(dòng)或墾荒可能是重要的發(fā)病和流行因素。最后證實(shí)是罕見(jiàn)的鉤端螺旋體病大流行，傳播途徑是接觸疫水。1961年某地春節(jié)期間不同年齡、職業(yè)的100多人先后發(fā)生癥狀相似的不明疾病，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人此前均有吃涮羊肉的經(jīng)歷，后來(lái)證明所吃的涮羊肉有旋毛蟲(chóng)寄生。實(shí)例1958年，川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民罹2.差異法(methodofdifference)

如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。例如，肺癌發(fā)病率在吸煙者中顯著高于不吸煙者，說(shuō)明吸煙可能是肺癌的病因。再如，新疆察布查爾錫伯族“察布查爾病”與“米送呼呼”。2.差異法(methodofdifference)如果3.共變法(methodofconcomitantvariation)

推理形式為：

事件（效應(yīng),A）

有關(guān)（暴露）因素

對(duì)象(組)1 A1,B,C

--------a1,b,c

對(duì)象(組)2 A2,D,E

--------a2,d,e

對(duì)象(組)3 A3,F,G

--------a3,f,g ...

……--------……

所以，a是A的影響因素

例如，美國(guó)人均煙草消費(fèi)量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之則低，可形成假設(shè)：吸煙是冠心病的危險(xiǎn)因素。3.共變法(methodofconcomitantv4.類(lèi)推法（methodofanalogy）

當(dāng)一種疾病的分布與另一種病因已清楚的疾病分布相似時(shí)，則推測(cè)這兩種疾病的病因可能一致。

例如，克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測(cè)該病的病因也是碘缺乏。再如，江蘇啟東從“鴨肝癌”推論到人肝癌。4.類(lèi)推法（methodofanalogy）5.排除法(methodofresidues)

采用逐一排除的方法，在幾個(gè)可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。

例如，1972年7月底至8月初，上海發(fā)生大量皮炎病人,當(dāng)時(shí)提出了很多可能因素,如受污染的水,廢氣,霉菌,花粉,桑毛蟲(chóng)等,后經(jīng)調(diào)查,逐一否定,最后證實(shí)由桑毛蟲(chóng)毒毛引起。5.排除法(methodofresidues)采用逐一（三）檢驗(yàn)病因假設(shè)應(yīng)用描述性流行病學(xué)方法獲得疾病的分布特征，進(jìn)而提出病因假設(shè)。但它是否確切，尚需專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的分析性與實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)方法來(lái)檢驗(yàn)這個(gè)病因假設(shè)。最常用的是驗(yàn)證性病例對(duì)照研究，可以反復(fù)多次進(jìn)行檢驗(yàn)，然后再用隊(duì)列研究來(lái)驗(yàn)證因果聯(lián)系。（三）檢驗(yàn)病因假設(shè)應(yīng)用描述性流行病學(xué)方法獲得疾病的分布特征，必要時(shí)可進(jìn)一步應(yīng)用流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究來(lái)驗(yàn)證其因果聯(lián)系。由于實(shí)驗(yàn)性研究是在便于控制的條件下進(jìn)行的，且隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩者均衡性好，可比強(qiáng)，從而可獲得更可靠、更科學(xué)的資料來(lái)驗(yàn)證因果聯(lián)系。例如，乙肝病毒與肝癌發(fā)病關(guān)系經(jīng)多次病例對(duì)照研究后，在乙肝病毒持續(xù)感染者與非感染中進(jìn)一步開(kāi)展隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒持續(xù)感染者中相當(dāng)部分發(fā)生肝癌。隨后，又開(kāi)展接種乙肝疫苗預(yù)防肝癌的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)乙肝病毒是肝癌的重要病因。必要時(shí)可進(jìn)一步應(yīng)用流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究來(lái)驗(yàn)證其因果聯(lián)系。由于實(shí)驗(yàn)圖5病因推導(dǎo)步驟與方法示意圖觀察聯(lián)系通過(guò)測(cè)量相對(duì)危險(xiǎn)度通過(guò)檢討研究設(shè)計(jì)、資料收集有無(wú)缺陷來(lái)識(shí)別排除偏倚（系統(tǒng)誤差、虛假聯(lián)系）排除混雜（間接聯(lián)系）通過(guò)檢討研究設(shè)計(jì)、資料分析有無(wú)缺陷及專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)識(shí)別排除機(jī)遇（隨機(jī)誤差）通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)來(lái)識(shí)別（四）病因推導(dǎo)圖5病因推導(dǎo)步驟與方法示意圖觀察聯(lián)系通過(guò)測(cè)量相對(duì)危險(xiǎn)度1.聯(lián)系的類(lèi)別病因必須與疾病有聯(lián)系（association）或稱(chēng)相關(guān)，二者存在密切的數(shù)量關(guān)系。聯(lián)系有4種可能，即：偏倚（bias）或虛假聯(lián)系(falseassociation)混雜（confounding）或間接聯(lián)系(secondaryassociation)隨機(jī)誤差（randomerror）因果聯(lián)系(causalassociation)在判斷是否因果聯(lián)系前必須排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系的可能，然后進(jìn)行病因推導(dǎo)（causalinference）。1.聯(lián)系的類(lèi)別病因必須與疾病有聯(lián)系（association2．排除虛假聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過(guò)程中研究者有意或無(wú)意所造成的各種偏倚所引起的。常見(jiàn)于研究設(shè)計(jì)的缺陷、（不設(shè)對(duì)照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)），或調(diào)查方法的錯(cuò)誤等等，使實(shí)際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來(lái)。19世紀(jì)中葉，英國(guó)醫(yī)生Farr根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明地勢(shì)高低與霍亂死亡率的低、高有聯(lián)系，認(rèn)為“瘴氣”是霍亂的病因。Snow根據(jù)對(duì)霍亂死亡病例名單，以標(biāo)點(diǎn)地圖方式揭示了死亡的分布現(xiàn)象與規(guī)律，分析出污染的飲用水為其傳染途徑，并推論其病原可能為一種活的物質(zhì)，進(jìn)而追溯至某水廠為其污染源，經(jīng)采取關(guān)閉措施控制了發(fā)病。2．排除虛假聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過(guò)程中研究者有意或無(wú)意所造3．排除間接聯(lián)系當(dāng)兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱(chēng)間接的聯(lián)系（見(jiàn)圖4）。如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會(huì)減少胃癌的發(fā)病率。A3．排除間接聯(lián)系當(dāng)兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，三、病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)價(jià)內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)真實(shí)性1證據(jù)來(lái)自何種研究設(shè)計(jì)類(lèi)型；2研究對(duì)象是否明確定義，組間可比性如何；3隨訪時(shí)間是否足夠以至于結(jié)局得以出現(xiàn)，應(yīng)答率高低；4研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)。暴露是否先于結(jié)局存在；關(guān)聯(lián)是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系；關(guān)聯(lián)是否具有一致性；關(guān)聯(lián)是否具有可重復(fù)性關(guān)聯(lián)是否具有生物學(xué)合理性；關(guān)聯(lián)是否具有可逆性；實(shí)驗(yàn)室證據(jù)關(guān)聯(lián)是否具有特異性。（待續(xù)）三、病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)價(jià)內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)真實(shí)性1證據(jù)三、病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)價(jià)內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)重要性5關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度的大?。?關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度高低。適用性7自己關(guān)注的人群與證據(jù)中研究對(duì)象是否差異性；8自己關(guān)注的人群中該暴露因素的暴露比例。（續(xù)上）三、病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)價(jià)內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)重要性5關(guān)聯(lián)1.證據(jù)來(lái)自何種研究設(shè)計(jì)類(lèi)型不同類(lèi)型研究設(shè)計(jì)的證實(shí)病因的能力存在明顯差別。在對(duì)病因?qū)W研究報(bào)告作評(píng)價(jià)時(shí)必須考慮證據(jù)來(lái)自何種研究設(shè)計(jì)類(lèi)型。表3不同研究設(shè)計(jì)方法證實(shí)因果關(guān)系的相對(duì)能力研究方法論證強(qiáng)度隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)極強(qiáng)（＋＋＋＋）隊(duì)列研究強(qiáng)（＋＋＋）病例對(duì)照研究較強(qiáng)（＋＋）橫斷面調(diào)查較弱（＋）生態(tài)學(xué)研究弱（±）1.證據(jù)來(lái)自何種研究設(shè)計(jì)類(lèi)型不同類(lèi)型研究設(shè)計(jì)的證實(shí)病因的能力證據(jù)金字塔證據(jù)金字塔2.研究對(duì)象是否明確定義，組間可比性如何研究對(duì)象是否有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)？組間除了所研究的暴露因素，其他所有重要特征是否相似，可比性?xún)?yōu)劣。

2.研究對(duì)象是否明確定義，組間可比性如何研究對(duì)象是否有明確的3.隨訪時(shí)間是否足夠以至于結(jié)局得以出現(xiàn)，應(yīng)答率高低對(duì)于潛伏期較長(zhǎng)的慢性病，還應(yīng)該存在一個(gè)必要的潛伏期。例如，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要15～20年，若石棉暴露3年后就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸因于石棉。通常認(rèn)為，當(dāng)失訪率、無(wú)應(yīng)答率達(dá)到10%時(shí)將影響研究結(jié)果的真實(shí)性，達(dá)到20%時(shí)將嚴(yán)重影響研究結(jié)果的真實(shí)性。3.隨訪時(shí)間是否足夠以至于結(jié)局得以出現(xiàn)，應(yīng)答率高低對(duì)于潛伏期4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)1）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(temporalityofassociation)有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟一必要條件。例如，幽門(mén)螺桿菌感染與十二指腸潰瘍：324例幽門(mén)螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍，而133例非感染者僅有0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍。說(shuō)明感染在前，發(fā)病在后。關(guān)于因素與疾病出現(xiàn)的時(shí)間順序，在前瞻性隊(duì)列研究中容易判斷，但在病例對(duì)照研究或橫斷面研究中則常常難以判斷。如在一次肝癌的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)肝癌病人的HBsAg陽(yáng)性者明顯高于非肝癌病人，但該結(jié)果不能提示是先有乙肝病毒感染而后有肝癌，還是先有肝癌而后有乙肝病毒感染。因此，無(wú)法明確其因果關(guān)聯(lián)。當(dāng)因素與結(jié)局的時(shí)間順序關(guān)系判定有困難或不明確時(shí)，推斷其因果關(guān)系應(yīng)慎重。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)1）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(temp4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)2）生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系(dose—responserelationship)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系是指疾病的頻率（如發(fā)病率、死亡率和患病率）或關(guān)聯(lián)強(qiáng)度隨著暴露劑量增高（或降低）或時(shí)間延長(zhǎng)（或縮短）而變化，稱(chēng)為生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系。若存在生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，則成為因果關(guān)系的可能性就大。例如，吸煙與肺癌關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)吸煙量越大，吸煙年限越長(zhǎng)，肺癌的死亡率就越高，則有助于吸煙是肺癌病因的推論。一般只在一定范圍內(nèi)才出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，而另一些因素致病作用的閾值范圍較窄而未能呈現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，因此，缺乏此關(guān)系不能否定因果關(guān)系存在。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)2）生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系(do4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)3）關(guān)聯(lián)的一致性(coherenceofassociation)如果某因素是某病的病因，則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象。暴露與疾病的分布一致肺癌在不同性別、不同年齡、不同職業(yè)及城鄉(xiāng)之間發(fā)病率的差異與吸煙率差異一致（人群分布一致性）；不同地區(qū)煙草消耗量與肺癌死亡率的呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系（地區(qū)分布一致性）；某地區(qū)空氣污染越來(lái)越嚴(yán)重后肺癌發(fā)病率隨之上升（時(shí)間分布一致性）。（2）臨床、基礎(chǔ)和流行病學(xué)3個(gè)方面研究結(jié)果的一致若存在真正的因果關(guān)系，則臨床、基礎(chǔ)和流行病學(xué)三方面研究的結(jié)果應(yīng)該也必須一致。例如，1914年Goldberger對(duì)糙皮病病因的研究，開(kāi)始用流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒多是飲食中缺乏肉、蛋、奶類(lèi)食品者，用這些食品治療就很快治愈；經(jīng)升華分析，這些食品富含VitB，由此確定VitB缺乏是糙皮病的病因。由于疾病的多因性，因此，缺乏一致性并不排除因果關(guān)系。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)3）關(guān)聯(lián)的一致性(coher圖6飲食脂肪攝入與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系25020015010050001600140012001000800600日本丹麥新西蘭聯(lián)邦德國(guó)法國(guó)加拿大以色列瑞士美國(guó)澳大利亞南斯拉夫香港羅馬尼亞芬蘭波蘭西班牙匈牙利挪威英國(guó)意大利瑞典發(fā)病率(/10萬(wàn))脂肪人均攝入量圖6飲食脂肪攝入與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系25020015014.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)4）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性(consistencyofassociation)某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)研究，或應(yīng)用不同的設(shè)計(jì)方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因?yàn)樗醒芯康贸鐾瑯渝e(cuò)誤的可能性極小。吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國(guó)家的研究人員在29病例對(duì)照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險(xiǎn)因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊(duì)列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。因?yàn)榧膊≡诓煌貐^(qū)、人群、時(shí)間其發(fā)生與流行的主要原因存在差異，因此，缺乏可重復(fù)性不能否定因果關(guān)系存在。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)4）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性(cons4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)5）關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilityofassociation)關(guān)聯(lián)的合理性即醫(yī)學(xué)上言之有理，對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識(shí)不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)、作用機(jī)制等其它理論知識(shí)或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)食用魚(yú)露與長(zhǎng)樂(lè)胃癌存在強(qiáng)聯(lián)系。后來(lái)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)魚(yú)露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚(yú)露導(dǎo)致長(zhǎng)樂(lè)胃癌就言之有理了。病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強(qiáng)聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實(shí)有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。因?yàn)楹侠硇缘呐袛鄷?huì)受到當(dāng)時(shí)科技發(fā)展水平以及評(píng)價(jià)者知識(shí)背景和能力的局限，因此，缺乏合理性并不排除因果關(guān)系。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)5）關(guān)聯(lián)的合理性(plaus4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)6）關(guān)聯(lián)是否具有可逆性對(duì)某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時(shí)攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。有的病因很快引起不能逆轉(zhuǎn)的變化，不管是否繼續(xù)暴露（如HIV感染），也不能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。在此種情況下，不能以沒(méi)有逆轉(zhuǎn)而否定其因果關(guān)系。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)6）關(guān)聯(lián)是否具有可逆性4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)7）實(shí)驗(yàn)證據(jù)(experimentalevidence)若觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實(shí)驗(yàn)室研究的支持，則其因果關(guān)系成立的可能性大。病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實(shí)驗(yàn)室研究表明黃曲霉毒素B1具有強(qiáng)致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。有因素在實(shí)驗(yàn)室研究中未發(fā)現(xiàn)明確的致病物質(zhì)，但并不能否定因果關(guān)系。如飲用水污染已確定是肝癌的病因之一，但至今為找到具體明確的致癌成分。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)7）實(shí)驗(yàn)證據(jù)(experi4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)8）特異性（specificityofassociation）關(guān)聯(lián)的特異性來(lái)源于Koch法則，聯(lián)系的特異性越大，則因果關(guān)系的可能性越大。嚴(yán)格特異性一般只適用于傳染病，如結(jié)核病只由結(jié)核桿菌引起，結(jié)核桿菌只引起結(jié)核病，而對(duì)大多數(shù)非傳染病的病因而言，特異性并不明顯。一般特異性在江蘇啟東HBsAg感染致肝癌的RR為11.7，而HBsAg感染與胃癌、肺癌、食管癌、腸癌、胰腺癌等發(fā)病未見(jiàn)顯著性關(guān)聯(lián)，表明了HBsAg與肝癌關(guān)聯(lián)的特異性。由于一個(gè)因素引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，因此，當(dāng)關(guān)聯(lián)具有特異性時(shí)，即可加強(qiáng)病因推斷的說(shuō)服力，當(dāng)不存在特異性或特異性差時(shí)，亦不能因此而排除因果關(guān)系的可能性。4.研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)8）特異性（specific5.關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（strengthofassociation）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度以RR值或OR值來(lái)測(cè)量