歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(easl)《乙肝診治指南》匯編

歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(easl)《乙肝診治指南》匯編（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(easl)《乙肝診治指南》匯編（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）2021歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(EASL)《乙肝診治指南》歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方雜志《肝臟病學(xué)雜志》（JournalofHepatology）2021年第2期。新版指南在乙肝治療終點(diǎn)、治療選擇以及療效預(yù)測等方面均有所更新。慢性乙肝的發(fā)病率和死亡率與病毒持續(xù)復(fù)制和疾病進(jìn)展為肝硬化或肝癌密切相關(guān)。對慢性乙肝患者的縱向研究表明，患者被確診后，肝硬化累積5年發(fā)生率為8%～20%，肝臟失代償5年累積發(fā)生率約為20%。代償性肝硬化患者5年生存率約為80%～86%，失代償性肝硬化患者預(yù)后不好，5年生存率為14%～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的發(fā)生率較高，在已經(jīng)確定的肝硬化患者中其發(fā)生率為2%～5%，不過，HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的發(fā)生率與地域以及肝病分期均相關(guān)。新版指南闡述了慢性乙肝診治中的10個(gè)重要問題：1、治療前如何對肝病進(jìn)行評價(jià)？2、治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)是什么？3、如何定義治療應(yīng)答？4、一線治療的最理想選擇是什么？5、療效的預(yù)測因素是什么？6、耐藥相關(guān)的定義是什么，如何處理耐藥？7、如何進(jìn)行治療監(jiān)測？8、何時(shí)停藥？9、特殊人群如何治療？10、目前尚未解決的問題是什么？1、治療前評估首要一步，應(yīng)確定肝病與HBV感染的的因果關(guān)系并評價(jià)肝病的嚴(yán)重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）都持續(xù)增高。免疫耐受期患者ALT可持續(xù)正常，一部分HBeAg陰性的慢性乙肝患者ALT可間斷正常。因此，適當(dāng)?shù)摹⒖v向長期隨訪是重要的。（1）對肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評估的生化指標(biāo)包括：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血清白蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)。通常，ALT高于AST。然而，當(dāng)疾病進(jìn)展為肝硬化時(shí)，AST/ALT比值逆轉(zhuǎn)，此外，還可觀察到血清白蛋白降低、PT延長以及血小板計(jì)數(shù)降低。還可采用肝臟超聲進(jìn)行評估。（2）檢測HBV-DNA水平對于疾病的診斷、治療的決定和后期監(jiān)測是必要的。強(qiáng)力推薦采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的敏感性、特異性、精確性以及其較寬的動(dòng)態(tài)范圍。世界衛(wèi)生組織確定了一個(gè)表達(dá)HBV-DNA水平的國際正常標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用IU/ml表示血清HBV-DNA水平，以確保所測數(shù)值具有可比性。對同一例患者應(yīng)采用一種測量方法，以便評估抗病毒效果。（3）應(yīng)全面檢查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代謝性、脂肪性肝病。（4）肝臟的形態(tài)學(xué)檢測結(jié)果有助于決定是否開始治療，因此對于ALT升高或者HBV-DNA大于2000IU/ml（或者兩者兼有）的患者，推薦其接受肝組織活檢以確定炎癥反應(yīng)和纖維化程度。肝組織活檢也常應(yīng)用于評估其他可能原因的肝病如脂肪變或脂肪肝。盡管肝穿是一項(xiàng)侵襲性操作，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)很?。?/4000～10000），肝穿針的大小應(yīng)當(dāng)能夠達(dá)到精確分析肝臟的損傷和纖維化程度的目的。對于具有纖維化臨床證據(jù)的患者，或具有治療指征無須考慮炎癥活動(dòng)度或纖維化分期的患者，通常不需要進(jìn)行肝穿。應(yīng)用無創(chuàng)方法包括血清學(xué)指標(biāo)、瞬時(shí)彈性成像法，評估肝纖維化越來越受到關(guān)注，這些方法是對肝活檢的補(bǔ)充，可以避免肝活檢。2、治療目的治療乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌、死亡的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。如果乙肝病毒能夠被持久抑制，則慢性肝炎組織學(xué)活動(dòng)性、肝硬化發(fā)生危險(xiǎn)、肝癌發(fā)生危險(xiǎn)均降低，治療乙肝的目的就達(dá)到了。然而，由于共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）存在于受感染的肝細(xì)胞核中，HBV感染不能完全被清除。3、治療終點(diǎn)通過治療必須將HBV-DNA降至盡可能低的水平，理想的是低于PCR檢測低限（10～15IU/ml），病毒被抑制的程度應(yīng)確保能使生化指標(biāo)復(fù)常、組織學(xué)改善和并發(fā)癥得以預(yù)防。干擾素和核苷類似物治療使HBV-DNA降至低水平與疾病緩解有關(guān)。持續(xù)保持HBV-DNA低至檢測不到水平，是降低病毒對核苷類似物發(fā)生耐藥危險(xiǎn)的關(guān)鍵。持續(xù)保持HBV-DNA低至檢測不到水平也增加了HBeAg陽性患者發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換、HBeAg陽性和HBeAg陰性患者HBsAg轉(zhuǎn)陰的可能性。如果無法采用實(shí)時(shí)PCR法，應(yīng)盡可能應(yīng)用敏感的方法檢測HBV-DNA。（1）對于HBeAg陽性和HBeAg陰性患者，最理想的治療終點(diǎn)是持續(xù)的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗體出現(xiàn)。這關(guān)系到慢性肝炎活動(dòng)性完全并明確的緩解和長期轉(zhuǎn)歸的改善。（2）在HBeAg陽性患者中，持久的HBeAg血清轉(zhuǎn)換是滿意的終點(diǎn)，因?yàn)橐呀?jīng)證實(shí)其與預(yù)后改善相關(guān)。（3）未達(dá)到HBeAg血清轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，經(jīng)核苷類似物治療后，維持HBV-DNA在檢測不到水平或經(jīng)干擾素治療后，HBV-DNA持續(xù)檢測不到，是另一個(gè)最滿意的治療終點(diǎn)。4、應(yīng)答的定義兩類藥物可用于慢性肝炎的治療：干擾素α和核苷（酸）類似物（本指南中統(tǒng)稱為NUC）。對抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答的定義，依據(jù)治療方法的不同而不同。（1）干擾素治療●原發(fā)性無應(yīng)答是指治療3個(gè)月后，HBV-DNA較基線降低不到1log10IU/ml?！癫《緦W(xué)應(yīng)答是指治療24周時(shí)，HBV-DNA水平小于2000IU/ml。●血清學(xué)應(yīng)答是指HBeAg陽性的慢性乙肝患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。（2）核苷類似物治療●原發(fā)性無應(yīng)答是指治療3個(gè)月后，HBV-DNA較基線降低不到1log10IU/ml。●病毒學(xué)應(yīng)答是指治療48周時(shí)實(shí)時(shí)PCR法檢測不到HBV-DNA?！癫糠植《緦W(xué)應(yīng)答是指HBV-DNA降低超過1log10IU/ml但通過實(shí)時(shí)PCR檢測仍可檢測到HBV-DNA。采用中等強(qiáng)度藥物或耐藥基因屏障低的藥物（拉米夫定或替比夫定）治療時(shí)，應(yīng)在24周時(shí)評估是否存在部分病毒學(xué)應(yīng)答，以便調(diào)整治療方案。采用強(qiáng)效抗病毒藥物或耐藥基因屏障高或耐藥出現(xiàn)較晚的藥物（恩替卡韋、阿德福韋和替諾福韋）治療時(shí)，應(yīng)在48周時(shí)評估是否存在部分病毒學(xué)應(yīng)答，以便調(diào)整治療方案?！癫《緦W(xué)突破是指在治療過程中HBV-DNA水平比最低值升高超過1log10IU/ml。病毒學(xué)突破常常發(fā)生于生化學(xué)突破（ALT水平升高）之前。核苷類藥物治療過程中發(fā)生病毒學(xué)突破的主要原因是，治療的依從性差和出現(xiàn)HBV耐藥病毒株。對話專家（金清龍、?？∑妫﹩枺骸吨改稀分刑岬降娜齻€(gè)治療終點(diǎn)是層層遞進(jìn)關(guān)系嗎？答：在該指南中提到的三個(gè)治療終點(diǎn)，闡述的是三種不同情況下的治療終點(diǎn)，并非循序遞進(jìn)的關(guān)系。對于不同的患者，治療終點(diǎn)不同，應(yīng)個(gè)體化判斷。指南明確了什么樣的患者何時(shí)可以停藥。問：《指南》中對于應(yīng)答的定義，跟我國和美國指南不一樣，其中對病毒學(xué)應(yīng)答還有時(shí)間要求，而且將干擾素和核苷類似物的治療應(yīng)答分開定義，如何看待這種定義？答：與我國和美國指南相比，歐洲指南對于應(yīng)答的定義分類清晰，更加明確。在臨床工作中，醫(yī)生往往比較迷茫，不知何時(shí)停止治療。該指南對時(shí)間上的要求更加明晰，有助于臨床醫(yī)生加以借鑒。歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南，并刊登于其官方雜志《肝臟病學(xué)雜志》（JournalofHepatology）2021年第2期。新版指南在乙肝治療終點(diǎn)、治療選擇以及療效預(yù)測等方面均有所更新。我們特別邀請吉林大學(xué)第一醫(yī)院金清龍教授摘譯《指南》中的重要內(nèi)容，吉林大學(xué)第一醫(yī)院?？∑娼淌谶M(jìn)行審校，并請兩位教授對《指南》內(nèi)容進(jìn)行簡要點(diǎn)評。我們將分期摘登《指南》主要內(nèi)容，敬請關(guān)注。最新治療結(jié)果目前有7種藥物可用于慢性乙肝的治療：包括普通干擾素、聚乙二醇干擾素和核苷類似物。治療HBV感染的核苷類似物有三類：L-核苷類（拉米夫定、替比夫定和恩曲他濱），脫氧鳥苷類似物（恩替卡韋）和開環(huán)磷酸核苷類似物（阿德福韋和替諾福韋）。拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋已被歐盟批準(zhǔn)用于治療乙型肝炎，替諾福韋和恩曲他濱混合片劑已被批準(zhǔn)治療HIV感染。以上藥物的療效已被1年期（替比夫定為兩年）的隨機(jī)對照試驗(yàn)所評價(jià)。在某些亞組患者中，已得到拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋的長期治療結(jié)果（接近5年）。圖1和圖2為在不同試驗(yàn)中上述藥物的應(yīng)答率，這些試驗(yàn)采用不同的HBV-DNA測定方法，所有的藥物也并非頭對頭比較。（1）對于HBeAg陽性患者，聚乙二醇干擾素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋治療1年時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答率（不同試驗(yàn)和現(xiàn)有不同指南對病毒學(xué)應(yīng)答的定義也不同）分別為24%、36%～39%、21%、67%、60%和74%。普通干擾素和聚乙二醇干擾素的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率為30%，核苷類似物約為20%，隨著核苷類似物治療時(shí)間的延長，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率可以增高，但如果發(fā)生耐藥則會(huì)受影響。應(yīng)用聚乙二醇干擾素1年時(shí)HBsAg消失率為3%～4%，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定均為0，替諾福韋為3%。（2）對于HBeAg陰性患者，聚乙二醇干擾素α-2a（派羅欣）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋治療1年時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答率（不同試驗(yàn)和現(xiàn)有不同指南對病毒學(xué)應(yīng)答的定義也不同）分別為63%、72%、51%、90%、88%和91%。1年時(shí)聚乙二醇干擾素的HBsAg消失率為3%，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋均為0。

圖1、采用聚乙二醇干擾素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LDT）和替諾福韋（TDF）治療HBeAg陽性慢性乙肝患者，1年時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV-DNA檢測不到率和ALT復(fù)常率比較。這些研究采用不同的HBV-DNA檢測方法，所有藥物并非頭對頭比較。

圖2、采用聚乙二醇干擾素、拉米夫定、ADV、ETV、LDT和TDF治療HBeAg陰性慢性乙肝患者，1年時(shí)HBV-DNA檢測不到率和ALT復(fù)常率比較。這些研究采用不同的HBV-DNA檢測方法，所有藥物并非頭對頭比較。治療適應(yīng)證治療適應(yīng)證同樣適用于HBeAg陽性和HBeAg陰性慢性乙肝患者，主要基于三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV-DNA水平、血清ALT水平和組織學(xué)分級分期。當(dāng)患者HBV-DNA水平高于2000IU/ml（大約10000拷貝/ml）和（或）血清ALT水平超過1倍正常值上限（ULN），肝活檢（或已在HBV感染患者中經(jīng)過證實(shí)的無創(chuàng)標(biāo)志物）顯示中度至重度活動(dòng)性壞死炎癥和（或）纖維化（采用標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)，例如METAVIR評分至少A2級或F2期）時(shí)，應(yīng)考慮治療。同時(shí)需要考慮到患者年齡、健康狀況和各國抗病毒藥物的應(yīng)用狀況。應(yīng)考慮到下列特殊患者群。免疫耐受患者：對于大多數(shù)30歲以下ALT持續(xù)正常、HBV-DNA水平較高（通常超過10E7IU/ml）、沒有肝臟疾病的任何疑點(diǎn)，也沒有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活檢或治療，但必須進(jìn)行隨訪。輕度慢性肝炎患者：對于ALT輕度升高（小于2×ULN）、組織學(xué)檢查示輕度病變（METAVIR評分低于A2F2）的患者，可以不治療，但必須隨訪。代償性肝硬化患者：如果檢測到HBV-DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV-DNA水平低于2000IU/ml（約10000拷貝/ml），也應(yīng)考慮治療。失代償肝硬化患者：迫切需要抗病毒治療。對此類患者尤其應(yīng)迅速而強(qiáng)效地抑制病毒，并應(yīng)有效預(yù)防耐藥的發(fā)生。臨床癥狀的顯著改善與病毒復(fù)制得到控制密切相關(guān)，但極晚期肝病患者可能不會(huì)從治療中受益，應(yīng)考慮進(jìn)行肝臟移植。預(yù)測應(yīng)答目前已發(fā)現(xiàn)一些基線特征和治療中指標(biāo)，是治療后應(yīng)答的預(yù)測因素?？共《局委熢诓煌瑫r(shí)間點(diǎn)應(yīng)答的預(yù)測因素，因抗病毒藥物的不同而不同。（1）以干擾素α為基礎(chǔ)的治療預(yù)測發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的治療前因素是低病毒載量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活檢示活動(dòng)性評分較高（至少A2）。治療過程中，12周時(shí)HBV-DNA降至20000IU/ml以下，對于HBeAg陽性患者，發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的概率為50%；對于HBeAg陰性患者，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的概率為50%。治療過程中，24周時(shí)HBeAg水平下降可以預(yù)測HBeAg血清轉(zhuǎn)換。需要更進(jìn)一步的研究來確定HBsAg定量分析在預(yù)測獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和HBsAg消失中的作用。同HBV基因C型和D型患者相比，基因A型和B型患者對干擾素α有更好的應(yīng)答。然而，HBV基因型對個(gè)體的預(yù)測價(jià)值較差，目前單憑基因型不能決定選擇何種治療方法。（2）以核苷類似物為基礎(chǔ)的治療預(yù)測發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的治療前因素是低病毒載量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活檢示活動(dòng)性評分較高（至少A2）。拉米夫定、阿德福韋或替比夫定治療過程中，在24周或48周時(shí)產(chǎn)生病毒學(xué)應(yīng)答（實(shí)時(shí)PCR法測不到HBV-DNA）與耐藥率低密切相關(guān)，相應(yīng)地，HBeAg陽性患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率也較高。HBV基因型不影響對任何核苷類似物的應(yīng)答。上消化道出血上消化道出血診治流程（嘔血、黑便、胃管吸出物為血性等）鑒別出血原因（癥狀、體征、病史、輔助檢查）評估失血量（癥狀、血壓、脈搏、化驗(yàn)檢查等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、血壓、脈搏、化驗(yàn)檢查等）食管、胃底靜脈曲張非靜脈曲張（潰瘍、腫瘤、Mallory-weiss、Dieulafoy、Zollingerl-Ellison、血液病等止血治療糾正休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡垂體后葉素2u/min（非靜脈曲張不用）善寧25-50ug/h制酸（PPIs）40mgiv口服去甲腎上腺素8mg加生理鹽水100-200m云南白藥適用vk110mg、止血敏2.0和芳酸0.4等搶救成功搶救不成功24-48小時(shí)后行胃鏡等檢查明確病因并按治療指南繼續(xù)內(nèi)科治療（包括內(nèi)鏡治療）可于患者病情穩(wěn)定、監(jiān)測生命體征、做好搶救準(zhǔn)備下行胃鏡診斷和治療（套扎、電凝、硬化等），介入，手術(shù)等診斷和治療。明確病因并搶救成功死亡?？山?jīng)過家屬同意進(jìn)行尸檢以明確病因，同時(shí)增加臨床經(jīng)驗(yàn)明確患者危險(xiǎn)指數(shù)Rockall分級明確目前所需要的補(bǔ)液量判斷預(yù)后以便隨時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃本流程所提到的癥狀、體征、病史、脈搏、血壓、相關(guān)輔助檢查等請參考2006年的上消化道治療指南教師如何引導(dǎo)幼兒學(xué)會(huì)自我情緒管理黃宇靜深圳市福田區(qū)金鼎山欣宇兒童中心摘要：幼兒心理健康的一個(gè)重要標(biāo)志是情緒積極，情緒反應(yīng)適度。安定愉快的情緒是幼兒保持身心健康和行為適應(yīng)的重要條件，而憤怒，恐懼，悲傷等消極情緒可使幼兒身心發(fā)展失去平衡，長期郁積還會(huì)導(dǎo)致病變。因此，教育兒童學(xué)會(huì)自我情緒控制與調(diào)節(jié)，讓幼兒保持積極愉快的心境應(yīng)是幼兒教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容。如何幫助幼兒學(xué)會(huì)自己調(diào)節(jié)情緒；讓幼兒學(xué)習(xí)和掌握情緒管理的方法和技巧，要學(xué)會(huì)覺察自己的情緒，要學(xué)會(huì)表達(dá)自己的情緒，使幼兒身心健康的成長。關(guān)鍵字：幼兒心理健康；尊重；理解；情緒；幼兒；教師；家長；正文：幼兒心理健康的一個(gè)重要標(biāo)志是情緒積極，情緒反應(yīng)適度。安定愉快的情緒是幼兒保持身心健康和行為適應(yīng)的重要條件，而憤怒，恐懼，悲傷等消極情緒可使幼兒身心發(fā)展失去平衡，長期郁積還會(huì)導(dǎo)致病變。因此，教育兒童學(xué)會(huì)自我情緒控制與調(diào)節(jié)，讓幼兒保持積極愉快的心境應(yīng)是幼兒教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容。如何幫助幼兒學(xué)會(huì)自己調(diào)節(jié)情緒；讓幼兒學(xué)習(xí)和掌握情緒管理的方法和技巧，要學(xué)會(huì)覺察自己的情緒，要學(xué)會(huì)表達(dá)自己的情緒，使幼兒身心健康的成長。一、尊重幼兒有的老師一看到孩子憤怒的樣子就會(huì)很排斥。覺得孩子“沒有教養(yǎng)”，在心里上便和孩子成了對立的局面。他們把憤怒情緒的管理簡化為兩個(gè)字：壓制?！澳阍趺茨茈S便打小朋友”！“再哭我就不要你了！”“男子漢動(dòng)不動(dòng)就哭，丟人！”這些話不經(jīng)意間就會(huì)從我們的嘴中冒出來。很明顯，在這樣的情況下，我們無法讓孩子感受到我們的尊重，心里無法感受到愛的溫暖，會(huì)更加激發(fā)孩子的反抗心理，加劇孩子的憤怒情緒。如果我們想讓孩子從心里接納我們，愿意和我們溝通，真正地平息心里的憤怒，我們首先要做到：尊重他們。二、理解幼兒“要教育好孩子，先要了解孩子”，這是一句永遠(yuǎn)經(jīng)得起推敲的教育箴言。在處理憤怒情緒之前，先讓我們了解一下幼兒憤怒情緒的原因。造成學(xué)前兒童憤怒的原因有許多，比如：要求得不到滿足，心理不平衡，對成人行為的不理解，與小伙伴之間的矛盾，缺乏社會(huì)交往經(jīng)驗(yàn)等。另外，還有一些幼兒自身的原因，如身體上的不適，孩子本身的氣質(zhì)類型，家庭環(huán)境等等。我們要認(rèn)真分析幼兒憤怒的原因，采取相應(yīng)的對策。三、疏導(dǎo)幼兒當(dāng)孩子產(chǎn)生憤怒情緒時(shí)，會(huì)對身心造成不利的影響。平息孩子心中的憤怒，是處理憤怒情緒的第一步。（一）轉(zhuǎn)移注意——讓愉快的情緒占領(lǐng)至高點(diǎn)。其實(shí)轉(zhuǎn)移注意力都是一種暫時(shí)緩和負(fù)面情緒的方法，目的是使你不受負(fù)面情緒的掌控，與壓抑無關(guān)。情緒的應(yīng)對：

1、最好是考慮如何不讓負(fù)面情緒發(fā)生。

孩子發(fā)脾氣不是必然發(fā)生的，很多情況下有內(nèi)在原因，或者父母的方式孩子不易接受而造成的。所以，改變孩子或者改變自己是情緒管理中最重要的。成人的情緒管理也是如此，善于接納、宣泄和忍耐雖然是需要的，但都不是上策，最好的是改變習(xí)慣性思維，使負(fù)面情緒不產(chǎn)生。2、抓好開始。在上一部分我說過，有了情緒之后，一點(diǎn)兒小事就可能激發(fā)更激烈的情緒。所以，此時(shí)不是講理的時(shí)候，適當(dāng)?shù)耐讌f(xié)和變通是必要的。有一位媽媽告訴我一個(gè)事情：媽媽獎(jiǎng)勵(lì)給孩子一元錢，爸爸讓孩子自己去拿錢，那里有一個(gè)一元的硬幣和一個(gè)五角的硬幣，于是孩子就都想拿走。孩子爸爸不讓拿，可是孩子不聽，最后孩子爸爸硬從孩子的手里搶過了所有的錢。這樣孩子就坐在地上不上學(xué)了。爸爸就一直用話語激孩子，說什么遲到了什么的話，結(jié)果孩子就倔強(qiáng)地說不上學(xué)啦，結(jié)果孩子爸爸大打出手，還用皮帶抽打了孩子。這就是一個(gè)情緒逐漸升級的例子。孩子想多拿走一個(gè)五角錢固然不大好，但是父親把孩子所有的錢都搶走也是不對的。爸爸沒有寬容孩子，做了不理性的事情，導(dǎo)致孩子不高興。已經(jīng)有了情緒，父親不去緩和情緒，反而火上加油，自然讓孩子更加生氣，變得倔強(qiáng)不講理；最后演化為打孩子，兩敗俱傷了。3、負(fù)面情緒很強(qiáng)烈。此時(shí)，孩子已經(jīng)不理性了。所以，要敬畏情緒的力量，此時(shí)更不能用平常的要求來對待他，就不要去講道理了，更不能用更大的脾氣去喝止。適當(dāng)?shù)男故强梢缘?，但是此時(shí)往往不能平和情緒，所以不如采用轉(zhuǎn)移注意力的方式，使之情緒較快地緩和。轉(zhuǎn)移注意力針對的是情緒，而不是孩子的要求，只是等他平和下來再去討論他的要求?？偨Y(jié)一下，情緒管理的重點(diǎn)在于如何使減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生。在負(fù)面情緒產(chǎn)生后，當(dāng)然要接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)，如果可能傷害、影響別人則適度提倡忍耐，如果不舒服可以通過宣泄，轉(zhuǎn)移注意力直接去緩解情緒。（二）積極引導(dǎo)——讓孩子學(xué)會(huì)換位思考對于中班、大班的孩子而言，注意力轉(zhuǎn)移的方法顯得有些稚嫩，我們可以采取積極引導(dǎo)的方法，引導(dǎo)他們理解成人的行為，理解同伴的行為?！跋胂肟矗麨槭裁磿?huì)跟你動(dòng)手？如果別人搶了你的玩具，你心里會(huì)怎么樣？”當(dāng)孩子理解了別人的行為，心中憤怒的情緒會(huì)消失大半。這種引導(dǎo)，適合于稍大點(diǎn)的孩子。當(dāng)孩子學(xué)會(huì)換位思考了，學(xué)會(huì)冷靜處理了，我們的情緒管理就離成功不遠(yuǎn)了。（三）合理發(fā)泄——疏通比截流更重要有時(shí)，單單靠轉(zhuǎn)移注意和勸導(dǎo)是無法平息孩子的怒氣的，而壓制的方法雖然一時(shí)有效，但對孩子的身心會(huì)產(chǎn)生不利的影響。孩子的憤怒有時(shí)需要發(fā)泄。發(fā)泄情緒的方法有許多種，重要的是引導(dǎo)孩子用文明的方法來發(fā)泄，比如可以通過畫畫的方法來表現(xiàn)自己的憤怒。這種方法對學(xué)前幼兒的作用非常明顯，對大班幼兒來說，通過畫兒來表現(xiàn)心中的憤怒無論是對于孩子的情緒管理還是表現(xiàn)能力都有不同程度的提高。另外，娃娃家，表演區(qū)都可以有效引導(dǎo)孩子通過情境再現(xiàn)的形式宣泄自己心中的憤怒。（四）冷處理——不教育也是一種教育對于任性的情況，如果引導(dǎo)不能起到作用，可適當(dāng)采用冷處理的方法。在講明道理之后，置之不理。然而這種冷處理時(shí)間不宜過長，否則容易對孩子身心起到負(fù)面的作用，應(yīng)當(dāng)慎用。特別是小班孩子，不宜采取這種方法。綱要指出：要促進(jìn)幼兒富于個(gè)性的成長。每個(gè)孩子的情況有所不同，要求教師在管理幼兒園情緒的過程中注重幼兒的個(gè)別差異。針對不同的孩子，采取不同的處理方法。如：攻擊性強(qiáng)的幼兒可是讓他去打沙袋，讓他在不干擾別人的情況下發(fā)泄自己的憤怒；性格內(nèi)向的孩子可以運(yùn)用“游戲治療”方式加以疏導(dǎo)，這會(huì)讓他們感覺到很“安全”。四、環(huán)境為重除了做好憤怒情緒的應(yīng)急處理外，在日常生活中，我們應(yīng)當(dāng)做好以下幾點(diǎn)，有效幫助孩子實(shí)現(xiàn)情緒管理，最大限度地減少憤怒情緒帶來的負(fù)面影響：（一）當(dāng)個(gè)好老師，為孩子創(chuàng)設(shè)溫馨的好環(huán)境環(huán)境對幼兒的影響至關(guān)重要。綱要中指出，要重視環(huán)境對幼兒的影響。這里的環(huán)境包括物理環(huán)境和心理環(huán)境。給幼兒創(chuàng)設(shè)一個(gè)安全的心理環(huán)境，要求教師愛孩子，對孩子付出愛。實(shí)驗(yàn)證明，一個(gè)和諧的安全的心理環(huán)境，有助于幼兒對問題做出積極的歸因，從而有效避免憤怒情緒的產(chǎn)生。美國心理學(xué)家伊扎德認(rèn)為情緒是在適應(yīng)環(huán)境的過程中逐步發(fā)生的，環(huán)境因素十分復(fù)雜，因此任一情緒體驗(yàn)的產(chǎn)生都可能是由環(huán)境中的不同因素引起的?？梢姯h(huán)境對人的情緒、情感起著重要的影響和制約作用。而且環(huán)境是一個(gè)后天的、可調(diào)節(jié)的因素，教師應(yīng)該充分利用好它，盡可能地為幼兒創(chuàng)設(shè)一個(gè)輕松、愉快的環(huán)境，讓其處于積極的情緒之中。幼兒園環(huán)境包括物質(zhì)環(huán)境和心理環(huán)境。物質(zhì)環(huán)境是指幼兒園實(shí)實(shí)在在存在的物體組成的環(huán)境；心理環(huán)境是指教師與幼兒之間的態(tài)度及情感交流的狀態(tài)。幼兒園環(huán)境的好壞直接影響幼兒的情緒變化。創(chuàng)設(shè)良好的幼兒園環(huán)境是滿足幼兒需要，形成良好心理素質(zhì)的重要保證。在物質(zhì)環(huán)境的創(chuàng)設(shè)上