【實(shí)用資料】中國高血壓防治指南解讀PPT

中國高血壓防治指南解讀2004年中國高血壓防治指南要點(diǎn)

要點(diǎn)1指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)

●我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計(jì)全國有高血壓患者1.6億，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。●控制高血壓是預(yù)防心血管病的主要措施。腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵?！?/p>

治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)?！窀鶕?jù)危險(xiǎn)分層，確定治療方案●血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。●正常高值血壓（120～139/80～89mmHg）者，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。●降壓目標(biāo)：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下，老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下。●利尿劑、

阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥?！翊蠖鄶?shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓。2004年，中國高血壓防治指南修訂委員會根據(jù)我國近年來的心血管流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，參照國內(nèi)、國外最新研究報(bào)告和指南，對1999年《中國高血壓防治指南》進(jìn)行修訂，2004年底先行發(fā)表（實(shí)用本），反復(fù)征求意見基礎(chǔ)上，2005年全文發(fā)表。1人群高血壓流行情況1.1高血壓流行的一般規(guī)律高血壓流行的一般規(guī)律是：（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；（5）與飲食習(xí)慣有關(guān)；（6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)；（7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；（8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。1.2我國人群高血壓患病率及其變化趨勢我國曾進(jìn)行過三次大規(guī)模高血壓人群抽樣調(diào)查。1958-1959年第一次調(diào)查，（共調(diào)查15歲以上人群約50萬。粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.1%。1979-1980年第二次全國抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群約400多萬。采用了當(dāng)時(shí)的世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)（≥160/95mmHg為確診高血壓，140/90mmHg和160/95mmHg之間的為臨界高血壓）。由于當(dāng)時(shí)理解有誤，沒有把血壓值是140/90的人診斷為高血壓。根據(jù)當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥141mmHg及/或舒張壓≥91mmHg），總的臨界以上高血壓患病粗率為7.73%。1991年第三次全國抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群90多萬。完全采用了當(dāng)時(shí)的國際標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者），結(jié)果總的患病粗率為13.58%。如按第二次調(diào)查采用的標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥141mmHg及/或舒張壓≥91mmHg）計(jì)算，患病粗率為11.88%。1.3我國人群高血壓病患者的高血壓知曉率、治療率和控制率表11991年,2002年我國人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率

高血壓人數(shù)知曉率*（%）服藥率*（%）控制率*（%）1991年：城市男3782032.114.73.3女3575239.419.74.9合計(jì)7357235.617.14.1高血壓人數(shù)知曉率*（%）服藥率*（%）控制率*（%）農(nóng)村

男

2681611.74.41.0女2865115.96.41.4合計(jì)

5546713.95.41.2總計(jì)12903926.312.12.8

*2002年的定義：知曉率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例；治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中近2周內(nèi)服降壓藥者的比例；控制率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中目前通過治療血壓在140/90mmHg以下者的比例。高血壓人數(shù)知曉率*（%）服藥率*（%）控制率*（%）2002年：總計(jì)2980030.224.76.11.4心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素

最近發(fā)表的我國≥40歲17萬人群8年（1239191人-年）隨訪結(jié)果表明，總死亡20033人，總死亡率為1345.2/10萬人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10萬人-年）分別為心臟病（296.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU(xiǎn)因素第一位是高血壓（相對危險(xiǎn)：RR=1.48）,此后是吸煙（RR＝1.23）和缺乏體力活動(dòng)（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1％，惡性腫瘤占22.3％，腦血管病占21.3％。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。2血壓與心血管病危險(xiǎn)血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關(guān)。許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者，因此，高血壓患者心血管病危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。

2.1高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國流行病學(xué)研究也證實(shí)這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關(guān)，但又各自有其特點(diǎn)。

中國成人正常體重指數(shù)（BMI:kg/m2）為19～24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為為肥胖。按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國中年男性人群飲酒率約30%～66%，女性為2%～7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。2.2血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素

血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因素

我國為腦卒中高發(fā)國，1997年，WHO-MONICA研究報(bào)告北京35～64歲男性腦卒中事件發(fā)生率為247/10萬人，女性為175/10萬人。我國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險(xiǎn)增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。

血壓升高是西方人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，弗明漢心臟研究及MRFIT研究已經(jīng)證實(shí)。首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究顯示，收縮壓120～139mmHg時(shí)，冠心病相對危險(xiǎn)比<120mmHg者增高40%，140～149mmHg者增加1.3倍，同樣說明血壓升高在中國人群中對冠心病發(fā)病的作用。

脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓試驗(yàn)匯總分析表明，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。2.3心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素

心血管發(fā)病隨年齡而升高。如北京35～74歲居民，年齡每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高1～3倍，腦卒中發(fā)病率增高1～4倍。

男性心血管發(fā)病率高于女性，我國14個(gè)人群監(jiān)測5年結(jié)果顯示，25～～～3.1倍。

：

吸煙是公認(rèn)的心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。首鋼男工血TC200～239mg/dl者，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)為TC<200mg/dl者的2倍，>240mg/dl者的發(fā)病危險(xiǎn)為<200mg/dl者3倍。另一方面，也有資料提示如血TC過低（<140mg/dl），有可能增加出血性卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。我國14組人群研究顯示，人群中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)。

超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國人群體重指數(shù)（BMI）水平雖低于西方，但近年來增長較快。我國人群BMI水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)?；€時(shí)BMI每增加1kg/m2，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增高12%，缺血性卒中危險(xiǎn)增高6%。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的明確危險(xiǎn)因素，也是冠心病的等危癥。研究資料表明糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。

不少研究表明C-反應(yīng)蛋白與心血管發(fā)病有關(guān)，可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測的能力與LDL-C一樣強(qiáng)。

體力活動(dòng)減少是造成超重/肥胖的重要原因之一。

疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如腦卒中，心肌梗死，心衰等）或腎臟疾病史者，均可增加心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。3診斷性評估

評估包括三方面：⑴確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素

⑵判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）

⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。幾周之內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平。評估包括三方面：提倡選擇適合個(gè)體的體育，文化活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，●大多數(shù)高血壓病人（但不是所有病人）都應(yīng)該在●尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目）合理的配方還要考慮到各藥作用時(shí)間的一致性，配比成分的劑量比優(yōu)選。1收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病的預(yù)測因子腎功能受損（血清肌酐）（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以女性107124mol/L利尿藥和ACEI或ARB估測危險(xiǎn)≥20%的病人，如果總膽固醇3.治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中近2周內(nèi)服降壓藥者的比例；降低血壓使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)降低。3.1家族史和臨床病史要點(diǎn)2家族史及臨床病史采集

1.既往血壓水平及高血壓病程2.繼發(fā)性高血壓的指征●腎臟疾病家族史（多囊腎）●腎臟疾病、尿路感染、血尿、濫用止痛藥（腎實(shí)質(zhì)性疾?。袼幬铮嚎诜茉兴?、甘草、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長素、環(huán)孢菌素●陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤）●陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥）要點(diǎn)2家族史及臨床病史采集

3.危險(xiǎn)因素●高血壓和心血管疾病的個(gè)人史或家族史●血脂異常的個(gè)人史或家族史●糖尿病的個(gè)人史或家族史●吸煙習(xí)慣●飲食習(xí)慣●肥胖；活動(dòng)量●性格（5）與飲食習(xí)慣有關(guān)；并存的臨床情況（ACC）有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)。我國14組人群研究顯示，人群中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)。并存的臨床情況（ACC）北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。(200mg/dL）③并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿?。粡?qiáng)調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求?！袼幬锊涣挤磻?yīng)不盡相同，個(gè)體差異明顯對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學(xué)的評估，主要是隨機(jī)臨床試驗(yàn)。癥狀較輕者用ACEI和-阻滯劑；且無白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑。要點(diǎn)2家族史及臨床病史采集

4.器官損害癥狀●腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、感覺及運(yùn)動(dòng)缺失●心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫●腎：口渴、多尿、夜尿、血尿●外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行5.

既往降壓治療●所用藥物及其療效和副作用6.

個(gè)人、家庭和環(huán)境因素3.2體格檢查：包括正確測量四肢血壓，測量體重指數(shù)（BMI），測量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查：

要點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查

●血糖（空腹為宜）●血清總膽固醇●血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）●空腹血清甘油三酯●血清尿酸●血清肌酐●血清鉀●血紅蛋白及紅細(xì)胞比容●尿液分析●心電圖要點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查推薦的檢查●超聲心動(dòng)圖●頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲●C-反應(yīng)蛋白●尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目）●尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性）●眼底鏡檢查（嚴(yán)重高血壓者）●胸片要點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步檢查（專業(yè)范疇）●有合并癥的高血壓；腦功能、心功能和腎功能檢查●繼發(fā)性高血壓：測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲；計(jì)算機(jī)輔助成像（CT）；頭部磁共振成像

對于評估血壓水平及嚴(yán)重程度，評價(jià)降壓效應(yīng)，改善治療依從性，增強(qiáng)治療的主動(dòng)參與，自測血壓具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。且無白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。

動(dòng)態(tài)血壓測量應(yīng)使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測儀。動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評估血壓升高嚴(yán)重程度，但是目前主要仍用于臨床研究，例如評估心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、預(yù)后意義、新藥或治療方案療效考核等，不能取代診所血壓測量。3.5尋找靶器官損害及某些臨床情況檢查。（IMT）和斑塊可能有預(yù)測腦卒中和心肌梗死的發(fā)生的價(jià)值。

高血壓腎臟損害的診斷主要依據(jù)血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血癥[血清尿酸水平>416

mol/L（7mg/dl）]常見于未治療的高血壓病人。按Wagener和Backer高血壓眼底改變分為四級。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。MRI檢查對有神經(jīng)系統(tǒng)異常的高血壓病人是可行的。3.6繼發(fā)性高血壓的篩查

以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴嚴(yán)重或頑固性高血壓；⑵年輕時(shí)發(fā)病；⑶原來控制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發(fā)病；⑸合并周圍血管病的高血壓，對這種病人須進(jìn)行以下特異性診斷程序（參見要點(diǎn)6）。要點(diǎn)6繼發(fā)性高血壓和器官損害的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征：

●

柯氏（Cushing）綜合征面容●神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）●觸診有腎臟增大（多囊腎）●聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）●診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。窆蓜?dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。窆蓜?dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。┮c(diǎn)6繼發(fā)性高血壓和器官損害的體格檢查器官損害的體征：

●腦：頸動(dòng)脈雜音；運(yùn)動(dòng)或感覺缺失●眼底：眼底鏡檢查異?！裥呐K：心尖搏動(dòng)的位置及性質(zhì)；心律失常；室性奔馬律；肺部羅音；重力性水腫●外周血管：脈搏消失、減弱或不對稱；肢端發(fā)冷；皮膚缺血性改變4.血壓的定義與分類

4.1收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病的預(yù)測因子

舒張壓曾被認(rèn)為是比收縮壓更重要的腦血管病和冠心病的預(yù)測因子。90年代后，許多觀察性研究證實(shí)收縮壓和舒張壓均與腦卒中及冠心病危險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，收縮壓也是重要的腦血管病和冠心病危險(xiǎn)的預(yù)測因子,有研究提示老年收縮壓升高危害更大。老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)。有些資料也顯示老年人脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測因子，老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。

4.2按血壓水平分類

血壓分為正常、正常高值及高血壓。JNC-7將血壓120-139/80-89mmHg定為高血壓前期，有可能引起這部分人群的精神恐慌，且證據(jù)不足。120-139/80-89mmHg定為正常高值，是因?yàn)槲覈餍胁W(xué)研究表明，在此水平人群10年中心血管發(fā)病危險(xiǎn)較<110/75mmHg水平者增加1倍以上。血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成為高血壓患者比例分別達(dá)45%和64%。高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。4.3高血壓的危險(xiǎn)分層：高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：①其它危險(xiǎn)因素；②靶器官損害；③并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿??；④患者個(gè)人情況及經(jīng)濟(jì)條件等。

為了便于危險(xiǎn)分層，WHO/ISH指南委員會根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，計(jì)算出幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并存在時(shí)對以后心血管事件絕對危險(xiǎn)的影響（見表4、表5）。表3血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。表4影響預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1～3級）左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L腦血管病男性>55歲心電圖(126mg/dL）缺血性卒中女性>65歲超聲心動(dòng)圖：LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L腦出血吸煙或X線(200mg/dL）短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常動(dòng)脈壁增厚心臟疾病TC≥5.7mmol/L頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm心肌梗死史（220mg/dL）或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊心絞痛心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）或LDL-C>3.6mmol/L的超聲表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（140mg/dL）血清肌酐輕度升高充血性心力衰竭或HDL-C<1.0mmol/L男性115～133

mol/L腎臟疾?。?0mg/dL）（1.3～1.5md/dL）糖尿病腎病早發(fā)心血管病家族史女性107124

mol/L腎功能受損（血清肌酐）一級親屬，發(fā)病年齡<50歲（1.2～1.4mg/dL）男性>133

mol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿(1.5mg/dL)心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）腹型肥胖*WC男性≥85cm尿白蛋白30～300mg/24h女性>124

mol/L女性≥80cm白蛋白/肌酐比：(1.4md/dL)肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g蛋白尿（>300mg/24h）缺乏體力活動(dòng)（2.5mg/mmol）外周血管疾病

女性≥31mg/g

高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L（3.5mg/mmol）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫表5按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病

IV并存的臨床情況很高危很高危很高危注：表5暫沿用1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義，但量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，若按低?；颊?lt;15%、中?；颊?5%～20%、高?；颊?0%～30%、很高?；颊?gt;30%，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國人群的危險(xiǎn)，故尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，以最終確定適合我國的危險(xiǎn)度的定義。5．高血壓的治療

5.1治療目標(biāo)治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。要點(diǎn)7治療目標(biāo)

●高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況。●根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。

降壓目標(biāo)：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要，故表4按心血管病總危險(xiǎn)將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達(dá)到此目標(biāo)所要求的治療力度。5.2治療策略檢查病人及全面評估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。

高危及很高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。

低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素。改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式。藥物治療：降低血壓，控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。

根據(jù)國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果，收縮壓每降低10～14mmHg或/和舒張壓每降低5～6mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析收縮壓每降低9mmHg或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。

現(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨(dú)用其中之一治療1級高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg。2，3級高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時(shí)。5.3非藥物治療 非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其它心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)：要點(diǎn)8改善生活方式●改善生活方式在任何時(shí)候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和并存臨床情況。●改善生活方式對降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用已得到廣泛認(rèn)可，所有病人都應(yīng)采用，這些措施包括：——戒煙——減輕體重——減少過多的酒精攝入——適當(dāng)運(yùn)動(dòng)——減少鹽的攝入量——多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量——減輕精神壓力，保持心理平衡防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20～24kg/m25～20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2～8mmHg減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g蛋類每周3～4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類和甜食。措施目標(biāo)收縮壓下降范圍增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)一般每周運(yùn)動(dòng)3～5次，每次持續(xù)20～60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重。4～9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，文化活動(dòng)，提高生活質(zhì)量?！錈?、限酒不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100～1502～4mmHg5.4高血壓的藥物治療

降低血壓使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)降低。 近40多年來降壓藥不斷問世，成為高血壓治療的主要措施。對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學(xué)的評估，主要是隨機(jī)臨床試驗(yàn)。通常以致死和非致死性心血管事件的發(fā)生率作為終點(diǎn)予以衡量。要點(diǎn)9以事件為基礎(chǔ)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的價(jià)值和局限性價(jià)值●隨機(jī)化是避免試驗(yàn)偏倚最安全的方法?！翊髽颖镜牟∪吮ＷC了檢出一級終點(diǎn)差別的效度。●大部分用作終點(diǎn)的事件均有很好的臨床相關(guān)性。要點(diǎn)9以事件為基礎(chǔ)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的價(jià)值和局限性局限性●入選病例大部分為心血管的高危病人，結(jié)果能否推及到不同危險(xiǎn)水平的病人值得考慮?！翊蟛糠衷囼?yàn)二級終點(diǎn)效能較低?！裨囼?yàn)采用的治療方案往往不同于臨床實(shí)踐●試驗(yàn)病人的依從性好于臨床實(shí)踐。●隨機(jī)對照試驗(yàn)一般持續(xù)4~5年，而中年高血壓病人的預(yù)期壽命通常為20~30年。以血管事件或死亡為終點(diǎn)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)及有關(guān)降壓試驗(yàn)的匯總分析，為高血壓治療提供了一系列證據(jù)。與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中相對危險(xiǎn)減少42%，冠脈事件減少14%，總死亡減少14%。降壓治療單純收縮期高血壓患者可使上述事件分別減少30%，23%和13%。高血壓時(shí)的降低血壓應(yīng)采取以下原則：（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、

阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對遠(yuǎn)期事件的減低有益。推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達(dá)24小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療：要點(diǎn)10單藥治療和聯(lián)合治療●大多數(shù)高血壓病人（但不是所有病人）都應(yīng)該在幾周之內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平?！駷榱诉_(dá)到以上目標(biāo)，大部分病人需要服用一種以上的降壓藥。●根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，高血壓在起始治療時(shí)采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療是合理的?！駜煞N方案各有利弊。要點(diǎn)11降壓藥的選擇

●降壓治療的收益主要來自降壓本身●有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對某些特殊群體的病人的療效也有差異。●藥物不良反應(yīng)不盡相同，個(gè)體差異明顯●利尿劑、

-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的