腰背疼痛的原因分析、評估、鑒別診斷和治療方案

腰背痛的康復(fù)評估與治療策略

背景

腰背疼痛是一種主觀感受，受許多因素的影響，作為醫(yī)生，疼痛又是評價患者的起點。腰背痛的客觀評價很困難，過去的生物醫(yī)學(xué)模式具有局限性。習(xí)慣于用先進的影像學(xué)診斷：此種檢查可以顯示組織結(jié)構(gòu)病理變化，過去將它作為嚴重疼痛患者早期篩查的檢查手段，給許多患者貼上了“XX”疾病的標簽恐懼-逃避行為；假陽性率高；加重患者病情。

椎間盤突出許莫氏結(jié)節(jié)黃韌帶肥厚小關(guān)節(jié)紊亂先天性……特發(fā)性……生物醫(yī)學(xué)模式對腰背痛的評估的缺陷提倡：現(xiàn)代生物心理社會模式對腰背痛進行評估癥狀殘疾功能損害社會活動能力低社會活動能力低腰背痛給我們帶來的困惑

下腰痛肌筋膜炎，

理療+藥物治療能否完全治愈？腰椎間盤突出，一定需要手術(shù)治療？腰背痛的診斷和治療還存在爭議和難點長期臥床休息？主動運動治療？急性腰背痛慢性腰背痛是什么原因?qū)е录毙匝惩崔D(zhuǎn)變?yōu)槁匝惩?？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：以單純的病理解剖學(xué)組織改變、影像學(xué)改變等證據(jù)為基礎(chǔ)。很難與正常組織退變鑒別。如椎間盤退變。評估方法其他學(xué)科（如McKenzie方法）：以功能狀況為基礎(chǔ)進行評估。可靠性差，評估者之間的信度、敏感性、特異性較低。如軀體功能障礙、肌筋膜炎等。以治療為基礎(chǔ)的分類系統(tǒng):基于特殊的治療類型進行分類。評定者間的信度中等，一些依據(jù)經(jīng)不起嚴格的科學(xué)審查。如體格檢查、自述的疼痛（圖表、評分）、Oswestry疼痛問卷調(diào)查表。綜合性評估脊柱疼痛的評估肌平衡失調(diào)的評估主觀性指標的評估心理社會危險因素的評估運動能力的量化測試評估就職前評估腰背痛的評估

穿刺脊柱疼痛的評估

X線片CTMRI脊柱疼痛的檢查方法骨掃描電生理急性脊柱疼痛分類診斷規(guī)范脊柱疼痛的評估

紅色預(yù)警是能夠表明脊柱疼痛來源的病變的臨床癥狀或體征，共15種。<20歲或>50歲一般的系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿。﹦?chuàng)傷經(jīng)過4周非手術(shù)治療無效癌癥病史馬尾綜合征夜間痛鞍區(qū)感覺喪失發(fā)熱括約肌功能障礙體重減輕下肢無力靜息痛免疫抑制（即應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇類激素）近期感染注：嚴重疾病指惡性腫瘤、脊柱感染及骨折、馬尾綜合征、脊柱關(guān)節(jié)病、腹腔內(nèi)臟疾病等。脊柱疼痛的評估

黃色預(yù)警是急性腰背痛發(fā)展成慢性疼痛機會增加的一組癥狀或體征。病史和癥狀應(yīng)對（祈禱、希望、背痛）癥狀持續(xù)4-12周悲痛/抑郁坐骨神經(jīng)痛控制力差既往需要治療的腰痛發(fā)作病史對恢復(fù)期望低3周、4周、6周、8周劇烈嚴重疼痛責(zé)怪他人延長治療至少7d消極的家庭或工作地點廣泛疼痛需要照顧的孩子多體檢預(yù)知未來殘疾或回歸工作的能力直腿抬高實驗陽性工作相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征（運動、感覺、反射）獲得賠償關(guān)節(jié)活動受限或骨科查體有陽性發(fā)現(xiàn)訴訟重復(fù)關(guān)節(jié)活動度檢查，無疼痛中心化癥狀身體上需要工作（或認識上）社會-心理工作不滿3個或更多個Waddell疾病行為體征；否定主觀相關(guān)能力自覺身體健康狀況差在過去12個月期間的殘疾癥狀滿意工作單位不能提供較輕松的工作使其回歸工作恐懼-逃避（3個問題）工作控制力低或老板支持力低認為身體活動使疼痛加劇功能性認為活動導(dǎo)致疼痛且應(yīng)該停止活動工作耐力差認為疼痛的患者不應(yīng)該進行正?；顒铀呓箲]至少中度身體殘疾（Oswestry得分20/100或更高）脊柱疼痛的評估

黃色預(yù)警表姓名

主訴1、請指出您過去1周中的通常疼痛程度無疼痛

最可能嚴重疼痛0123456789102、疼痛、麻木、麻刺感、力弱放射到您的下肢（從腰）和上肢（從頸）嗎？一次也沒有

總是0123456789103、您怎樣評價您的健康狀況？（10-x）差

好0123456789104、如果您必須像現(xiàn)在一樣度過余生，您認為怎么樣？高興

可怕0123456789105、在過去1周中，您感覺有多焦慮（如緊張、易怒、恐懼、難以集中注意，難以放松）一點也不

非常焦慮0123456789106、在過去1周中，您自己能控制（如減少或幫助）多少您的疼痛或不滿？我能減少它

我一點也不能減少它0123456789107、請指出在過去1周中，您感覺有多抑郁（如情緒低落、傷心、沮喪、情緒低落、無望感）一點也不抑郁

非常抑郁0123456789108、0-10分的量表上，在6個月中，您有多確定您會正常生活或工作？非常肯定

一點也不肯定0123456789109、我能干1消失的輕活嗎？完全同意

完全不是01234567891010、我夜間睡眠良好完全同意

完全不是01234567891011、當疼痛加劇時我必須馬上停止活動，直至疼痛減輕完全否認

完全同意01234567891012、體力活動會讓我的疼痛加劇嗎？完全否認

完全同意01234567891013、當疼痛出現(xiàn)時我無法完成正常的活動包括工作完全否認

完全同意012345678910請簽名

日期分數(shù)和風(fēng)險：低風(fēng)險慢性殘疾：<55分

中度風(fēng)險慢性殘疾：55-65分

高風(fēng)險慢性疼痛與殘疾：>65分脊柱疼痛的評估

對輕捏產(chǎn)生淺表壓痛不局限于解剖部位的壓痛，常常從腰椎擴大到胸廓或骨盆軸向擠壓痛，當向頭部施加縱向載荷時描述腰痛全身旋轉(zhuǎn)痛，肩和骨盆在相同的平面旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)疼痛在坐位或和臥位直腿抬高試驗之間出現(xiàn)矛盾局部神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)不能解釋的癱瘓或者伴有折刀征的肌無力襪套樣感覺障礙，而不是呈皮節(jié)分布的感覺障礙檢查時出現(xiàn)不相稱的言語表達和面部表情瓦德爾（Waddell）非器質(zhì)性病變體征Waddell非器質(zhì)性病變體征慢性疼痛患者不能通過標準體格檢查的表現(xiàn)來判斷，Waddell非器質(zhì)性病變體征不能說明患者的病情是惡性或是他們所患疾病為無法治愈的病變，但能夠初步判定哪些患者在手術(shù)前需要心理評估。脊柱疼痛的評估

肌張力改良Ashworth評分肌力MMT步態(tài)分析步態(tài)分析立位姿勢從正側(cè)位分別進行評估肌平衡失調(diào)的評估

主觀性指標的評估

疼痛評定一般健康狀況部位特異性功能性殘疾的評價患者特異性功能性殘疾的評價患者滿意度評價工作滿意度評價疼痛評估疼痛評估疼痛嚴重性疼痛情感疼痛部位疼痛持續(xù)時間疼痛嚴重程度的評估口述評分視覺模擬評分法VAS數(shù)字評估計分法NRS疼痛程度評估的注意事項:常常反應(yīng)的是平常的、典型的、平均的疼痛程度在VAS或NRS中有臨床意義的變化：30%改善=患者自己總體的感覺改變（PGIC）

有明顯改善50%改善=患者自己總體的感覺改變（PGIC）

有非常明顯改善McGill疼痛問卷調(diào)查表疼痛情感疼痛圖表可以讓患者標注出疼痛部位不同的疼痛性質(zhì)用不同的標志可以鑒別是機械性疼痛、神經(jīng)根性疼痛，根據(jù)患者描繪的情況可以判斷是否有心理問題SF-36健康調(diào)查量表是根據(jù)實際上存在的健康人群和非健康人群制定的。一般健康狀況

影響疾病的情況SIPSF-36健康調(diào)查Nollingham健康檔NHPDartmouth協(xié)作健康圖表部位特異性功能性殘疾的評價

第1部分：疼痛的強度我現(xiàn)在沒有疼痛現(xiàn)在的疼痛非常緩和現(xiàn)在的疼痛是中等程度現(xiàn)在的疼痛比較嚴重現(xiàn)在的疼痛非常嚴重現(xiàn)在的疼痛程度不能想象第3部分：負重我能舉起中午而不產(chǎn)生疼痛我能舉起中午但會產(chǎn)生疼痛疼痛妨礙我從地板上舉起重物，但如果物品放置的位置比較方便比如放在桌子上，我就能舉起來疼痛妨礙我舉起重物，但如果位置比較方便，我能舉起中等重量的物品我只能舉起很輕的物體我不能舉起任何物體或不能做任何事第2部分：自理能力（洗漱、穿衣等）我能正常自理而不會引發(fā)疼痛我恩呢該正常自理但會引發(fā)疼痛自理時會引起疼痛，所以自理時緩慢和小心需要一些幫助，但大部分自理每天在生活自理的大多數(shù)方面都需要幫組不能穿衣、洗漱困難和臥床第4部分：行走疼痛一點也不妨礙我的行走，也不會影響我行走的距離因為疼痛，我行走距離不能>2000m因為疼痛，我行走距離不能>1000m因為疼痛，我行走距離不能>500m我只有用手杖或拐杖才能行走我大多數(shù)時間臥床第5部分：坐我能坐任何椅子，想坐多久就能坐多久我只能坐我喜歡的椅子才能想坐多久就坐多久因為疼痛，我坐不能>1h因為疼痛，我坐不能>30min因為疼痛，我坐不能>10min因為疼痛一點都不能坐第8部分社會生活我的社會生活正常，而不會引起疼痛我的社會生活正常但引起一定程度的疼痛疼痛沒有明顯影響我的社會生活，但限制了我更多的激烈的有興趣的或偶的那個，如運動痛疼限制了我的社會生活，我通常都不出門疼痛限制了我家庭的社會生活因為疼痛我就沒有社會生活

第6部分我想站多久就站多久而不會產(chǎn)生疼痛我想站多久就站多久但會產(chǎn)生疼痛因為疼痛，我站立不能>1h因為疼痛，我站立不能>30min因為疼痛，我站立不能>10min因為疼痛我根本就不能站第9部分：旅游我能到任何地方旅游而不產(chǎn)生疼痛我能到任何地方旅游但會產(chǎn)生疼痛疼痛很重，但我恩呢該完成>2h的旅程因為疼痛，我的旅程在1h以內(nèi)因為疼痛，我的旅程必須短，在30min以內(nèi)因為疼痛，我不能旅游，除了接受治療外第7部分：睡眠疼痛不會影響我的睡眠疼痛有時會影響我的睡眠因為疼痛我的睡眠<6h因為疼痛我的睡眠<4h因為疼痛我的睡眠<2h因為疼痛我無法入睡第10部分：職業(yè)/家務(wù)我能正常做家務(wù)/工作而不產(chǎn)生疼痛我能正常做家務(wù)/工作，但疼痛會加重，但我還是能完成需要我做的全部工作我能完成大多數(shù)家務(wù)/工作，但因為疼痛，我不能完成需要更多體力的活動（如負重、用吸塵器打掃房間）因為疼痛，除了輕的工作以外，我不能做任何事情因為疼痛，我甚至不能做輕的工作因為疼痛，我不能做任何工作或家務(wù)Oswestry功能喪失指數(shù)（ODI）更適用于嚴重殘疾者Roland-Morris殘疾人問卷調(diào)查表（RDQ）更適用于輕度殘疾者1.因為腰痛，我大多數(shù)時間待在家2.

因為使腰部舒服些，我需要頻繁變換姿勢3.

因為腰痛，我比平時走得更慢4.

因為腰痛，我沒有做平時在家里做的任何工作5．

因為腰痛，我上樓時要抓著欄桿6.

因為腰痛，我躺下休息的時間比平常要多7.

因為腰痛，我必須抓住什么物體以更容易從椅子中起來8.

因為腰痛，我想叫其他人給我?guī)兔?.

因為腰痛，我穿衣比平時慢10.

因為腰痛，我只能站起來一小會兒11.

因為腰痛，我盡量避免彎腰或跪下12.

因為腰痛，我發(fā)現(xiàn)我很難從椅子上站起來13.

我的腰幾乎一直在痛14.

因為腰痛，我覺得在床上翻身很困難15.

因為腰痛，我食欲缺乏16.

因為腰痛，我穿短襪（或長筒襪）時都有困難17．因為腰痛，我只能走很短的路18.

因為腰痛，我睡眠不佳19.

因為腰痛，我穿衣需要他人幫助20.

因為腰痛，我一天大多數(shù)時間都得坐著21.

因為腰痛，我在家附近也避免做重體力勞動22.

因為腰痛，我比平常更容易對周圍的人發(fā)怒和脾氣不好23.

因為腰痛，我上樓比平常更慢24.

因為腰痛，我大多數(shù)時間需要臥床患者姓名：

患者簽名：部位特異性功能性殘疾的評估

患者特異性功能和疼痛量表（PSFS）初期評估：

在你就診時我們想了解由于你的主要問題而導(dǎo)致你不能做的或有很大困難做的你生活中的3個活動是什么？請列出由于你的主要問題而導(dǎo)致你不能做的或有很大困難做的至少3個動作，并計算得分。隨訪評估：

當你在評估時，請你告訴我們你做下列活動有困難。請對你以前告訴我們由于你的主要問題導(dǎo)致你不能做的或有很大困難做的動作進行積分?；颊咛厥饣顒臃e分圖（點代表一個數(shù)）：012345678910不能做的活動

能做與損傷前或發(fā)生問題前相同水平的活動日期和積分活動內(nèi)容1.2.3.4.5.運動能力測試

ROM/柔韌性力量/耐力有氧運動能力生物力學(xué)和肌電圖運動能力測試

下腰痛患者Simmonds體能測試項目測試過程測試目標反復(fù)坐-站試驗受試者盡可能快地完成5次站起后坐下動作；短暫休息后重復(fù)上述動作兩組測試完成時間的平均值反復(fù)軀干屈曲受試者盡可能向前彎曲，然后恢復(fù)站立位姿勢，盡可能快地完成5次上述動作；短暫休息后重復(fù)上述動作兩組測試完成時間的平均值負重下伸展試驗受試者靠墻站好，墻上在肩關(guān)節(jié)高度水平安放一米尺；受試者上肢平舉達肩關(guān)節(jié)水平，并持自身體重5%重量的物體（最大不超過5kg），由緊貼身體開始逐漸向前方伸展以厘米為單位記錄向前伸展的最大距離50英尺步行試驗受試者盡可能快地步行25英尺，轉(zhuǎn)身后再回到出發(fā)點記錄完整所需的時間5min不行試驗受試者盡可能快地步行5min記錄步行的距離360°翻轉(zhuǎn)試驗受試者仰臥于治療床上。盡可能快地做360°翻轉(zhuǎn)動作，在短暫休息后向相反方向再完成一遍上述動作記錄完成2次翻轉(zhuǎn)動作所需的時間總和Sorensen疲勞試驗受試者仰臥于治療床上，固定好大腿和小腿。抬起上身并盡可能長時間地維持該體位記錄從開始到出現(xiàn)疲勞所需的時間如被認定為“處于危險中”的患者，對于非器質(zhì)性病變體征陽性的患者，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁訪BP，且手術(shù)療效差。心理因素心理社會危險因素的評估

心理因素

病史和癥狀應(yīng)對（祈禱、希望、背痛）癥狀持續(xù)4-12周悲痛/抑郁坐骨神經(jīng)痛控制力差既往需要治療的腰痛發(fā)作病史對恢復(fù)期望低3周、4周、6周、8周劇烈嚴重疼痛責(zé)怪他人延長治療至少7d消極的家庭或工作地點廣泛疼痛需要照顧的孩子多體檢預(yù)知未來殘疾或回歸工作的能力直腿抬高實驗陽性工作相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征（運動、感覺、反射）獲得賠償關(guān)節(jié)活動受限或骨科查體有陽性發(fā)現(xiàn)訴訟重復(fù)關(guān)節(jié)活動度檢查，無疼痛中心化癥狀身體上需要工作（或認識上）社會-心理工作不滿3個或更多個Waddell疾病行為體征；否定主觀相關(guān)能力自覺身體健康狀況差在過去12個月期間的殘疾癥狀滿意工作單位不能提供較輕松的工作使其回歸工作恐懼-逃避（3個問題）工作控制力低或老板支持力低認為身體活動使疼痛加劇功能性認為活動導(dǎo)致疼痛且應(yīng)該停止活動工作耐力差認為疼痛的患者不應(yīng)該進行正?；顒铀呓箲]至少中度身體殘疾（Oswestry得分20/100或更高）黃色預(yù)警指標職前評估

職前預(yù)防能力評估FFDE職業(yè)健康評估雇員篩查統(tǒng)一程序指南健康篩查FCE功能能力評估在LBP評估中需要特殊關(guān)注的特殊人群老年人和骨質(zhì)疏松患者----最易發(fā)生壓縮性骨折，椎管狹窄發(fā)生神經(jīng)性間歇性跛行活動量大的青少年------椎板峽部應(yīng)力性骨折術(shù)后腰椎問題------椎間盤炎、蛛網(wǎng)膜炎、硬脊膜外纖維變性、內(nèi)固定失敗、軟組織感染、假關(guān)節(jié)形成等等駝背畸形患者------關(guān)節(jié)突峽部骨折和脊柱滑脫的風(fēng)險加大脊柱側(cè)凸患者------椎體旋轉(zhuǎn)、代償性側(cè)凸等治療策略急性期：減輕疼痛、促進組織愈合和再激活正常的活動慢性期：活動受限的治療、病損的治療和自我治療。治療目標治療策略功能重建策略整體策略主動自我