非計(jì)劃再次手術(shù)討論分析總結(jié)表實(shí)用文檔

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漳州市第三醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)討論分析總結(jié)表非計(jì)劃再次手術(shù)討論分析總結(jié)表實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）姓名：性別:年齡：床位：住院號術(shù)前診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)時(shí)間:術(shù)后診斷：手術(shù)醫(yī)師：再次手術(shù)時(shí)間:再次手術(shù)名稱：治療結(jié)果：科室討論（非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析、整改措施等）科室：科主任:記錄者：時(shí)間:醫(yī)教部意見：簽名:日期：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。二、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，手術(shù)科室及手術(shù)室、病案室共同參與構(gòu)建我院上報(bào)、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。（一)各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理辦法》，監(jiān)控各類各級手術(shù)，對各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃再次手術(shù)均進(jìn)行登記和上報(bào)。由主管醫(yī)師按照要求填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申報(bào)表》（下稱“申報(bào)表”）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報(bào)醫(yī)務(wù)部,一份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先上報(bào),術(shù)后再填寫申報(bào)表,并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部.申報(bào)表內(nèi)容包括:患者基本信息、病情摘要、第一次手術(shù)情況及并發(fā)癥原因分析、再次手術(shù)目的、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施等,要求項(xiàng)目填寫齊全。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師記錄在科室非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本。手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報(bào)。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實(shí)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成檢索、上報(bào)工作.(二）病案室負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計(jì)劃再次手術(shù)的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查.將質(zhì)檢結(jié)果通過質(zhì)量檢查以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正。同時(shí)將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部。在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，HIS系統(tǒng)）及電子病歷全面施行后,通過運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案總結(jié)工作，完善主動上報(bào)監(jiān)控措施，防止任何非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)遺漏情況的發(fā)生。（三）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)管整個(gè)實(shí)施過程，保證制度的落實(shí)；設(shè)置專人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例；必要時(shí)組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評估,將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。每月月底根據(jù)病案室的總結(jié)報(bào)告查對各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報(bào)時(shí)，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，也需進(jìn)行記錄。根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評定。三、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計(jì)劃再次手術(shù)管理權(quán)重。如科室未按規(guī)定上報(bào)，每漏報(bào)一例，扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分10分，并院內(nèi)通報(bào)；對因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)或差錯(cuò)造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報(bào)告，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督;對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。降低非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療核心制度不能落實(shí)是誘發(fā)非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。一位患者因術(shù)后出血需緊急行開腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾出血且修補(bǔ)不成功，如果不進(jìn)行脾切除術(shù)，可能危及生命.醫(yī)師在未告知患者家屬的情況下進(jìn)行了脾切除，雖然挽救了患者生命，但卻因違背知情告知原則,承擔(dān)了賠償責(zé)任.非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管缺位：這是一例典型的因非計(jì)劃再次手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛.北京腫瘤醫(yī)院的此類糾紛曾占醫(yī)療糾紛總量的25％。由于非計(jì)劃再次手術(shù)在臨床中長期存在,往往造成患者住院日延長、病死率增加、醫(yī)療費(fèi)用增加及醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)性增加等問題，如何監(jiān)控再次手術(shù)目前已進(jìn)入醫(yī)院管理者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的考慮范疇。非計(jì)劃再次手術(shù)是監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量與安全的有效指標(biāo)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。根據(jù)臨床的可操作性，北京腫瘤醫(yī)院將其規(guī)定為同一患者在同一次住院期間進(jìn)行第二次或二次以上的手術(shù)。這其中包括計(jì)劃性的再次手術(shù)，應(yīng)當(dāng)予以剔除,例如乳腺癌患者在完善術(shù)前檢查所進(jìn)行日前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等。2021年，北京腫瘤醫(yī)院院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為1.43％，其中24小時(shí)內(nèi)行再次手術(shù)的占再次手術(shù)總例數(shù)的6.7%，48小時(shí)內(nèi)行再次手術(shù)的占5.1％,72小時(shí)內(nèi)行再次手術(shù)的占1.7％.發(fā)生再次手術(shù)的前三位主要原因：手術(shù)切口感染或不愈合占29。8%,術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺占22.8%，胸、腹腔出血占14。0％。在再次手術(shù)病例的病案質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)，該類病案存在記錄過簡、不嚴(yán)謹(jǐn)，告知內(nèi)容不完整等問題.記錄過簡的現(xiàn)象尤其體現(xiàn)在手術(shù)記錄方面。第一次手術(shù)的術(shù)前討論記錄不翔實(shí)，不能體現(xiàn)病情特點(diǎn),尤其缺乏對手術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的討論;第一次手術(shù)后的術(shù)后觀察記錄簡單，不能體現(xiàn)病情發(fā)展趨勢和造成二次手術(shù)的原因；行再次手術(shù)的術(shù)前討論闡明手術(shù)目的過于簡單，這些環(huán)節(jié)均存在安全隱患。記錄不嚴(yán)謹(jǐn)主要體現(xiàn)在搶救記錄中，例如患者在住院期間發(fā)生心臟驟停、呼吸停止。心臟驟停后5分鐘內(nèi)是患者救治的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn),因此，病歷書寫要求對病情特別詳細(xì)清晰地記述，患者病情發(fā)展和實(shí)施的各項(xiàng)搶救操作均應(yīng)精確到時(shí)、分，甚至秒。在救治期間，上級醫(yī)師何時(shí)到位、參加搶救的人員及職務(wù)等信息均應(yīng)詳細(xì)記錄于病案中。知情告知內(nèi)容不完整常體現(xiàn)在急診手術(shù)中,在手術(shù)進(jìn)行中患者出現(xiàn)病情變化而需擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變手術(shù)方式等情況下，醫(yī)務(wù)人員的知情告知意識顯得尤為重要。建立再次手術(shù)上報(bào)程序:創(chuàng)建一個(gè)安全有效的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是每家醫(yī)院致力達(dá)到的目標(biāo)。眾所周知，著名的“奶酪原理（SwissCheeseModel)”闡述了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不只是個(gè)別醫(yī)護(hù)人員的問題,而是復(fù)雜傳遞系統(tǒng)中醫(yī)療服務(wù)傳遞過程的一次失敗，而通過良好的組織設(shè)計(jì)與管理,許多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是完全可以避免的。因此，相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理也應(yīng)該是面向整體醫(yī)療保健系統(tǒng)全過程的管理，以此來減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的原則首當(dāng)其沖是重在預(yù)防，為此，北京腫瘤醫(yī)院構(gòu)建了完整的組織結(jié)構(gòu),并制定了系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對方案。非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)由醫(yī)療質(zhì)量管理主責(zé)部門扮演主導(dǎo)角色。北京腫瘤醫(yī)院是在醫(yī)務(wù)處的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)處設(shè)置專人負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織再次手術(shù)調(diào)查、干預(yù)等工作.北京腫瘤醫(yī)院規(guī)定，緊急非計(jì)劃再次手術(shù)須第一時(shí)間上報(bào)。大量數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在早期處理的效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于后期，80％以上的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療危機(jī)來自于對早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)兆或小風(fēng)險(xiǎn)的忽視和延誤.因此，反應(yīng)時(shí)間在醫(yī)療管理方面是一個(gè)極其重要的因素。同樣,再次手術(shù)上報(bào)的時(shí)效性對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理尤為重要，制度中規(guī)定患者需進(jìn)行再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)處。對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間上報(bào)，以便及時(shí)響應(yīng)。對于再次手術(shù)上報(bào)既要全面又應(yīng)兼顧簡潔，以保證上報(bào)的時(shí)效性.上報(bào)內(nèi)容包括患者病情摘要、第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)目的、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置原則、第二次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況等，統(tǒng)一采用表格形式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。要求項(xiàng)目填寫齊全，科室主任簽字確認(rèn)。根據(jù)制度規(guī)定，各手術(shù)科室須在再次手術(shù)發(fā)生前主動上報(bào),但主動上報(bào)不良事件在現(xiàn)階段組織安全文化中尚未成熟，因此科室對再次手術(shù)存在防范意識淡薄的現(xiàn)象，往往忽略再次手術(shù)上報(bào)，更甚者認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量管理部門會對發(fā)生再次手術(shù)的科室或個(gè)人進(jìn)行懲罰,因此制度實(shí)施之初許多科室漠視甚至瞞報(bào)，有的科室因?qū)嵤┰俅问中g(shù)而發(fā)生醫(yī)療糾紛后才上報(bào)主管部門，延誤了風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的時(shí)機(jī)。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理部門除規(guī)范制度之外，還應(yīng)在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。核心制度監(jiān)控是重點(diǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別僅是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步。認(rèn)清風(fēng)險(xiǎn)的存在后，處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)才是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心，因此再次手術(shù)的質(zhì)量管理才是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控的主要方法是核心制度的監(jiān)控,包括評估知情告知制度、術(shù)前討論制度、圍手術(shù)期處理制度等各項(xiàng)核心制度是否充分、周到,突發(fā)事件應(yīng)對的預(yù)案是否建立并執(zhí)行，從而最大限度保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).在非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的最根本的系統(tǒng)原因是醫(yī)療核心制度不能落實(shí).因此，在再次手術(shù)上報(bào)表中,再次手術(shù)實(shí)施前必須先要達(dá)到各項(xiàng)核心制度的要求，即知情告知是否完善，是否讓患者及家屬充分認(rèn)識到再次手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性,術(shù)前討論是否認(rèn)真、全面、翔實(shí)，是否有突發(fā)事件應(yīng)對的方案，術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。在當(dāng)前“舉證責(zé)任倒置”的形勢下，病案成為解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療活動與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。據(jù)此，強(qiáng)化再次手術(shù)病例的病案質(zhì)量管理、規(guī)范病案書寫就顯得尤為重要。目前北京腫瘤醫(yī)院對于監(jiān)控中的非計(jì)劃再次手術(shù)病案可以做到“例例質(zhì)檢、逐個(gè)把關(guān)”。醫(yī)療質(zhì)量管理部門下設(shè)病歷質(zhì)控管理組，由兩名副主任醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作,尤其是對有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的病歷，包括再次手術(shù)病歷.質(zhì)檢結(jié)果以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師,督導(dǎo)其進(jìn)行改正，有效地杜絕了因病案書寫及病案管理帶來的醫(yī)療糾紛。在再次手術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)管理的工作機(jī)制下,北京腫瘤醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率已下降到1％以下。實(shí)踐證明，因再次手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯下降,許多醫(yī)療隱患在風(fēng)險(xiǎn)防范的系統(tǒng)中扼殺在萌芽狀態(tài)。在2021年度中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理年例行檢查中，專家組高度評價(jià)北京腫瘤醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控管理措施，并寫下“建立并實(shí)施‘再次手術(shù)上報(bào)程序',對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范起到了非常好的作用”的評語。非計(jì)劃再次手術(shù)分析報(bào)告非計(jì)劃再次手術(shù)是引起醫(yī)療糾紛的常見原因，同時(shí)增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用開支。創(chuàng)建一個(gè)安全有效的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院致力達(dá)到的目標(biāo)?！胺怯?jì)劃再手術(shù)"能充分反映醫(yī)院的安全與質(zhì)量管理，醫(yī)院要求手術(shù)科室對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科匯總，并據(jù)此評價(jià)科室及醫(yī)師的手術(shù)能力，通過探索“非計(jì)劃再次手術(shù)”的原因，致力于提高醫(yī)院手術(shù)病人的醫(yī)療質(zhì)量、降低非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生率。一、2021年全院非計(jì)劃再次手術(shù)分布圖二、原因分析(1)與手術(shù)級別有關(guān)，手術(shù)操作難度大、復(fù)雜性強(qiáng)的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率高；(2）與手術(shù)醫(yī)生操作有關(guān)，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作不謹(jǐn)慎、大意、疏忽導(dǎo)致相連臟器受損或止血不徹底導(dǎo)致術(shù)后再出血;（3)圍手術(shù)期管理未落實(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后針對防范措施處理不到位等；手術(shù)級別醫(yī)師操作手術(shù)級別醫(yī)師操作圍術(shù)期管理患者自身非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析操作難度大復(fù)雜性強(qiáng)操作不謹(jǐn)慎責(zé)任心不強(qiáng)術(shù)前診斷不充分防范處理不到位年齡大病情重并發(fā)癥感染傷口裂開三、整改措施1.為減少非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生,防止此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生，手術(shù)科室術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級查房、術(shù)前討論等核心制度，術(shù)前對患者的病情、生理、心理耐受及特殊情況等進(jìn)行系統(tǒng)和完整性的評估,在準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上，制訂手術(shù)方案,認(rèn)清并盡可能掌控各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素2.加強(qiáng)手術(shù)者安全意識，如術(shù)中妥善止血，術(shù)中止血時(shí)對創(chuàng)面的結(jié)扎縫扎比電凝止血要牢靠；縫合切口前要再次檢查術(shù)野.3。加強(qiáng)科室間溝通，如甲狀腺、乳腺以及術(shù)中探查包塊高度懷疑腫瘤者，應(yīng)聯(lián)系病理科，行術(shù)中冰凍病理診斷。4.加強(qiáng)手術(shù)室管理，如手術(shù)消毒管理，特別是重大、無菌條件高的手術(shù),做到手術(shù)室消毒達(dá)標(biāo).5。加強(qiáng)術(shù)者手衛(wèi)生、防范感染意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程,不斷提高手術(shù)技巧，保持有效的止血、最小的組織損失和異物存留以及消除手術(shù)部位死腔，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后換藥應(yīng)遵循“先清潔切口、再污染切