普通高等學校招生考生體格檢查表

2021年普通高等學校招生考生體格檢查表填涂說明1.請用黑色墨水筆填寫；2.公章請蓋在虛線圓框內(nèi)；3.書寫框“□”內(nèi)，僅能填寫一位數(shù)字，不能填寫中文；4.每框一字，不得連筆，每字必須大于框的2/3，且不得出框；5.如發(fā)生填寫錯誤，請用涂改液修改后再填寫。填寫樣例：0123456789身份證號體檢序號免冠二寸彩照姓名性別婚否既往病史(由考生本人如實填寫)眼科裸眼視力右□.□矯正視力右□.□矯正度數(shù)□□□□體檢醫(yī)師簽名：左□.□左□.□矯正度數(shù)□□□□色覺檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：□（1正常，2其它）色覺檢查圖名稱：□（1喻自萍，2其它）單色識別能力檢查：(色覺異常者查此項)（能識別填1，不能識別填0）紅□黃□綠□藍□紫□眼病內(nèi)科血壓□□.□/□□.□Kpa體檢醫(yī)師簽名：□(1良，2中，3差)心臟及血管□（1正常，2其它）□（1正常，2其它）神經(jīng)系統(tǒng)□（1正常，2其它）肝□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其它）脾□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其它）其他外科身高□□□厘米體重□□□千克體檢醫(yī)師簽名：皮膚□（1正常，2其它）面部□（1正常，2其它）頸部□（1正常，2其它）脊柱□（1正常，2其它）四肢□（1正常，2其它）關(guān)節(jié)□（1正常，2其它）其他聽力左耳（耳語）□米右耳（耳語）□米體檢醫(yī)師簽名：嗅覺□（1正常，0遲鈍）口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，0是）體檢醫(yī)師簽名：牙齒(齒缺失)□（1正常，2其它）其他肝功能轉(zhuǎn)氨酶□（1正常，2其它）乙肝表面抗原□（1正常，2其它）體檢醫(yī)師簽名：其他胸部透視□（1正常，2其他）其他體檢醫(yī)師簽名體體檢檢醫(yī)站院意或見該生：屬于《普通高等學校招生體檢工作指導意見》（以下簡稱《指導意見》）第一部分第條所列情形，學?？梢圆挥桎浫。徊灰藞罂肌吨笇б庖姟分械诙糠值跅l所列專業(yè)；不宜就讀《指導意見》中第三部分第條所列專業(yè)。主檢醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院或體檢站（章）年月日體格檢查表姓名性別出生年月日半免身冠一相寸片文化程度民族籍貫既往病史眼科視力裸眼：右____左____矯正：右____左____色覺色覺___________單色識別能力___醫(yī)師意見簽名：眼病其他耳鼻咽喉科聽力右耳_______m左耳________m嗅覺醫(yī)師意見簽名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科齲齒牙周炎開牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合醫(yī)師意見簽名：缺齒牙列不齊其它口腔疾病外科身高Cm體重Kg醫(yī)師意見簽名：頭頸部脊柱胸、腹部四肢關(guān)節(jié)泌尿、生殖皮膚病、性病肛門淋巴其他內(nèi)科血壓毫米汞柱心率次/分醫(yī)師意見簽字:發(fā)育及營養(yǎng)狀況神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器管肝脾其它化驗檢查（要附化驗單據(jù)）血肝功乙肝五項胸部放射線檢查醫(yī)師簽字：其他檢查體檢結(jié)論及意見醫(yī)師簽字（蓋章）體檢醫(yī)院（蓋章）備注注：正常記號為（一）。體檢日期：年月日2年普通高等學校招生考生體格檢查表填涂說明1.請用黑色墨水筆填寫；2.公章請蓋在虛線圓框內(nèi)；3.書寫框“□”內(nèi)，僅能填寫一位數(shù)字，不能填寫中文；4.每框一字，不得連筆，每字必須大于框的2/3，且不得出框；5.如發(fā)生填寫錯誤，請用涂改液修改后再填寫。填寫樣例：0123456789身份證號體檢序號免冠二寸彩照姓名性別婚否既往病史(由考生本人如實填寫)眼科裸眼視力右□.□矯正視力右□.□矯正度數(shù)□□□□體檢醫(yī)師簽名：左□.□左□.□矯正度數(shù)□□□□色覺檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：□（1正常，2其它）色覺檢查圖名稱：□（1喻自萍，2其它）單色識別能力檢查：(色覺異常者查此項)（能識別填1，不能識別填0）紅□黃□綠□藍□紫□眼病內(nèi)科血壓□□.□/□□.□Kpa體檢醫(yī)師簽名：□(1良，2中，3差)心臟及血管□（1正常，2其它）□（1正常，2其它）神經(jīng)系統(tǒng)□（1正常，2其它）肝□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其它）脾□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其它）其他外科身高□□□厘米體重□□□千克體檢醫(yī)師簽名：皮膚□（1正常，2其它）面部□（1正常，2其它）頸部□（1正常，2其它）脊柱□（1正常，2其它）四肢□（1正常，2其它）關(guān)節(jié)□（1正常，2其它）其他聽力左耳（耳語）□米右耳（耳語）□米體檢醫(yī)師簽名：嗅覺□（1正常，0遲鈍）口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，0是）體檢醫(yī)師簽名：牙齒(齒缺失)□（1正常，2其它）其他肝功能轉(zhuǎn)氨酶□（1正常，2其它）乙肝表面抗原□（1正常，2其它）體檢醫(yī)師簽名：其他胸部透視□（1正常，2其他）其他體檢醫(yī)師簽名體體檢檢醫(yī)站院意或見該生：屬于《普通高等學校招生體檢工作指導意見》（以下簡稱《指導意見》）第一部分第條所列情形，學?？梢圆挥桎浫?；不宜報考《指導意見》中第二部分第條所列專業(yè)；不宜就讀《指導意見》