肺部真菌感染病例分析

血液腫瘤并IPFI早期診治---病例分享中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液內(nèi)科

胡元

男性患者，72歲因“乏力、納差、腹脹2月〞2021-11-7入院入院查體：多處淺表淋巴結(jié)腫大，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音〔＋〕病史B超：淺表淋巴結(jié)腫大，脾大，大量腹水胸部CT：雙側(cè)少量胸腔積液淋巴結(jié)病理：符合非特指性外周T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤〔PTCL〕骨髓檢查：偶見分類不明細(xì)胞，外周血異型淋巴細(xì)胞占4％入院后檢查非特指性外周T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤〔ⅣA期〕診斷

治療及療效評(píng)價(jià)CHOP方案化療1療程一般情況好轉(zhuǎn)，腹水明顯吸收，淋巴結(jié)、脾大小無明顯改變11月20-26日出院期間漸起咳嗽，咳白色粘痰，并胸悶、氣促無發(fā)熱2021年11月27日第二次入院入院查體：雙下肺呼吸音明顯減弱，雙肺可聞及較多細(xì)濕性羅音；心率98次/分入院后即行:胸部CT,血培養(yǎng),痰培養(yǎng),CMV抗原,心電圖,血常規(guī)〔WBC2.1×10E9/L〕等檢查。2021年11月27日胸部CT2021年11月27日胸部CT2021年11月27日胸部CT何種病原體感染細(xì)菌？真菌？病毒？？

IPFI搶先治療

伏立康唑：

11月28日首日6mg/kg，q12h

繼以200mgbid11月27-30日：拉氧頭孢2.0bid治療后病情變化2天后患者胸悶、氣促緩解6天后咳痰明顯減少12月9日復(fù)查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變11月27日胸部CT12月9日復(fù)查胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變12月9日復(fù)查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變治療轉(zhuǎn)歸伏立康唑治療6周CHOP-21化療8療程，現(xiàn)干擾素維持2021年3月12胸部CT：炎癥、胸水完全吸收2021年3月12復(fù)查胸部CT2021年3月12復(fù)查胸部CT診治后的思考與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)目前深部真菌感染存在的問題發(fā)病率明顯上升非白念、曲霉菌增多對(duì)氟康唑、二性霉素B的耐藥菌有增加的趨勢(shì)早期診斷困難現(xiàn)有抗真菌藥：品種少，療效不滿意，毒性大病死率高(念珠菌40％，侵襲性曲菌病50－100％)IPFI的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診(definite)++++臨床診斷(probable)+++-

擬診(possible)+±±-侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原那么〔草案〕，中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)，2006高分辨螺旋CT半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)〔GM試驗(yàn)〕β-(1,3)-D葡聚糖試驗(yàn)〔G試驗(yàn)〕基于微生物培養(yǎng)血液合格痰液支氣管肺泡灌洗胸腔積液組織病理活檢〔原位雜交〕PCR目前試驗(yàn)室檢查手段等待實(shí)驗(yàn)室真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性確診后再進(jìn)行治療將使治療滿意率降低２３％!一項(xiàng)回憶性比較343例肺曲霉病治療的對(duì)照研究結(jié)果CT結(jié)果陽(yáng)性(有暈輪征或新月征)但尚無真菌學(xué)證據(jù)診斷基于真菌學(xué)證據(jù)54％51/9531％30/98CT檢查治療滿意率(％)IPFI的CT表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)多發(fā)斑片狀影散在性小結(jié)節(jié)腫塊表現(xiàn)大片實(shí)變IPFI的CT表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)IPFI的CT表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)間質(zhì)毛玻璃樣改變確診臨床診斷（搶先治療）擬診（經(jīng)驗(yàn)性治療）存在危險(xiǎn)因素?zé)o侵襲性真菌感染的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無法排除侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)、真菌學(xué)、侵襲性真菌感染表現(xiàn)預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療期待！KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.

核苷類似物

-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層真菌細(xì)胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細(xì)胞核抗深部真菌治療藥物棘白菌素類多烯類與固醇結(jié)合三唑類抑制細(xì)胞色素P450酶急性白血病患者曲霉菌感染

Paganoetal.ClinInfectDis2007;44:1524-1525036912151987-1998

1999-20032006發(fā)病率(%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率%感染治療方案侵襲性肺及肺外曲霉病伏立康唑首日6mg/kgIVq12h，繼以4mg/kgIVq12h或含脂質(zhì)體AmB或AmB1-1.25mg/kgqd靜滴或伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈替代選用：卡泊芬凈70mgIV第一日，繼以50mg/dIV以上所有方案如治療反應(yīng)良好，2－3周后均轉(zhuǎn)為伏立康唑口服治療?熱病?桑福德抗微生物治療指南(2007/36版)侵襲性曲霉病的大規(guī)模臨床研究匯總藥物 對(duì)照組適應(yīng)癥 N臨床有效率(％)研究

卡泊芬凈無二線用藥37/8344.6Maertens

(難治性或不耐受)

威凡 兩性霉素B一線用藥 76/14452.8Herbrecht兩性霉素B威凡一線用藥 42/133 31.6 Herbrecht3項(xiàng)臨床研究結(jié)果比照顯示：在非對(duì)照試驗(yàn)，伏立康唑與卡泊芬凈治療侵襲性曲霉病的有效率分別為48.3%和44.6%；在對(duì)照試驗(yàn)中，伏立康唑治療侵襲性曲霉病的有效率為52.8%。雖然目前沒有威凡和卡泊芬凈直接對(duì)照的試驗(yàn)結(jié)果，但伏立康唑在多項(xiàng)試驗(yàn)中的臨床有效率均高于卡泊芬凈，DSA指南將伏立康唑置于治療侵襲性曲霉菌感染的一線藥物選擇。Dorninguez-GilA.etal.ClinDrugInvest.2007;27:197-205總