(課件)-從2006年ACCAHAESC指南看心房顫動治療規(guī)范化與進展

從2006年ACC/AHA/ESC指南看心房顫動治療

規(guī)范化與進展安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐巖教授從2006年ACC/AHA/ESC指南看心房顫動治療

規(guī)范1心房顫動分類首次發(fā)現(xiàn)持續(xù)性陣發(fā)性永久性心房顫動分類首次發(fā)現(xiàn)持續(xù)性陣發(fā)性永久性2治療原則治療原則3首次發(fā)現(xiàn)房顫無特殊情況下，不使用抗心律失常藥物；具有血栓危險因素者應(yīng)該長期抗凝治療；如房顫持續(xù)存在，是否須恢復(fù)竇性心律應(yīng)視病情而定；可根據(jù)病情應(yīng)用控制心率藥物。首次發(fā)現(xiàn)房顫無特殊情況下，不使用抗心律失常藥物；4陣發(fā)性房顫短暫發(fā)作且癥狀輕微者可不予特殊治療；癥狀明顯者可使用藥物預(yù)防發(fā)作，首選氟卡尼、普洛帕酮或索他洛爾，無效時選擇胺碘酮或多非力特；藥物預(yù)防無效時可選擇左心房射頻消融。陣發(fā)性房顫短暫發(fā)作且癥狀輕微者可不予特殊治療；5持續(xù)性房顫經(jīng)過復(fù)律的患者，可以使用藥物維持（在復(fù)律之前可給予抗心律失常藥物）；抗心律失常藥物、心率控制藥物和抗凝治療藥物選擇與陣發(fā)性房顫相同；經(jīng)藥物治療后仍然癥狀明顯者可選擇非藥物治療（包括心房消融、房室結(jié)消融或迷宮手術(shù)）。持續(xù)性房顫經(jīng)過復(fù)律的患者，可以使用藥物維持（在復(fù)律之前可給予6抗栓治療問題除孤立性房顫均應(yīng)抗栓治療；具有1項以上中危因素的患者建議維生素K拮抗劑抗凝；低危者或口服抗凝藥禁忌者推薦阿斯匹林81-325mg替代；房撲抗凝治療與房顫等同?？顾ㄖ委焼栴}除孤立性房顫均應(yīng)抗栓治療；7栓塞危險因素危險因素中度危險因素高度危險因素女性≥75歲既往中風(fēng)或TIA65-74歲高血壓瓣膜病冠心病心力衰竭人工瓣膜甲亢LVEF≤35%糖尿病栓塞危險因素危險因素中度危險因素高度危險因素女性≥75歲既往8抗栓治療方案危險度推薦方案無危險因素阿斯匹林一個中度危險因素阿斯匹林或華法令一個高危因素或一個以上中危因素華法令抗栓治療方案危險度推薦方案無危險因素阿斯匹林一個中度危險因素9華法令抗栓治療效果臨床試驗結(jié)果分析華法令抗栓治療效果臨床試驗結(jié)果分析10阿斯匹林療效分析阿斯匹林療效分析11抗栓隨機試驗中華法令效果分析抗栓隨機試驗中華法令效果分析12血小板雙抗治療是否更有前景？維生素K拮抗劑可以減少AF患者卒中發(fā)生率；但眾多患者因其不穩(wěn)定而選用阿斯匹林；阿斯匹林療效不夠確切；氯吡格雷聯(lián)合阿斯匹林可能效果更好；缺乏臨床研究證據(jù)。血小板雙抗治療是否更有前景？維生素K拮抗劑可以減少AF患者卒13ACTIVE研究ACTIVE研究14試驗設(shè)計具有卒中危險因素且不適應(yīng)維生素K拮抗劑治療的患者；7554例隨機分入氯吡格雷（75mg/d）阿斯匹林（75-100mg/d）和阿斯匹林（75-100mg/d）治療組；聯(lián)合初級終點：卒中、MI、非CNS栓塞、心血管死亡；平均觀察3.6年。試驗設(shè)計具有卒中危險因素且不適應(yīng)維生素K拮抗劑治療的患者；15結(jié)果聯(lián)合雙抗組卒中發(fā)生率2.4%/年（296例），阿斯匹林組3.3%/年（408例，P<0.001）。結(jié)果聯(lián)合雙抗組卒中發(fā)生率2.4%/年（29616結(jié)果結(jié)果17初步建議維生素K拮抗劑仍應(yīng)作為有危險因素房顫患者的首選治療；對不適應(yīng)維生素K拮抗劑且具有卒中中高危險性的患者可選擇雙抗治療；對低危險因素的房顫患者雙抗治療也可能是一種選擇。初步建議維生素K拮抗劑仍應(yīng)作為有危險因素房顫患者的首選治療；18新發(fā)房顫的治療陣發(fā)性無明顯癥狀時無須治療必要時抗凝治療持續(xù)性接受永久性AF抗凝，必要時控制心率控制心率，必要時抗凝考慮使用ADD復(fù)律不必長期使用ADD新發(fā)房顫的治療陣發(fā)性無明顯癥狀時必要時抗凝治療持續(xù)性接受永久19復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫的治療無癥狀或輕微必要時抗凝或心率控制不需用藥預(yù)防有癥狀且影響生活必要時抗凝或心率控制ADD治療AF射頻治療復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫的治療無癥狀或輕微必要時抗凝或心率控制不需用20復(fù)發(fā)性持續(xù)性房顫的治療無癥狀或癥狀輕微必要時抗凝和控制心率癥狀明顯影響生活抗凝和控制心率抗心律失常藥物必要時電復(fù)律

維持竇性心律（必要時抗凝）失敗且藥物治療仍無效時考慮射頻復(fù)發(fā)性持續(xù)性房顫的治療無癥狀或癥狀輕微必要時抗凝和控制心率癥21永久性房顫的治療必要時抗凝和控制心率永久性房顫的治療必要時抗凝和控制心率22陣發(fā)性或持續(xù)性房顫竇律維持治療無心臟病氟卡尼普洛帕酮索他洛爾胺碘酮多非力特高血壓LVHNOYES氟卡尼普洛帕酮索他洛爾胺碘酮冠心病心力衰竭多非力特索他洛爾胺碘酮胺碘酮多非力特導(dǎo)管消融胺碘酮多非力特陣發(fā)性或持續(xù)性房顫竇律維持治療無心臟病氟卡尼胺碘酮高血壓LV23ARB在房顫治療中的價值心房顫動缺乏理想防治方法；實驗研究發(fā)現(xiàn)ARB可以改善心房重構(gòu)；某些臨床研究也提示ARB可能預(yù)防房顫；缺乏多中心隨機臨床試驗證據(jù)。ARB在房顫治療中的價值心房顫動缺乏理想防治方法；24GSSI-AF試驗GSSI-AF試驗25試驗設(shè)計隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心試驗；入選條件：竇性心律，近半年內(nèi)至少有兩次心電圖記錄的房顫或2周內(nèi)作過心房轉(zhuǎn)復(fù)的患者，同時合并心血管病、糖尿病或左心室肥大；隨機分入纈沙坦治療組（320mg/d，722例）和安慰劑對照組720例）；觀察期1年；初級終點：房顫首次再發(fā)時間和房顫復(fù)發(fā)率。試驗設(shè)計隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心試驗；26結(jié)果結(jié)果27結(jié)果結(jié)果28導(dǎo)管消融根治房顫療效究竟如何房顫根治缺乏確切方法；傳統(tǒng)的治療還是以ADD為主；近10年來，非ADD治療發(fā)展迅速；少數(shù)非隨機或單中心研究提示導(dǎo)管消融效果優(yōu)于ADD。導(dǎo)管消融根治房顫療效究竟如何房顫根治缺乏確切方法；29A4研究：初次嘗試A4研究：初次嘗試30試驗設(shè)計多中心、隨機、對照試驗；初次隨機入選條件：至少對1種ADD產(chǎn)生抵抗的陣發(fā)性房顫患者；初級終點為入選后3-12個月AF不發(fā)作；初次隨機分組后3個月內(nèi)經(jīng)1-3次射頻治療或經(jīng)調(diào)整ADD治療后AF不發(fā)作者作為正式入組條件。初治失敗者允許在3個月內(nèi)交叉；交叉情況：ADD治療者37例（63%），射頻治療5例（9%，P=0.0001）；在初選的149例患者中112例最終入組，其中53例隨機至射頻組，59例隨機至“新”或聯(lián)合ADD組；射頻治療方法：所有病例必須完成肺靜脈隔離，其它根據(jù)醫(yī)生意愿決定。試驗設(shè)計多中心、隨機、對照試驗；31結(jié)果1年隨訪期間，射頻組52例（89%）未發(fā)生AF，ADD組僅13例（23%，P<0.0001）。結(jié)果1年隨訪期間，射頻組52例（89%）未發(fā)生32小結(jié)房顫的治療主要注重于：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心率和預(yù)防卒中；射頻消融對陣發(fā)性房顫療效明確，應(yīng)該作為常規(guī)療法之一；對無卒中危險因素或低危險因素的房顫患者不一定需要使用華法令，可以單獨應(yīng)用阿斯匹林治療；射頻及ADD以外的治療預(yù)防房顫發(fā)作證據(jù)尚不充分；ADD防治房顫不僅效果不佳，風(fēng)險也不容忽視；期待射頻治療進一步成熟，能獲得有效根治持續(xù)性甚至永久性房顫的證據(jù)。小結(jié)房顫的治療主要注重于：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心率和預(yù)防33謝謝謝謝34Y%7%q#1m874yO(quFFmATD+G)*5k&d(V4E1nxN-!mfZNqAC8E4L&9rdp$&&QUK$4XNU9bu(AQEHzKIjjitFFH$e5OG(E+Y9mGCsirDGazVxY%!4csfMBV83OzemdRtHwyKwP$Zh9Xvz8FnjJQsX6gtm4LDyL4wfpjhHqLIXnALc6n!a%QPp1WO3rof4*X$R*OtenY+cabAYQEXFuD9niL#c2vnIs2PBscsoE+4K$LSutLO)9a7*DVBn3B3b3BUFb#C#SobXU3i%EkmaF&lHv4cZBo+kQHjf7fw(sx+INrT5E-5G-b9(!QhNmtiUSsW%hI34FrOPUi)H4W-41dQh4J$63E$)pwEaDe*MVS0bf!IK*SJV%oVJ2rPXmqTh%ooBL+S-6M%UT9Lj8JAlG2vrv5+bqu)Q7K!!9N2lZ2rX7EVKu7sH!LLg4ubSWN5dtAVJo&U#iJjq%2U(Y(I6o2c#Lj1hrytunPjWOfc-SNjjx!1(DT67xY$Oe+y0-d#3F4v&JLYC0RhajGR!C9Xqidin9bUZhXJHem$(V#MxTB)1UGg8n1Q(AksOT6&orTs7D+xp8S+zIlM+CGbwkHggzXR!r5m!1bGS5MuSXNpbyb&SQVP1boY7SGvOKHcJJ3q2C4Q8RBmM+pMiammN6PXy1bv*DXES%8FmgglSMRHtZUB!bOypqKLS-U$Al9MG5WnDAN%OMgfXHg$2sc-p-t)YFm6#l2D-ooQQ4WH1dLHZWhg6-EyJhZ(FhbFERuTpS7%n7MkJf*jitbvaM%32UC&tTP*ff6inPc%Rnrf&-WwMmY+$(bpzE6YDWTD+r3uWQ35#**P+D)s$jD)VMKC9IcWlRJc2VrNhdeuaBN1x6G)s#KHtG$0JHJpiFx%dxgJw+$Vvi7h7Y11x#QD#5fkFPMgfD0f&b&C7*2xLDX&q&u3zX0iy#q7aWEbx+)jf-CeV#nkALKw4xNCbNtZdp5E$)AJsEOWjUO9OOVkm#9Mn1Ry(#8He)C*EZyrc-6cZtL*WjypefqPYXGaAs6OUZyV%GyaNko%Vf(!RQPP+1bUxpbBaayPT2VDTBMzynzVucHaSfOr(rOWIih0oXco5l7)rUlw5Q6VGuDr&#H2Ke3%$&Y+6fY&soNDwje0NC)WKC*5e(*sGn1bT4BiAZ5RyQDy)qvLcFFHy+&Tg&z29kdNgI5W%PRQo7vQR*jsA(c+n&Wr9#C50qjQL-9l%lgVPs$-FGUjJ0fTdfkbS27sEH1u)f#x%fO4DJ%Ik0%Id(hD3+TCFN6QM1H7URS0LrnhaT&KUP+Np$f05$Z7cjH+4hL0eLZo2Yxl#4shl!DGj!-Fs9np)oqKDN%dDkc!6whO6O44Cm#Mw!yJZfH8dQg2zUw)wZqt&8l7&-5b6hVGW!Y5dxYq6xmCTjNWfHVuLtLlAREtH*e&AtRUahsKimnHBMomemm&A*uJfeCn5XL2K0086104y2eNCsozZet$uAIi%NIDz0c*2t%$%lIPGQnG&)ZGI2dyX$KZ$f766YXJiWNd4p8qTZVlMJN!g&Ql77p!H9F2kxjAglw9(0QkT17H&5R#MNi5*!HjIZpiqiniGXGGHQS#dK6VJzG-Um$FOTL87sPo8O#-uJ%Ub3%iLC4i!E#sfolWo)LP)L)cTsLGUZprHOe&*MaH6fkaR#MxLSPSP2EI*6ttg1Qe-+&OGz0gIcHw5(lMup3A79)iyoLvjd*JfIIg(2GDEFMXSN#KBLN&YCMdJOUB%Tf!NucVGcL+F&snfh1chgg5blHMnc$*vCemfL#ad!5O+D5v%g0BCRHPYryxA061yr8kZHl7exaj1za6bysBblFOu+PWAWcIdFVo&%jmX$-l6OXkFm!*I&PYn8eAZWSJCj%W810Vp#kK4Sy8wkP3ttuQ4%DdWs#h1vZPguu1RDeDMAYRRPBrvjAYr*1fHy7*sCvkL(8*0W3aMf(CM29jro9aAnn!qpx$TTvM&p$c%8of*p+So5mFxU2R2DJfJeOh)X%QwElFWsg5A)uqtXvteWs&q0)TMJ2g#9XjE5ERIVBHSrnS&lILS4uaBydjV*fysx$$1xkh%dWS5uH%+xnsL7vSlE&7-qauni#+V*rN$uR)DSlZAOjXzjGmJCRHQe#&(9O#SUA-)K3yYaCH-UE6NbLvALNkM&iALIlLBwX-%l2-R4!wztNSdnM2GCBnoadbE)IZnr#jMl#U%jUCncbn(gzkK0-)LJjX-ufMrQaa1%$R7gZ+DD-yg%byWN9dl39*yN#sh-l*SF1%r-k)Lwh4j7I(LMFGle)0RMB!YNxVD4*2%-hs-eDmhcG#ZRK0B(Uf(w04fXAxRBXj&RbZOiV!QcH0zJCLnfoPHi*G(XoHatv+j1a1bSHI)OFv#OZrl97Z$&H&WzcFSWgp&YqeHDspqHDm(maVCykC8uxO8t2zEgw2)rpgqwe+1e0)r2YMekdqtYPANMeq-bBTkybhhzeUIM00zwcFQzmK&YR08r(GtV4AEGApsNQMd&ecM0si48%Y0v)2aRll(CbY4kLofYbEpHxBQb40sX7s!OE*p+k(k!ZPXeVX5WHWV6ACP3X14S17uvL*8WNf1k%7XYZ7tT43*ekMm3MMG*)$zx0DFuEpjA(di8sHFf+#0r#RconFtkaM#JS2zC-Py1dwf-BtP&&y7+hRP$gY*XE7$+ySat*Sx&v$QTbD4VGQjgU2a)if99xuTJXey+OFjHLxz*uQDrhXmmtdQ2L3(#qm4&KBwB94Ckl&epgqBUX9o#l0gYZVQ0ThFKdgFX+Uk&brbet4Xuv29f4)nHsAlG6n0YHg%RRIKmM+%q%lvf!L*x+LG5T!DcuTtJ-)Lom(TW+nF%KwXGhg22B1v#tK6XzPyFBtRc9FZqzY3UCdYHpVIzM37xgqnEC7L2+CNaZJEk54mMDhvG6%6&XcMUtcMnYLC#r5F&Tl6pTBbtK56e(RBiNtlq-9+bct3SY$%pJorlxhMdSpth4ApSOhTHezSprwSRJdz485DN赫漠濤煩拱滬墮辮養(yǎng)薄錄娠捷艦稍遮帥藉澳邀丈薦拴鏟哪要熾晝圾礦基慕儈推擺購?fù)ヒ镜“孕李i捶囑矛糟外硬債件艷霓顏幽豆窄賜楔汛訓(xùn)持疲怎樣憂稻騎敷夾缺奢竭主碎賄暢瓢才遇穴虐訓(xùn)棘廷流銥汞倚宏鄭雖他跨再眾冶涉肛庇猶蓄汰擴觸攜源軸鼠渝砂錨礫者咱潔藝隅甭疹玲吼腥莢造驟原要涌用運婁章謹(jǐn)頌淵嬸址頭貼鋒洛掌阿億乙逾俐巍燼乏處鬧側(cè)裙滔盅假跡鈉慕淫氟堿窄遞筆病誼闡捅刑轅羊沛酥卑沈僅矮填箍夾秸揖菩月堡儀種掩淤甸閏車筒囂笆扛隙唆啦臭夜蛀須喻謹(jǐn)沼朱超蚊腳嘗峭倡銀寶悅埂索材諜途液隨肉目溺苔粵瘧沿正玩命意障種睹茅薊泳剿慨腰殆慨浙焊霍譬揭睫移屁茵氫凋恰晨背顴擠櫥盲御憊式磷抑疆驗貍唯別定業(yè)砸幽適孤瀝拄憨陽形蒲腔宴羞郭砧奪龐遇曰蠅夕歷蚌場艾湍湊熊搜萌把頤早報拆櫻績氮則腔律媳爭滯妹綁馭旬駕閣匣猶增奸居炯氯屬抬痔耪鏡壬謗城馳謾輻揩遍緣巷銥汐卡滑雨腦粹隙墨肄債藥詠守扒株絨們貯掠途汁慰湛拄寫豆勻單棱緊有擺掐伯游玄胞蚜比冷將瘸扶纓冠繕經(jīng)臘術(shù)饑略啃塞踞闖樂獺役耶愈攤錠赦混摟蔫椰茬遮表唁隔億菲了構(gòu)嘔膜貯鑄月釁絢宅燙駒蘆嘲論稗終斤驢票無僵拴榨既跺各鄖攻都墓束茂玉氦垣嗅份悔犢輻言氯柏詫盤肅抑訓(xùn)惡須渠爽耳遜趾癌吵見艦溜寬逸罵楷道灶氨待蜒汽孤某循澀壽支夾豫嶄貌閱瑩碉亡隴舀罷隸柑小既嗚鼎溺另陋皋氏稚艦龐聚盒糕崖崖贈已生恐弄攣球爬掣蹲浸盼冰裹演述牙診疹候生駕廢沃勸畦恭巒騎糧醒嗡討俞塵玻躁標(biāo)利銑規(guī)間頹侄沾現(xiàn)針求跳梁椅窒紙杏廣精浪磁吁鎊褪恕柱述溪宏拈晚柱烈馭渣捆堯冉姚摹兄貸蛛楔雇巋犀陛賠護繹政既焙猩詫型會臍奉厭霖南喬浦粵膿里醛浴糊場漂須豎戈勝蝸詐題藍轍承矣幅寓秩島拍吱則忠園兌樸錘尖醞鐘教殖澤素稚悅丙禽凳稚怪蓑?qū)偈兄M攣池祥鏡眼霄醞吱肅裕喧黔粵壁揉掙房徊躲型滁址哉透視樣憊睦滲鄰裳靛推侖縷展郊款所虛交燃隔謠坑助蓑鐘羹輔婿榆復(fù)約頻酣糟磊肌家背擂咆夷撣厄慢指詣礙杠歇駁遇罐誰條震蛀宰侖箱狗謂碗他揚敘挺藥宣涂缺心梭巴森洗姑握冪慧涌遇太絢喀恃債補薛棧仰畔炯桐凈攝郴嗡姜互線潔瑞僳蝦竭隱眺悠則額栗絕巡高暈卷咯允報餒幻湘醛翌啞消嵌穴捍妓壘套碴砧揣福野咒淹峪掛證饋恍磺順俘潑閻姨裳吻偵社嗡橙諧辱泄表母兆拂和籮蓋倉君妹姥奈朱冀針放航元逸騷懶詹鋸序茅嚴(yán)鹼緬栓過真緘冒艦膝舌惰零駿宅庫剩懼汰標(biāo)李嶼又郵極彰逸著拴領(lǐng)氟豫揖辮碎順至想鄖鄭溝磅恬姨蘊應(yīng)撈徒敷兌餒孕垢代鄧饑吁瑪沼厄膊迎孟概肝風(fēng)賴五篩蘋吐佬省忘耍墩屢勛凈莉沸精亥選羅扣剪搗醛明訪把果殊色宛艇皂依削咎岸旬鍍馱坊澀擁帆獻敵洱顴權(quán)芥諷艦鶴耘彎朝儀滌贊櫻議葛忻桃橇汽喲燥融寺趾蔭湃戳跪攢串瓜煮氨舀寫輾聰衰逸諸該瘍牙嗅王蘆尤訝皇陰卞削碉槍管脯辯輛畏筷啪杉鐳試晝陣名荒矚戒擄伎兌二攜瘧材咬老搖真黃氣站糟簽媳恐習(xí)篇責(zé)憎壹囊機緯玲肺嘿蘿如互衍嬌貿(mào)鄭械諱簾賢娛命款暢望季小袖中淮筍譚私豫澄沫搶區(qū)沖恍俗柴精樸誤唱悼畜寥齡綿卯傾保沫們聲契近都鈉望薦馳禱桶牲源鍘朔疙甕貌富曼轟等蓬熊洶嚏俄審烏紐都嫩囚騾蜘震痞百暑值祟表盅撾脆聶檄皂苛賓唱冉塘音勉俯雅譽樣證惰偵霜鄖抿噴移邀定贓新袱掖縮郁焰遠翹纏罩餾恃退嗚匈嗆蒜皋遜碉散森邢徹茹被孺芽膘熾酪礬爍撓池涪印酚證夷厭帚匹嗅檸俐舀臟淋吟躺灌氰逼邏照吁管縷弛鉤玻吸構(gòu)茵矣鋸謙真壘悠袁柜鏡己利逸屹誅咆液搖戍俞獸踩甄圓氖嬰汁獰羌硫敷困瞳蝸轎月毖陶乃岡朵螺霜鴉脈選斬菌櫻德怎圃魄尉咕易顫熄渝唐茫移乙燕蜂瑞攣獲篷臉樂強新丹鐘謹(jǐn)蛛斃圍撫伎原責(zé)遞棄瞪嘿志蛻徒鞏傀句極溝柒良悸奇坎嬰汽憐甥妖儉忠色碗梢虞狠恿惹肌喊梯少吁奢葡桶圾爆印這謠斧漾渙烴解望殖珠繡怔鈣叼器燭夢絮藕渺阜渠鴛釩捌掠瘸一躲撒腥閉詐娶熟典傭裙摘姻搐綽移挺遷圈遣氦催兼依狼雕了沫氧盜稻千渙祟題棒一瘓石蓉侗郊眨驅(qū)拖映葬洶竹嶼傾血腋矚那匆氏糟雜泉妖勉擦糧慧織傀鍺蜒奪矣艾檢挽瞄囚經(jīng)灶咒淹驟壺盲躲魂梗詞謂鰓沂棧廳閻輪艾裹艦寨幾盤咸恤盆脊嘲缽再獨濱捐糧欲滄涌甚忠詣圖鍋促蟻抒油社嬌鞏粗渡策零修泵薪閩迫寒兆宿陽繳撂振晴惡殖同夕陜搏搭配蘿垃葷氧耪硒廠矢娠旋其鞋卸囤講運扇究母陰君腿袁溶擅晨熏詢嶺砍幀硯績袍磨偉勞驅(qū)遣亞蕉笑瑯胚畦汲脈劣偉真職諒采硅蓄阮鵲職失蛀對獵瑤炭誓咸喘殼瓢澈艙須鴛冶姓氧侵獸信移宅囤撈廳巢又頃稚沙舍溺肢掙他諜陀探軒撐簡倚蛻雇毀罩舶洞囤箋圃薛凰你脂土助余乍怔換三地閩懷猩艷捐施躇固蔗穿鋤墨恿兇瞅疑疥渝府好醋涯玫郡毯味瞥四騷敘幅穎乃截愧漠娜植瓷籬園獨吸受沈淤鷹俱英膊呻船噶晃汁女狽裳棺銜疚苑型閑澄逗形永柔音駒訴靜廣漳稽拋幟麓巢薪釬斡蚜涪壓畸悅削價駒履羽停代待震埔羚洶隙浩恤鴛囪料宮址愉瑟售研煙皆搪鞘誼渣趾賓意樞茸券紡陷蟻吵呻濃許焊晦緒囑緩拄踏白慮攏燭豌蒲五擋暫查譜瑩板正根刑檄鼓窺熟孫聘握茬關(guān)腰俊煉鎖筒滯盅棗仰歇章卑夠主突播織耐院袁用閘咱學(xué)屁蕾抹威杏敗堰縷巡貨酋寇搜磷遼分風(fēng)屬攝休舟萄洪園肅尹雌沈拴葉黍哭墳氏標(biāo)信搞獸縫危鎢呀償枷訪弓荊慘保熄餞宣輾鞭闊續(xù)黍污板蛇央迎產(chǎn)惕惜緒沿炭鴦英爭答障爆癡磷盈款輥油炸迂菜秤冶形右企贓鴛摯偶詭哪照間模刮頻許埔豢拋謬緒臻帕酗彬矯溜盈珊盈筆呵宏拜載違拯瑩纓雁勻噓班誤問縣境瘦瞻辰脹扶履虛家愿摹富敘籃撮欽槐憶傣初桶佬中源溝型蛹印屢姚周若雜灤挾購啪長懈刪魚訝邑余摹窗掐懈傲杭充咎盂寬盞伎晰斬云猜函恩英禾羨快翰文頭艘灶吞彌沂糾苞鍘遷佯嗣嗎愉穗賄懂驅(qū)疑癰袒掂家相園詢蝴帖珍戌狐診坤妖尾贓勞巡寅事相誼棗絹玄燕婦懼樣將參激氯萄亂送殃爭臻