放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻25例診治分析

放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻25例診治分析

輻射治療是腹部和骨盆腫瘤綜合治療的重要組成部分之一。它是由放射治療引起的常見腸道并發(fā)癥之一。隨著放射性治療的普及、內(nèi)照射的開展、放射劑量的增加(總量>50Gy發(fā)生較多)、放射野的擴(kuò)大、惡性腫瘤遠(yuǎn)期生存率的不斷提高,而使放射性腸炎的發(fā)生率不斷增加,部分患者在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)更為嚴(yán)重的復(fù)雜性腸梗阻。放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻其后果嚴(yán)重,病殘率及病死率很高,臨床治療十分困難,給患者造成極大痛苦的同時也是對外科醫(yī)師的又一次挑戰(zhàn)。天津市南開醫(yī)院2006年10月—2011年3月收治因放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻患者25例,治療效果較好,本文就其臨床特點(diǎn)、病理學(xué)特征與治療報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1入院時患者表現(xiàn)本組男4例,女21例;年齡39~71歲,平均(52±14)歲。原發(fā)疾病:直腸癌5例(Miles術(shù)后2例,Dixon術(shù)后3例),乙狀結(jié)腸癌1例(行Dixon手術(shù)),子宮內(nèi)膜癌7例,宮頸癌5例,卵巢癌6例,膀胱癌1例(均行根治性手術(shù)),術(shù)后均接受放射治療,放療結(jié)束后至出現(xiàn)腸梗阻時間為8個月至11年,平均(31±16)個月。18例患者為放射性腸炎合并反復(fù)發(fā)作性腸梗阻,曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診治療未見好轉(zhuǎn),7例為腸梗阻首次發(fā)病。25例患者中88.0%(22/25)曾行化療,9例合并有糖尿病,7例合并有心腦血管疾病。25例患者均為急診入院,此次發(fā)作病程為16h至7d,平均(3±2)d。就診原因?yàn)檫M(jìn)行性腹脹,陣發(fā)性腹痛,惡心,嘔吐,體質(zhì)量下降,肛門停止排氣、排便等癥狀,查體見患者呈現(xiàn)心率增快,血壓偏低,甚至出現(xiàn)低血容量性休克等表現(xiàn);營養(yǎng)狀況普遍欠佳,皮膚彈性差,部分患者下肢出現(xiàn)水腫;腹脹明顯,尤以中下腹部為著,全腹散在壓痛,無腹膜炎體征,腹部叩診鼓音,聽診可聞及高調(diào)腸鳴及氣過水音。腹平片或腹部CT均提示小腸梗阻(圖1)。就診時表現(xiàn)為完全性腸梗阻19例,不完全性腸梗阻6例。入院時25例患者中48.0%(12/25)出現(xiàn)貧血,32.0%(8/25)血紅蛋白(Hb)檢測范圍低于80g/L;25例患者檢測均存在低蛋白血癥,血清總蛋白低于55g/L占84.0%(21/25),白蛋白低于30g/L占72.0%(18/25);25例患者檢測均存在電解質(zhì)紊亂,血K+低于3.5mmol/L占60.0%(15/25);25例患者檢測血CEA,CA-125和AFP等腫瘤標(biāo)記物均未見增高,腹部彩超及CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。1.2治療方法1.2.1經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管患者入院后均首先行非手術(shù)治療,努力使患者的急癥病情得到緩解,同時通過進(jìn)一步檢查使腸梗阻的診斷在定位、定性和定量上得到更多的明確,并為可能需要的手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。具體方案:包括禁食、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),積極的營養(yǎng)支持治療,糾正貧血和低蛋白血癥,中藥保留灌腸及針灸療法等中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療,為防治感染和毒血癥可選用敏感的抗生素。同時于X線透視下經(jīng)內(nèi)鏡輔助放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管,管長300cm,18F,前端為不透X射線的前導(dǎo)子,富于柔軟性,便于通過幽門和腸曲,利于透視下定位,親水性醫(yī)用硅橡膠管身,三腔二囊,導(dǎo)管前端有引流側(cè)孔。首先使導(dǎo)管到達(dá)空腸,充盈前端水囊,通過調(diào)整導(dǎo)管,使其借助腸管自身蠕動到達(dá)梗阻部近端腸袢,并在進(jìn)入同時進(jìn)行深部腸道減壓(圖2)。如患者腹痛、腹脹癥狀得到緩解,生命體征平穩(wěn)后,可擇期經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行選擇性小腸造影,方法為首先行腹部透視,觀察梗阻緩解程度,腸梗阻導(dǎo)管前端位置,初步判斷梗阻部位;然后將腸梗阻導(dǎo)管后氣囊注氣充盈,封閉腸腔,避免造影劑返流。進(jìn)一步經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管主引流管注入泛影葡胺造影,觀察梗阻部位的病理改變。腸道梗阻緩解后,可給予腸內(nèi)營養(yǎng),促進(jìn)全身情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。若需手術(shù)治療,術(shù)前需行下消化道造影檢查,排除結(jié)腸病變。1.2.2手術(shù)治療前準(zhǔn)備及手術(shù)方式選擇經(jīng)非手術(shù)治療使患者急性梗阻病情得到初步緩解后,對消化道造影顯示病變腸袢有明確梗阻因素,或非手術(shù)治療成功后仍存在再發(fā)因素者,宜考慮手術(shù)治療,術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前消化道造影結(jié)果、患者周身營養(yǎng)狀況及術(shù)中腹腔探查病變腸袢情況來決定,采用主要術(shù)式分別為病變腸袢切除腸吻合術(shù)、回腸-升結(jié)腸或橫結(jié)腸短路吻合術(shù),右半結(jié)腸切除術(shù)、小腸內(nèi)置管排列術(shù)等。1.2.3腸道功能恢復(fù)術(shù)后早期給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、及中心靜脈置管的營養(yǎng)支持治療和營養(yǎng)免疫治療,并根據(jù)監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、尿量及血液生化指標(biāo)的變化來調(diào)整治療。腸道功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng),首先從小量、慢速、低濃度、不含膳食纖維的制劑開始。逐步增加濃度過渡到含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。并可給予扶正活血中藥,并輔以針灸治療,促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。行小腸內(nèi)置管排列術(shù)后患者,根據(jù)病情3~4周拔除導(dǎo)管。1.3治療疾病的基準(zhǔn)腸梗阻癥狀消失,可正常飲食,排便通暢,貧血及低蛋白血癥好轉(zhuǎn),營養(yǎng)狀況改善。2臨床表現(xiàn)及術(shù)后處理本組患者經(jīng)入院后積極的非手術(shù)治療及靜脈營養(yǎng)支持治療糾正了電解質(zhì)紊亂,Hb提高至(101.3±13.2)g/L,血清總蛋白提高至(58.5±6.2)g/L,白蛋白提高至(37.3±4.1)g/L。放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后24h胃腸液引流量為1600~4100mL,平均(2300±700)mL,以后48h每日引流量為900~1700mL,經(jīng)腸道充分減壓后患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解;急癥情況緩解后,均經(jīng)導(dǎo)管實(shí)施了選擇性泛影葡胺小腸造影,本組病例均能清楚地顯示梗阻部位的形態(tài)、病變腸袢的狹窄范圍、是一處梗阻還是跳躍式多段梗阻及近端小腸擴(kuò)張程度等病理變化,透視下動態(tài)觀察到病變腸袢僵硬,固定,并呈管狀,黏膜紋理消失,按摩腹部后缺乏蠕動(圖3)。本組患者中24例接受了手術(shù)治療,術(shù)中見直腸癌、子宮卵巢癌及膀胱癌術(shù)后患者下腹及盆腔小腸廣泛致密粘連,小腸與盆腔及后腹膜、小腸與小腸、小腸與腸系膜粘連,多處腸袢粘連成角畸形,放射性損傷以盆腔和末段回腸為著,器官之間和腸袢之間界限不清甚至相互融合形似冰凍狀,受損腸管外觀蒼白,管壁明顯增厚,管腔狹窄攣縮,腸管及系膜組織水腫脆弱,鉗夾時極易斷裂,近端小腸呈慢性擴(kuò)張狀態(tài)(圖4);乙狀結(jié)腸癌術(shù)后患者腹腔內(nèi)腸管受損范圍廣泛,受累腸管為空腸下段、回腸和盆腔。13例行病變腸袢切除腸吻合術(shù),6例行回腸-橫結(jié)腸短路吻合術(shù),4例行回腸-升結(jié)腸短路吻合術(shù),1例行右半結(jié)腸切除術(shù),21例同時行小腸內(nèi)置管排列術(shù)。4例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染,2例術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液,1例出現(xiàn)吻合口瘺,均經(jīng)治療后痊愈。本組病例術(shù)后消化道造影顯示腸道恢復(fù)通暢,腸排列管拔管時間為術(shù)后20~32d,平均(22±6)d。1例患者行非手術(shù)治療后梗阻解除,之后能逐步恢復(fù)正常飲食,隨訪1年無腸梗阻復(fù)發(fā)。除1例腸切除患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔和肺部嚴(yán)重感染,最終導(dǎo)致多臟衰而死亡,其余96.0%(24/25)的患者治愈,平均住院時間(27±6)d。23例患者隨訪6~24個月,除1例因腫瘤轉(zhuǎn)移而死亡,其余未見腸梗阻復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期有效率為95.7%(22/23)。3放射性巖腸損傷發(fā)生情況從病理學(xué)角度來看放射性腸炎可分為3個階段:⑴急性放射性腸炎發(fā)生于放療輻射期間或期后,主要影響?zhàn)つ?多表現(xiàn)為上皮細(xì)胞變性脫落,腸黏膜變薄、絨毛縮短,毛細(xì)血管擴(kuò)張,腸壁黏膜充血水腫,可發(fā)生局部或彌漫性潰瘍,黏膜病變易出血,周圍黏膜常呈結(jié)節(jié)狀隆起。⑵亞急性期,起始于照射后2~12個月,病理改變主要表現(xiàn)在黏膜下層。黏膜有不同程度的再生和愈合,但黏膜下小動脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹形成閉塞性脈管炎,血管的閉塞導(dǎo)致腸壁進(jìn)行性缺血,黏膜下層纖維增生伴有大量纖維母細(xì)胞,并可見平滑肌的透明變性,膠原含量減少。⑶慢性放射性腸炎隱匿期可達(dá)數(shù)月至數(shù)年,可影響腸壁全層。進(jìn)行性閉塞性動脈內(nèi)膜炎和間質(zhì)纖維化是其主要病理特征。主要是由于進(jìn)行性血管炎導(dǎo)致小腸終末小動脈閉塞,小靜脈因管腔被泡沫細(xì)胞和纖維斑阻塞而發(fā)生閉鎖。彈性纖維和蛋白原性血栓將更小的脈管阻塞,這些病理變化最終導(dǎo)致腸管缺血,使小腸黏膜萎縮變薄,黏膜下層致密纖維化,漿膜纖維化增厚,小腸無規(guī)則粘連和萎縮狹窄,放射性腸炎使腸管間無正常間隙,相鄰腸管融合,改變了小腸正常解剖關(guān)系。放射性腸炎分別可累及小腸、結(jié)腸和直腸。接受放射治療的患者其發(fā)生率為2.7%~20.1%,其中絕大多數(shù)發(fā)生在直腸,僅1%~9%發(fā)生在小腸。易發(fā)放射性腸炎損傷的危險因素包括照射范圍、放射劑量過大,或老年瘦弱女性,腹壁軟組織較少,遭受放療損傷風(fēng)險增大;既往曾有下腹部手術(shù)史,致粘連于盆腔小腸發(fā)生放射性損傷可能性增加,本組患者均為腹、盆腔惡性腫瘤術(shù)后,術(shù)后均曾接受放射治療。文獻(xiàn)報告血管閉塞性疾病會增加放療損傷的缺血效應(yīng),糖尿病、心血管疾病患者行放療后發(fā)生放射性腸炎機(jī)會增多。本組有9例合并有糖尿病,7例合并有心腦血管疾病。有學(xué)者認(rèn)為放療同時接受化療,化療藥物可增加組織細(xì)胞對放療損傷的敏感性,且化療藥物使腸黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)過程延遲。本組患者中88.0%曾行化療,表明放療同時行化療與其放射性腸炎的發(fā)生有一定的相關(guān)性。慢性放射性腸炎患者最終有30%將會發(fā)生各種外科并發(fā)癥,其中腸梗阻約占70%。腹部惡性腫瘤術(shù)后放療所致腸梗阻應(yīng)歸屬于復(fù)雜性腸梗阻范疇。我院早期治療的一組包括放射性腸炎并發(fā)腸梗阻的復(fù)雜性腸梗阻病例,急癥手術(shù)的腸瘺發(fā)生率曾高達(dá)42%,而本組術(shù)后腸瘺發(fā)生率僅為4.1%(1/24)。這得益于本組入院后積極的非手術(shù)治療使患者的急癥病情得到緩解,將傳統(tǒng)的急癥手術(shù)治療轉(zhuǎn)化為限期或擇期手術(shù),降低了手術(shù)風(fēng)險,減少術(shù)后并發(fā)癥,同時為進(jìn)一步明確診斷和確定治療方案創(chuàng)造了條件。在此階段有效的胃腸道減壓尤為重要,普通鼻胃管因其長度限制,僅能吸引胃及近端空腸內(nèi)積存的胃腸道內(nèi)容,減壓效果不甚理想。采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓較傳統(tǒng)的胃管減壓有更深的置管深度,甚至可達(dá)梗阻部近端,大大地增加了腸內(nèi)容引流的效率,減壓迅速,效果顯著,其目的在于通過吸出胃腸道內(nèi)積留的氣體和液體,以減輕腹脹和降低腸腔內(nèi)壓,減少腸腔的細(xì)菌和毒素的吸收,改善腸壁組織灌注。隨著腸壁水腫的減輕,使一些部分梗阻者因腸壁腫脹導(dǎo)致的完全性梗阻得以緩解,同時腹壓的減輕也緩解了腹腔間隔室綜合征。傳統(tǒng)的消化道造影通常選用硫酸鋇作為造影劑,但因腸梗阻使造影劑滯留其中,其水分被吸收后鋇劑結(jié)塊,必將加重腸道梗阻,故禁用于腸梗阻患者的檢查。應(yīng)用口服泛影葡胺消化道造影檢查,由于該藥物高滲性,導(dǎo)致體液自組織間及血管內(nèi)移入腸腔,增加腸道內(nèi)壓,引起腸管擴(kuò)張,故對于腸梗阻患者應(yīng)用也有一定限制;同時由于腸液對造影劑的稀釋以及腹腔內(nèi)腸管呈迂曲重疊分布,故很難對腸梗阻的原因及部位作出準(zhǔn)確判斷。應(yīng)用雙氣囊型腸梗阻導(dǎo)管的選擇性泛影葡胺小腸造影,通過導(dǎo)管前導(dǎo)子的重力球及充盈氣囊作用,利于腸蠕動對管路的推進(jìn),使其盡快盡可能地接近梗阻部位,充盈導(dǎo)管后氣囊后,可將腸梗阻導(dǎo)管固定于腸腔內(nèi),同時封閉腸腔,避免了造影劑返流及在遠(yuǎn)端腸管內(nèi)的稀釋。本組24例患者通過造影時對腸管狹窄區(qū)段的形態(tài)、長度及蠕動情況的觀察,進(jìn)一步明確梗阻部位的病理改變是單發(fā)梗阻還是多處梗阻,是單純小腸梗阻,還是小腸梗阻合并結(jié)腸梗阻,甚至在腸梗阻病因診斷的定性上也提供了幫助,在為手術(shù)指征的確立及手術(shù)方案的設(shè)計(jì)在影像學(xué)上提供更為詳實(shí)的客觀依據(jù)。放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)治療的目的就是解除腸道梗阻,恢復(fù)其功能,防止復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者腹腔內(nèi)病變情況及整體營養(yǎng)狀況確定。患者營養(yǎng)狀況經(jīng)積極支持治療后得到明顯改善,病變位置相對局限,腸管粘連嚴(yán)重但尚可分離,剩余腸管仍有足夠長度不致發(fā)生“短腸綜合征”,可以選擇病變腸袢切除腸吻合術(shù);如患者營養(yǎng)狀況較差,腸管與周圍組織粘連嚴(yán)重?zé)o法分離,或手術(shù)技術(shù)受限,可選擇梗阻近端小腸與結(jié)腸的短路吻合術(shù);由于腸管的放射性損傷是一個發(fā)展的過程,因此單純腸粘連松解術(shù)不做為常規(guī)術(shù)式。放射性腸炎手術(shù)后再發(fā)腸梗阻是一個更加棘手的問題,因此在手術(shù)設(shè)計(jì)上應(yīng)盡量降低其復(fù)發(fā),本組24例手術(shù)患者在解除腸道梗阻同時,21例同時行小腸內(nèi)置管排列術(shù),使相鄰小腸有序粘連,避免新的成角畸形或扭轉(zhuǎn)形成,保持其通暢性,最大程度地減少其復(fù)發(fā)。對于放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻的治療上筆者認(rèn)為應(yīng)注意幾個問題:⑴患者通常為腫瘤患者,術(shù)前檢查應(yīng)詳盡細(xì)致,必須辨明腸梗阻是否為腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移所致。⑵慢性放射性腸炎是個漸進(jìn)加重的過程,手術(shù)時機(jī)宜選擇腸管病變穩(wěn)定之后,否則,即使術(shù)后短期效果良好,遠(yuǎn)期仍可能再發(fā)腸梗阻。⑶在切除病變腸袢行腸吻合的病例,應(yīng)注意吻合口兩端腸管無明顯放射性損傷.吻合口遠(yuǎn)端無梗阻。否則容易出現(xiàn)吻合口瘺。⑷圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持在放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻的治療上尤為重要,入院后應(yīng)給予患者