腦轉(zhuǎn)移瘤的mri診斷

腦轉(zhuǎn)移瘤的mri診斷

腫瘤患者是否有腦轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的位置、大小和數(shù)量的確定對(duì)選擇和預(yù)后的臨床治療方案起到了重要作用。而如今對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的檢測(cè),MRI已明顯優(yōu)于CT。筆者總結(jié)了50例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者M(jìn)RI資料,探討MRI檢查對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及手術(shù)病理鑒定情況收集我院自2010年1月至2011年10月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者50例,男38例,女12例,年齡39~77歲(平均55.6歲)。原發(fā)病灶為肺癌40例,乳腺癌3例,鼻咽癌3例,結(jié)腸癌2例,前列腺癌及卵巢癌各1例,本組病例原發(fā)灶均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。臨床上常出現(xiàn)頭痛、嘔吐,癲癇、偏癱、失語、偏身感覺障礙及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。1.2fse-t1wi、flair序列及flair序列的掃描MRI使用Pilipus1.5T核磁共振機(jī),使用頭顱表面線圈,層厚6mm,間隔1mm,矩陣512×512,采用FSE-T1WI、FSE-T2WI、DWI及FLAIR序列,常規(guī)行橫軸位掃描,部分根據(jù)需要加掃矢狀或冠狀位;增強(qiáng)檢查行矢狀面、冠狀面和橫軸面三方位T1WI掃描,并加掃橫軸FLAIR序列,對(duì)比劑為MultiHance(莫迪司或稱釓貝葡胺),劑量為10ml,經(jīng)肘前靜脈手推注射。2結(jié)果2.1皮質(zhì)、皮髓質(zhì)交織部位病灶的大小為0.5~5.6cm,平均2.6cm;病灶單發(fā)12例,多發(fā)38例。單純發(fā)生在幕上40例,其中發(fā)生在皮質(zhì)及皮髓質(zhì)交界區(qū)者36例(合并丘腦2例,合并基底節(jié)4例),上矢狀竇區(qū)腦膜及鄰近顱骨4例。單純發(fā)生在幕下4例,其中位于腦干1例、小腦半球2例,位于腦干及小腦半球1例。幕上及幕下同時(shí)發(fā)生的有6例。2.2個(gè)b多通道石線T1WI發(fā)現(xiàn)95個(gè)病灶,呈低信號(hào)76個(gè)(圖1a及圖2a),等低混雜信號(hào)8個(gè),等信號(hào)9個(gè)(圖2c),高信號(hào)2個(gè)。T2WI發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)與T1WI相同,呈高信號(hào)78個(gè)(圖1c),等高混雜信號(hào)8個(gè),等信號(hào)9個(gè)。FLAIR序列發(fā)現(xiàn)120個(gè)病灶,呈腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高信號(hào)82個(gè),等信號(hào)15個(gè)(圖2d),等、低混雜信號(hào)20個(gè)(圖1b),腦膜不規(guī)則高信號(hào)3個(gè)。2.3腦干及骨髓不符強(qiáng)化MRI增強(qiáng)表現(xiàn):50例病灶均有不同程度的強(qiáng)化,環(huán)形不均勻強(qiáng)化37例(圖1d、1e及圖2b),結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化9例(圖2f及圖3),腦膜及顱骨不規(guī)則強(qiáng)化4例(圖4)。50例中,增強(qiáng)FLAIR序列上顯示病灶192個(gè),增強(qiáng)T1WI顯示156個(gè),增強(qiáng)T1WI比平掃T1WI多檢出病灶61個(gè)(圖2b),增強(qiáng)FLAIR較增強(qiáng)T1WI多檢出病灶36個(gè)(圖2e、2f),這些病灶均較小,直徑為0.5~0.6cm,位于皮層區(qū)22個(gè),位于皮層下區(qū)6個(gè),位于腦溝旁4個(gè),位于小腦半球4個(gè)。2.4中重度水腫本組病例瘤周水腫的分度按張繼良等的方法分為以下四度:Ⅰ度5例:瘤周無水腫;Ⅱ度8例:輕度水腫;Ⅲ度22例:中度水腫;Ⅳ度15例:重度水腫。中重度水腫一般出現(xiàn)在腫瘤1cm以上,位于皮髓質(zhì)交界區(qū)(圖3);無水腫或輕度水腫出現(xiàn)在腫瘤較小(腫瘤直徑小于1cm),位于皮層、基底節(jié)、丘腦、腦干及小腦半球(圖1、圖2)。3討論3.1肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤顱腦是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見的器官之一,其轉(zhuǎn)移途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和直接侵犯,其中以血行轉(zhuǎn)移最常見。原發(fā)惡性腫瘤侵入鄰近血管,腫瘤栓子隨著靜脈血液循環(huán)回流入右房系統(tǒng),隨后進(jìn)入肺循環(huán),大的瘤栓不能通過肺毛細(xì)血管,即在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移瘤,少量的瘤細(xì)胞及肺原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞均可通過肺循環(huán)入左心,然后通過動(dòng)脈血流進(jìn)入顱內(nèi),所以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見。在本組病例中,肺癌腦轉(zhuǎn)移占80%,與文獻(xiàn)相符。大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤位于腦組織內(nèi),轉(zhuǎn)移至腦膜及顱骨較少,本組50例中,僅4例轉(zhuǎn)移至腦膜及顱骨。轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生在大腦中動(dòng)脈走行區(qū)皮髓質(zhì)交界處,這是因?yàn)檠修D(zhuǎn)移的瘤栓較易進(jìn)入大腦中動(dòng)脈,而該動(dòng)脈分支在皮髓質(zhì)交界處突然變細(xì),所以大多數(shù)腫瘤栓子容易在此停留。本組50例腦轉(zhuǎn)移瘤中有40例單純發(fā)生在幕上,6例合并幕上及幕下,幕上者大多發(fā)生在額葉皮髓質(zhì)交界處;僅4例單純位于幕下,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。腦轉(zhuǎn)移瘤可單發(fā)或多發(fā),其中以多發(fā)常見。3.2瘤圍水腫的發(fā)病機(jī)制瘤周水腫的發(fā)生因素是多方面的,文獻(xiàn)報(bào)道,由于腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)致密,不易出現(xiàn)腦水腫,而腦白質(zhì)中血管內(nèi)皮間接合較松弛,所以瘤圍水腫一般發(fā)生在腦白質(zhì);另外,由于腫瘤對(duì)血腦屏障的破壞,引起含有少量蛋白質(zhì)的液體在腫瘤周圍積聚;其次,瘤周水腫的范圍還與腦組織本身的結(jié)構(gòu)或特性有關(guān),本文研究發(fā)現(xiàn)皮層區(qū)、基底節(jié)、丘腦及腦干等部位腦水腫輕微或無水腫,而白質(zhì)區(qū)水腫很明顯,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。3.3弛豫率的提高莫迪司是新一代順磁性MRI對(duì)比劑,擁有目前可用的細(xì)胞外液MRI對(duì)比劑的所有主要特征。莫迪司與其他普通釓劑相比,其分子內(nèi)含有獨(dú)特的苯環(huán),莫迪司能與血清蛋白呈微弱與短暫的相互作用,引起分子翻轉(zhuǎn)減慢從而大大提高了弛豫率。普通釓螯合物的弛豫率范圍為3.9~4.7mmol/s;莫迪司(釓貝葡胺)在1.5T(37℃)場(chǎng)強(qiáng)下的弛豫率為7.9mmol/s。莫迪司的雙倍弛豫率意味著標(biāo)準(zhǔn)劑量與其他釓劑雙倍劑量有相同的增強(qiáng)效果,本組病例全部采用了莫迪司MRI對(duì)比劑,標(biāo)準(zhǔn)劑量就可提高病變的檢出率,這樣既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又達(dá)到了診斷要求,同時(shí)也減輕了對(duì)比劑對(duì)患者腎臟的損害。3.4強(qiáng)化flair序列在腦室旁病變的效果FALIR是一種液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列,是水信號(hào)為零時(shí)的反轉(zhuǎn)脈沖序列,能夠在抑制腦脊液信號(hào)的同時(shí)獲得較重T2WI,從而提高了對(duì)皮質(zhì)、腦室旁病變的病灶對(duì)比噪聲比(CNR)。近年來研究發(fā)現(xiàn),增強(qiáng)后的FLAIR序列由于存在反轉(zhuǎn)脈沖,具備IR序列的對(duì)比特征,也能顯示其T1WI強(qiáng)化的表現(xiàn),尤其在0.01~0.1mmol/L時(shí)最為明顯。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道,增強(qiáng)FLAIR較增強(qiáng)T1WI顯示病灶數(shù)目增多,強(qiáng)化信號(hào)更明顯。本組研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)FLAIR較增強(qiáng)T2WI多檢出病灶36個(gè),病灶信號(hào)強(qiáng)度比也明顯高于增強(qiáng)T1WI,與文獻(xiàn)相符。3.5核磁共振波譜檢測(cè)單發(fā)腫瘤需與以下腫瘤鑒別:(1)膠質(zhì)瘤?；颊甙l(fā)病年齡較輕,大多位于大腦深部髓質(zhì)內(nèi),無其他部位惡性腫瘤病史,而轉(zhuǎn)移瘤一般位于皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界區(qū),有原發(fā)瘤病史。文獻(xiàn)報(bào)道在膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤磁共振波譜分析研究得出,瘤周水腫的N-乙酰天門冬氨酸/膽堿復(fù)合物(NAA/Cho)在不同腫瘤間的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在膠質(zhì)瘤中明顯降低,在腦膜瘤中較高,在轉(zhuǎn)移瘤中最高,換句話說,膠質(zhì)瘤在強(qiáng)化區(qū)域外仍存在病理性波譜,而轉(zhuǎn)移瘤在強(qiáng)化區(qū)域外無病理性波譜存在,說明磁共振波譜分析對(duì)鑒別診斷也很有幫助。(2)腦膿腫。有明確的發(fā)熱病史,病灶內(nèi)外壁較光滑,壁厚薄均勻,而轉(zhuǎn)移瘤的壁一般厚薄不均,內(nèi)壁不光整,另外,DWI序列的ADC值測(cè)量對(duì)于二者的鑒別有顯著意義。文獻(xiàn)報(bào)道腦膿腫在DWI序列呈明顯高信號(hào),而轉(zhuǎn)移瘤的囊變壞死區(qū)呈明顯低信號(hào),二者的ADC值差別很大,腦膿腫ADC值明顯低于轉(zhuǎn)移瘤的囊變壞死區(qū)。(3)血管母細(xì)胞瘤。以中青年女性常見,多見于幕下小腦半球,大囊小結(jié)節(jié),增強(qiáng)掃描,結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化,T2WI掃描瘤周可見血管流空信號(hào),而轉(zhuǎn)移瘤無此征象,且多有原發(fā)腫瘤病史。(4)腦囊蟲病。囊蟲頭節(jié)是囊蟲病特征之一,增強(qiáng)見環(huán)形強(qiáng)化,環(huán)壁厚度均勻,最重要的是有明確的牧區(qū)接觸史,結(jié)合血清