姑息功能評(píng)分表、安寧療護(hù)服務(wù)告知書、藥品使用知情同意書

功能狀態(tài)評(píng)分表（KPS）床號(hào)： 姓名：性別：年齡：住院號(hào)：診斷:序號(hào)體力狀況評(píng)分1正常，無(wú)癥狀或體征100分2能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀或體征90分3勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征80分4生活能自理，但不能維持正常生活和工作70分5生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60分6常常需要?jiǎng)e人照顧和幫助50分7生活不能自理，需要特別照顧和幫助40分8生活嚴(yán)重不能自理30分9病重，需要住院和支持治療20分10重危，瀕臨死亡10分11死亡0分注：KPS評(píng)分是Karnofsky（卡氏，百分法）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，健康狀況越好，反之越差。3.重要提示：麻精藥品僅供患者因疾病需要使用，用作他用或非法持有行為，都可能涉嫌犯罪并被追究刑事責(zé)任。以上內(nèi)容本人已詳細(xì)閱知，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)：患者或近親屬簽字:談話醫(yī)生：安寧療護(hù)服務(wù)流程結(jié)案姑息功能評(píng)分表（PPS）床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào):斷：序號(hào)軀體活動(dòng)活動(dòng)和疾病癥狀自我護(hù)理攝入意識(shí)水平評(píng)分1正常活動(dòng)正常無(wú)疾病癥狀正常正常正常100分2正?；顒?dòng)正常有疾病癥狀正常正常正常90分3正?；顒?dòng)受限有疾病癥狀正常正?；驕p少正常80分4活動(dòng)減少無(wú)法正常工作有疾病癥狀正常正?；驕p少正常70分5活動(dòng)減少無(wú)法做家務(wù)重大疾病偶爾護(hù)理需要正常或減少正?；蚧靵y60分6以坐或躺為主無(wú)法做任何工作廣泛病變持續(xù)護(hù)理需要正?；驕p少正?；蚧靵y50分7半臥床無(wú)法做任何工作廣泛病變主要護(hù)理正?；驕p少正常或嗜睡或混亂40分8臥床無(wú)法做任何工作廣泛病變?nèi)套o(hù)理減少正?；蚴人蚧靵y30分9臥床無(wú)法做任何工作廣泛病變?nèi)套o(hù)理最小的啜飲正常或嗜睡或混亂20分10臥床無(wú)法做任何工作廣泛病變?nèi)套o(hù)理僅僅口腔護(hù)理嗜睡或昏迷10分11死亡————0分注：此量表是對(duì)KPS的優(yōu)化改進(jìn)，綜合考慮軀體活動(dòng)，活動(dòng)和疾病癥狀，自我護(hù)理，攝入和意識(shí)水平等因素，分為小于80分、預(yù)測(cè)生存期小于12個(gè)月；小于60分、預(yù)測(cè)生存期小于6個(gè)月；小于40分、預(yù)測(cè)生存期小于3個(gè)月等。安寧療護(hù)服務(wù)告知書患者及其近親屬（監(jiān)護(hù)人）：患者因病接受我院提供的安寧療護(hù)服務(wù)，我們?cè)敿?xì)了解患者的健康狀況，并將竭城為您提供安全、有效、舒適、經(jīng)濟(jì)的照護(hù)服務(wù)。在服務(wù)期間，真誠(chéng)地希望得到您及其近親屬對(duì)我們工作的理解支持和配合。安寧療護(hù)服務(wù)主要是通過(guò)對(duì)患者及近親屬提供整體關(guān)懷，最終達(dá)到提高患者疾病終末期生命質(zhì)量，減輕患者痛苦、讓其有尊嚴(yán)地離世的目標(biāo)。安寧療護(hù)服務(wù)不排斥任何提高患者生命質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期的措施。安寧療護(hù)服務(wù)不支持安樂(lè)死。我們將與您及近親屬共同制定整體安寧照護(hù)計(jì)劃，照護(hù)計(jì)劃會(huì)盡量尊重并滿足您及近親屬的需求。您及近親屬如有新的服務(wù)需求請(qǐng)及時(shí)與照護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通。我們真誠(chéng)地希望近親屬盡可能陪伴并與我們一起照護(hù)患者。如您及近親屬同意，請(qǐng)簽署安寧療護(hù)服務(wù)告知書，感謝您的理解和支持！患者/近親屬（監(jiān)護(hù)人）簽字: 身份證號(hào)碼: 聯(lián)系電話： 醫(yī)師： 年月0附件5安寧療護(hù)知情同意書患者姓名： 性別：年齡：我們通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)溝通，已充分知曉并接受執(zhí)行下列內(nèi)容：.安寧療護(hù)服務(wù)是盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量。.安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作者等，團(tuán)隊(duì)成員將會(huì)盡可能地滿足患者及近親屬的照護(hù)需求。.為避免增加瀕死過(guò)程的痛苦，您是否堅(jiān)持接受以下服務(wù):心肺復(fù)蘇術(shù)口接受口不接受呼吸機(jī)輔助通氣（氣管切開(kāi)、氣管插管）口接受口不接受用于維持血壓和呼吸的搶救藥物 口接受口不接受靜脈營(yíng)養(yǎng)支持口接受口不接受其他□接受口不接受.患者及近親屬如需更改上述決定，需簽署新的知情同意書?；颊?近親屬（監(jiān)護(hù)人）簽字: 身份證號(hào)碼: 聯(lián)系電話： 年月H麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意姓名： 身份證號(hào)： 病歷號(hào)：根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，為提高疾病終末期患者生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡(jiǎn)稱“麻精藥品”)，防止藥品流失，在首次建立病歷前，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：.患者擁有的權(quán)利：(1)在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利。(2)從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻精藥品正確、安全、有效使用和保存常識(shí)的權(quán)利。(3)委托近親屬或監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻精藥品的權(quán)利。(4)權(quán)利受侵害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。.患者及其近親屬或監(jiān)護(hù)人的義務(wù)：(1)遵守相