循證醫(yī)學與循證檢驗醫(yī)學課件

檢驗診斷性能的評價和循證醫(yī)學1檢驗診斷性能的評價和循證醫(yī)學1主要內(nèi)容一、循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學。二、檢驗臨床意義的解釋—參考值和醫(yī)學決定水平的概念。三、檢驗診斷性能評價的重要性。四、檢驗診斷性能的評價方法。五、檢驗診斷性能——正確性的評價（靈敏度、特異性、ROC曲線）。六、檢驗診斷性能——有效性的評價（預示值和似然比）。

2主要內(nèi)容一、循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學。2前言醫(yī)學檢驗有效利用的條件——分析性能、診斷性能、正確選擇、成本——效果分析

檢驗診斷性能評價必需遵循《循證醫(yī)學》的原則

檢驗診斷性能評價是循證檢驗醫(yī)學的基本內(nèi)容

檢驗診斷性能評價包括診斷正確性和有效性

3前言醫(yī)學檢驗有效利用的條件——分析性能、診斷性能、正確循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學循證醫(yī)學（Evidence-basedmedcine,EBM）定義：謹慎、正確、合理地使用當前最有效的證據(jù)對患者作出正確的醫(yī)療決策。

核心：任何醫(yī)療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)。4循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學循證醫(yī)學4循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)定義：應用EBM的概念和模式指導檢驗醫(yī)學的理論和實踐5循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaborato循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)主要內(nèi)容：適應衛(wèi)生經(jīng)濟學要求，采用EBM模式對常見疾病選擇可靠的診斷指標，剔除不合理或無診斷價值的檢驗項目。根據(jù)大規(guī)模臨床隨機對照試驗的可靠結論，不斷制定或修訂實驗室的臨床診斷標準，用于指導臨床實踐和提高檢驗的效率。采用EBM模式對目前使用的檢驗項目重新評價其臨床應用價值。6循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaborato循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學→社會、心理、生物醫(yī)學檢驗模式的轉(zhuǎn)變：醫(yī)學檢驗→檢驗醫(yī)學7循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaborato循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)實驗室工作條件和工作模式的變化操作：手工→自動化管理：單一分析性能→全面質(zhì)量管理設置：固定集中→集中與分散（POCT）相結合職責：提供結果→參與臨床解釋檢驗診斷性能信息來源：書本雜志→電子數(shù)據(jù)庫結果解釋：病理生理機理、權威意見→EBM8循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaborato循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)EBLM對檢驗工作者的要求增加和掌握對檢驗診斷性能評價的知識、參與和協(xié)助臨床正確選擇、使用診斷試驗和評價其診斷性能。采用隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial,RCT）的原理和方法評價檢驗的診斷性能。采用綜合分析方法——meta分析（metaanalysis）和系統(tǒng)回顧（Systematicreview）對目前已在使用的檢驗項目重新評價其臨床應用價值。9循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaborato循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaboratorymedicine,EBLM)meta分析：對RCT結果進行定量綜合分析系統(tǒng)回顧：對達不到RCT要求的結果進行綜合分析（Rodgers和Levin關于“毛細管出血時間”的系統(tǒng)回顧）10循證檢驗醫(yī)學(Evidence-basedLaborato檢驗診斷性能評價的兩個層次非量化的臨床意義解釋基礎：病理生理、生化知識內(nèi)容正常值→

參考值增高和（或）降低的臨床意義醫(yī)學決定水平量化的診斷性能評價基礎：遵循EBM原則的臨床隨機對照試驗內(nèi)容診斷靈敏度、診斷特異性、診斷正確率陽性預示值、陰性預示值陽性似然比、陰性似然比11檢驗診斷性能評價的兩個層次非量化的臨床意義解釋基礎：病理生理檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍一、基本概念：用于判斷一個試驗數(shù)據(jù)是否大致“正?！钡臄?shù)值和范圍，即生物學變異和分析變異的范圍?！?969年芬蘭學者Grabeek提出用“參考值”代替“正常值”?！?970年IFCC成立“理論專家委員會”?！?975年后普遍接受。12檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍一、基本概念：用于判檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍二、定義和類型：★定義：用于與病人作比較的從同病人相似人群（性別、年齡、種族、飲食習慣……..人口特征屬于同組的人）中得到的數(shù)據(jù)?！镱愋停簜€體參考值和群體參考值。13檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍二、定義和類型：★檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍三、制定步驟參考個體參考人群參考組（n不<120，≥200）參考值分布特征（n＝200～1000，正態(tài)、偏態(tài)）參考值限度參考范圍。組成選出測定分析統(tǒng)計指定14檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍三、制定步驟參考個體檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）屬于同一群體內(nèi)的數(shù)據(jù)。驗證對比。對象最好為20～24歲男子（有年齡傾向者應選擇其它年齡組）。對比數(shù)據(jù)也應包括25、50及75百分位數(shù)的數(shù)值。15檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）標本收集要求和分析效能（準確度、精密度、QC等）與制定參考值完全一致。從“2”獲得的數(shù)據(jù)與參考組比較，是否相符，有無系統(tǒng)偏差，只有已知偏差來源方可作校正。16檢驗臨床意義的解釋Ⅰ關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念一、由來和意義*68年Barnett提出（克服參考范圍之不足）。*有利于協(xié)助臨床確定診斷及對療效，預后的判斷。17檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念一、由來和意義*6檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念二、定義和層次*可用于排除或確定或提示某一種臨床情況的限值*三個層次試驗數(shù)據(jù)的理論分布18檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念二、定義和層次*可檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念三、實例分析 例1血清鈣低鈣搐搦①②③健康高血鈣昏迷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進血清鈣的醫(yī)學決定水平參考范圍：2.25～2.65mmol/L決定水平：①1.75mmol/L；②2.75mmol/L；③3.4mmol/L。19檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念三、實例分析低鈣搐檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念三、實例分析 例2血清白蛋白①②③健康肝功能不全或腎病綜合癥血清白蛋白的醫(yī)學決定水平參考范圍：35～50g/L決定水平：①20g/L；②35g/L；③52g/L。0 10 20 30 40 50 60脫水20檢驗臨床意義的解釋Ⅱ關于醫(yī)學決定水平的概念三、實例分析①②③檢驗診斷性能評價的重要性一、正確認識診斷試驗臨床應用價值的前提。

二、臨床正確選擇診斷試驗的基礎。診斷疾?。ㄅ懦`敏度高，肯定－特異性高）篩查無癥狀病人（普查）。利于早期診斷、早期治療；效益高于成本；試驗靈敏、特異；方法簡便、安全、價廉。疾病隨訪（療效考核、藥物不良反應監(jiān)測、預后判斷）21檢驗診斷性能評價的重要性一、正確認識診斷試驗臨床應用價值的前檢驗診斷性能的評價方法基本方法：新檢驗診斷試驗與標準診斷方法（“金標準”）進行雙盲、同步比較，確定其診斷正確性和有效性。22檢驗診斷性能的評價方法基本方法：新檢驗診斷試驗與標準診斷方法檢驗診斷性能的評價方法要點：確定標準診斷方法，用以正確分類（有病組和“無病”對照組）。選擇能代表研究總體的研究對象（樣品）。 有病組：應包括各種臨床類型（輕、中、重，早、中、晚,典型和不典型，有、無并發(fā)癥，治療前，后…） 對照組：應選擇確無該病的其它病例，包括易與該病混淆的其它病例。對受試者進行盲法，同步測試。列出評價診斷試驗結果的四格表，并計算各項評價指標。23檢驗診斷性能的評價方法要點：23檢驗診斷性能的評價方法標準診斷方法有病組“無病”組合計診斷性試驗＋真陽性a（TP）b假陽性（FP）a+b－假陰性c（FN）d真陰性（TN）c+d合計a+cb+dN24檢驗診斷性能的評價方法標準診斷方法有病組“無病”組合計＋真陽檢驗診斷性能的評價方法25檢驗診斷性能的評價方法25檢驗診斷性能—正確性的評價一、評價指標診斷靈敏度： 有病人群中真陽性結果的發(fā)生率，即識別有病個體的能力（真陽性率，陽性結果符合率）。診斷特異性： 無病人群中真陰性結果的發(fā)生率，即識別無病個體的能力（真陰性率，陰性結果符合率）。26檢驗診斷性能—正確性的評價一、評價指標26檢驗診斷性能—正確性的評價二、正確性評價舉例標準診斷方法有病組“無病”組合計診斷試驗＋80（TP）5（FP）80＋5＝85（TP＋FP）－20（FN）95（TN）20＋95＝115（FN＋TN）合計80＋20＝100（TP＋FN）5＋95＝100（FP+TN）27檢驗診斷性能—正確性的評價二、正確性評價舉例標準診斷方法有病檢驗診斷性能—正確性的評價二、正確性評價舉例28檢驗診斷性能—正確性的評價二、正確性評價舉例28檢驗診斷性能—正確性的評價三、接受器操作特征（ReceiverOperatingCharacteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定什么是ROC曲線？接受器操作特性曲線（ReceiverOperatingCharacteristicCurves;ROC曲線）—是描繪一種替代性試驗臨床診斷正確性的“試驗診斷性能”曲線。它按不同診斷界限以真陽性比（即靈敏度）對假陽性比（即1－特異性）的函數(shù)作圖。29檢驗診斷性能—正確性的評價三、接受器操作特征（Receive檢驗診斷性能—正確性的評價三、接受器操作特征（ReceiverOperatingCharacteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定ROC曲線舉例－CK值的ROC曲線血清CK在不同分界點的真陽性率、真陰性率和假陽性率比率（％）分界點的血清CK值（U/L）≥280≥80≥40≥1真陽性429399100真陰性9988680假陽性1123210030檢驗診斷性能—正確性的評價三、接受器操作特征（Receive血清CK測定的ROC曲線真陽性率31血清CK測定的ROC曲線真陽性率313.ROC曲線的制備舉例說明用臨床評價試驗中得到的數(shù)據(jù)來構建ROC曲線的步驟。A全部結果（濃度單位）B有病組結果C有病組數(shù)值等級D有病組真陽性百分位數(shù)E插入的真陽性百分位數(shù)F無病組結果G無病組數(shù)值等級H無病組假陽性百分位數(shù)I插入的假陽性百分位數(shù)150150110—————120120220—————105———27.5105110—100100330————139090440————1988———4688220—85855.555————2585855.555————2582———6482330—8080770————317070880————345050990————4050————50440—45————45550—40————40660—35————35770—25————25880—15————15990—323.ROC曲線的制備舉例說明用臨床評價試驗中得到的數(shù)據(jù)來構★ROC曲線的制備方法A列：二組試驗的全部結果（按遞減排列）。B列：從“A”復制的有病組結果。C列：有病組的數(shù)值等級，最大值為1，按遞增排列，相同數(shù)值的等級取均值。D列：由C列（有病組數(shù)值等級）按公式。 P（百分位）＝r/(n+1)×100換算成真陽性百分位數(shù)。E列：按內(nèi)插法計算公式將無病組結果（F列）中與有病組結果（B列）重疊的部分加入后，計算得到的“插入的真陽性百分位數(shù)”。F列：從“A”復制的無病組結果。G列：無病組的數(shù)值等級（計算同C）。H列：由G列換算成假陽性百分位數(shù)（計算同D）。I列：“插入的假陽性百分位數(shù)”（計算同E）。33★ROC曲線的制備方法A列：二組試驗的全部結果（按遞減排列）★內(nèi)插法（插入的真或假陽性百分位數(shù)）計算公式P＝按內(nèi)插法計算得到的真或假陽性百分位數(shù)PA＝在插入的百分位數(shù)（F列與B列重疊部分）上面的百分位數(shù)（D列）PB＝在插入的百分位數(shù)下面的百分位數(shù)（D列）R＝“插入的真陽性百分位數(shù)”結果（即該值的濃度單位數(shù)）RA＝大于該值的濃度單位數(shù)RB＝小于該值的濃度單位數(shù)34★內(nèi)插法（插入的真或假陽性百分位數(shù)）計算公式P＝按內(nèi)插例：F列105F列8835例：F列105F列883536363737檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說一、若干基本概念： ★決策理論確定條件下的決策不確定條件下的決策（冒風險決策）★二類試驗確診試驗（金標準）非確診試驗（替代性試驗）★三值邏輯：是，非，不能判定（待查）★診斷指標和危險因素38檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說二、預示值要回答的問題：預示機體有病抑或無??？異常結果（陽性）預示有病的概率？“正?！苯Y果（陰性）預示無病的概率？39檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說三、決定預示值的3個變量和表示公式：診斷靈敏度：有病人群中真陽性結果的發(fā)生率——識別有病的能力。診斷特異性：無病人群中真陰性結果的發(fā)生率－識別無病的能力患病率：受檢人群中某病的發(fā)生率－試驗前患病的概率40檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說四、預示值的定義和表示公式：PV＋：指真陽性結果的百分率——預示試驗后有病的概率。PV－：指真陰性結果的百分率－預示試驗后無病的概率。實驗有效率：指真陽性與真陰性結果之和的百分率——預示試驗后正確結果的百分率。41檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說五、預示值的計算公式－BAYES公式（有條件概率方程式）上式中：P·········概率θ1·······有病人群θ2·······無特定疾病狀態(tài)人群R·········代表陽性試驗結果數(shù)P(θ1)·····人群患某疾病的先驗概率，相當于患病率P(θ2)·····人群無某疾病的先驗概率，（1-患病率）P(R/θ1)··

·患有θ1疾病的患者給出陽性試驗結果（R）的概率，相當于診斷靈敏度。P(R/θ2)··

·無θ1疾病的人群中給出陽性試驗結果的概率，相當于（1-診斷特異性），即假陽性結果概率。P(θ1/R)··

·是出現(xiàn)陽性試驗結果（R）中確有θ1疾病的后驗概率，即PV+42檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說不同患病率的預示值計算公式（通式）43檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說六、預示值計算舉例例一.患病率為50%時的PV+和PV-疾病試驗結果總計陽性陰性有TPFN80＋20＝100（100）（80）（20）無FPTN5＋95＝100（100）（5）（95）總數(shù)80＋5＝8520＋95＝11544檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說45檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivev檢驗診斷性能－有效性的評價Ⅰ預示值（predictivevalue,PV)學說六、預示值計算舉例例二.患病