外科感染醫(yī)學(xué)課件

外科感染的定義

什么是感染？Infectionisadynamicprocessinvolvinginvasionofthebodybypathogenicmicroorganismsandreactionofthetissuestoorganismsandtheirtoxins.微生物入侵機(jī)體，繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程。1外科感染的定義什么是感染？1外科感染的定義

什么是外科感染?

一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病或發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)和器械檢查后的感染。

在外科領(lǐng)域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2。2外科感染的定義2外科感染的范圍一般感染癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎急性膽囊炎、急性骨髓炎等。特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。手術(shù)或創(chuàng)傷所引起的感染切口感染、傷口蜂窩織炎等。遠(yuǎn)離傷口部位的感染如膈下膿腫、盆腔膿腫等。器械檢查或插管后感染3外科感染的范圍一般感染3外科感染的發(fā)病原因細(xì)菌因素局部傷口因素局部組織結(jié)構(gòu)、局部血液循環(huán)局部受傷情況傷口的大小、深淺；有無異物、死腔；有無血腫、壞死組織病人全身抗感染能力年齡、營養(yǎng)、一般情況、免疫功能白細(xì)胞數(shù)量減少(白血病、放射、化療)、功能減弱(手術(shù)、燒傷、休克、糖尿病)4外科感染的發(fā)病原因細(xì)菌因素4細(xì)菌因素細(xì)菌的種類葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌綠膿桿菌、變形桿菌細(xì)菌的菌株病菌的粘附因子，能附著人體組織細(xì)胞；還有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)胞的吞噬或殺菌成分。細(xì)菌的毒素或毒素細(xì)菌的侵襲力(抵抗力、繁殖力)毒性產(chǎn)物(外毒素、內(nèi)毒素、胞外酶)細(xì)菌的數(shù)量1g組織>106個(gè)局部壞死、血腫及異物存留(每1g組織內(nèi)只需100個(gè)細(xì)菌)。5細(xì)菌因素細(xì)菌的種類5常見細(xì)菌種類

革蘭氏陽性細(xì)菌：金黃葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、利斯特菌……革蘭氏陰性桿菌：克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌……

6常見細(xì)菌種類革蘭氏陽性細(xì)菌：金黃葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、抗生素問題：由于日益嚴(yán)重的抗藥性，許多抗生素已失去往日的輝煌，如青霉素等。而且對(duì)于革蘭陰性菌，如使用抗生素不當(dāng)，會(huì)加重病情的發(fā)展。

7抗生素問題：7金黃色葡萄球菌由于MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的存在，現(xiàn)在一般不使用青霉素。所以現(xiàn)在有金黃色葡萄球菌感染者，可選用：紅霉素、新型青霉素、慶大霉素、萬古霉素或先鋒霉素Ⅵ治療。治療事項(xiàng)

1、毛囊炎治療要注意飲食，不要吃辛辣刺激性食物，不能喝酒。

2、不可用手搔抓患處，以防繼發(fā)感染。

3、待癥狀完全消失以后，鞏固1個(gè)療程。8金黃色葡萄球菌由于MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的存MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，自從本世紀(jì)40年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥?？茖W(xué)家研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林。1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，可英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。9MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）金黃色葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的特性

1不均一耐藥性使用抗生素后耐藥菌株卻緩慢生長，在數(shù)小時(shí)反又迅速增殖。2廣譜耐藥性

MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其它所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥。3生長特殊性10MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的特性1不均一耐藥性10MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥。MRSA幾乎對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，同時(shí)，還可能對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素等多種抗菌藥物表現(xiàn)出耐藥性。目前最常用，也是療效最肯定的抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。其次，對(duì)于以上藥物有禁忌癥，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌藥物，如夫西地酸鈉。而在某些國家和地區(qū)，也可使用頭孢吡普、替加環(huán)素、利奈唑胺、達(dá)托霉素等，均有較好的療效。

11MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之MRSA預(yù)防

首先是合理使用抗生素。目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對(duì)MRSA的流行起了一定的擴(kuò)散作用，因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生MRSA菌株，如對(duì)大手術(shù)后預(yù)防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代頭孢菌素為好(如頭孢唑啉、頭孢呋肟等)，第三代頭孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關(guān)系。

12MRSA預(yù)防首先是合理使用抗生素。目前臨床濫用抗生素MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

早期檢出帶菌者醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人。同時(shí)細(xì)菌室應(yīng)選用準(zhǔn)確的檢測手段，發(fā)現(xiàn)MRSA，及時(shí)向臨床報(bào)告，以便控制感染和隔離治療。

13MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）早期檢出帶菌者13MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

加強(qiáng)消毒制度醫(yī)護(hù)人員檢查病人前后要嚴(yán)格洗手消毒，有條件應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染。

14MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）加強(qiáng)消毒制度14鏈球菌防治原則

1．及時(shí)治療病人和帶菌者，以減少傳染源。

2．注意對(duì)空氣，器械和敷料等的消毒。

3．對(duì)急性咽峽炎和扁桃體炎兒童患者須治療徹底，以防止急性腎小球腎炎，風(fēng)濕熱及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

治療：A群鏈球菌感染，青霉素G為首選藥物。15鏈球菌防治原則15大腸桿菌1、腸道外感染多為內(nèi)源性感染，以泌尿系感染為主，如尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎。也可引起腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等。嬰兒、年老體弱、慢性消耗性疾病、大面積燒傷患者，大腸桿菌可侵入血流，引起敗血癥。早產(chǎn)兒，尤其是生后30天內(nèi)的新生兒，易患大腸桿菌性腦膜炎。2、急性腹瀉某些血清型大腸桿菌能引起人類腹瀉。經(jīng)驗(yàn)性治療要覆蓋1.大腸埃希菌2.肺炎克雷伯菌阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦敏感性高16大腸桿菌1、腸道外感染16葡萄球菌金黃色葡萄球菌致病力強(qiáng)表皮葡萄球菌致病力較弱能產(chǎn)生血漿凝固酶、溶血毒素殺白細(xì)胞素、剝脫性毒素及腸毒素。導(dǎo)致局部毛細(xì)血管栓塞、組織缺血壞死使感染局限化，病灶界限清楚。常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液稠厚、黃色、不臭。17葡萄球菌金黃色葡萄球菌致病力強(qiáng)17溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌(腸球菌)三種。溶血性鏈球菌能產(chǎn)生溶血素和多種酶，產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，使結(jié)締組織間的透明質(zhì)酸分解產(chǎn)生鏈激酶可激活溶纖維蛋白酶，溶解血塊和纖維蛋白。破壞纖維膿腫壁，感染容易擴(kuò)散而缺乏局限化的傾向。一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液稀薄，淡紅色，量較多。18溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌(腸球菌)三種大腸桿菌腸道內(nèi)合成維B及維K。膿液稠厚，一般無臭味。與厭氧菌混合感染產(chǎn)生有惡臭或糞臭的膿液。全身抵抗力降低時(shí)，可移位進(jìn)入腸外組織或器官。19大腸桿菌腸道內(nèi)合成維B及維K。19綠膿桿菌

開放潮濕的創(chuàng)面、大面積燒傷后感染最常見膿液常為淡綠色，有特殊的甜腥味綠膿桿菌對(duì)多種抗生素不敏感新霉素、慶大、多粘菌素有效，易耐藥20綠膿桿菌開放潮濕的創(chuàng)面、大面積燒傷后感染最常見20變形桿菌屬及克雷伯菌屬條件性病原菌。變形桿菌常是大面積燒傷感染的病原菌之一。對(duì)常用抗生素大都有較大的耐藥性。膿液具有特殊的惡臭。21變形桿菌屬及克雷伯菌屬條件性病原菌。21感染的轉(zhuǎn)歸外科感染吸收，形成膿腫潰瘍、瘺管、竇道敗血癥、膿毒血癥感染局限感染擴(kuò)散慢性感染22感染的轉(zhuǎn)歸外科感染吸收，形成膿腫潰瘍、瘺管、竇道敗血癥、膿毒預(yù)防

Prevention

總原則增強(qiáng)人體的抵抗力，減少致病菌進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)避免病原菌的污染環(huán)境因素、患者的術(shù)前準(zhǔn)備、皮膚的準(zhǔn)備及消毒遵守?zé)o菌原則防止內(nèi)源性污染正確地處理傷口增強(qiáng)全身的抵抗力應(yīng)用免疫療法合理地預(yù)防性使用抗生素23預(yù)防Prevention總原則23外科感染治療原則消除感染的病因和毒性物質(zhì)(膿液、壞死組織等)增強(qiáng)抗感染和修復(fù)能力24外科感染治療原則消除感染的病因和毒性物質(zhì)24局部治療及護(hù)理患部制動(dòng)、休息、抬高患肢。物理療法:局部熱敷、理療、超短波或紅外線。外用藥物:外敷金黃散、2.5%碘酊、蒲公英、硫酸鎂溶液或魚石脂軟膏手術(shù)治療:切除發(fā)炎臟器(闌尾炎、膽囊炎等)切開引流(膿腫、癰、胰腺炎等)25局部治療及護(hù)理患部制動(dòng)、休息、抬高患肢。25切開引流的原則切開引流應(yīng)有良好的麻醉切口的部位應(yīng)在病變的最低位切口應(yīng)避開負(fù)重區(qū)并注意美觀切口方向應(yīng)與血管、神經(jīng)、肌腱等平行切口大小應(yīng)合適，不應(yīng)超過膿腫壁引流必須通暢26切開引流的原則切開引流應(yīng)有良好的麻醉26全身治療及護(hù)理支持療法充分休息、飲食營養(yǎng)對(duì)癥處理降溫、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、止痛平衡水、電、酸堿全血血漿、適當(dāng)激素抗生素的應(yīng)用27全身治療及護(hù)理支持療法27抗生素抗生素的分類I類:繁殖期殺菌劑(青霉素族、先鋒霉素族)II類:靜止期殺菌劑(鏈霉素、慶大霉素)III類:快效抑菌劑(氯霉素、紅霉素族)IV類:慢效抑菌劑(磺胺類)不良反應(yīng)過敏反應(yīng)詢問藥物過敏史、準(zhǔn)備急救藥物:腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素毒性反應(yīng)聽神經(jīng)損害、肝腎功能損害、骨髓損害28抗生素抗生素的分類28抗生素的選擇抗菌藥物并不能代替外科治療中的基本原則。根據(jù)致病菌感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源對(duì)致病菌種類作出判斷，選擇藥物。作細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)，為選用藥物的指導(dǎo)。適應(yīng)癥較嚴(yán)重的感染，無局限化傾向的感染和配合手術(shù)治療。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物29抗生素的選擇抗菌藥物并不能代替外科治療中的基本原則。29預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷:開放性骨折、火器傷腹內(nèi)空腔臟器破裂有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等。大面積燒傷及結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化膿性感染。營養(yǎng)不良、全身情況差接受激素、抗癌藥等的病人需手術(shù)。進(jìn)行人造物留置手術(shù)。創(chuàng)傷大、時(shí)間長的手術(shù)。30預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷:開放性骨折、火器傷30抗生素的應(yīng)用給藥途徑輕者:口服、肌注。重者:靜脈注射、靜脈滴注聯(lián)合應(yīng)用I+II:協(xié)同作用

I+III:拮抗作用

II+III:累加作用

III+IV:累加作用停藥時(shí)間一般感染:體溫正常后3～4日。敗血癥:在1～2周后停藥。急性骨髓炎:在感染控制后3～4周。31抗生素的應(yīng)用給藥途徑31抗生素的應(yīng)用注意事項(xiàng)合理選用藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整選擇恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用時(shí)機(jī)輕度感染一般不使用抗生素應(yīng)用窄譜抗生素有效者，不應(yīng)用廣譜抗生素單獨(dú)應(yīng)用有效者，不聯(lián)合使用嚴(yán)重感染:選用殺菌類、大劑量靜脈聯(lián)合應(yīng)用選擇合適的藥物劑量和途徑分次靜脈注射效果較靜脈滴注效果好32抗生素的應(yīng)用注意事項(xiàng)合理選用藥物32軟組織急性化膿性感染癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎33軟組織急性化膿性感染癤33軟組織急性化膿性感染一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，稱為癤。多個(gè)癤同時(shí)發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)在身體各部，稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒、糖尿病或有免疫缺陷的病人。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿局部園錐形隆起小結(jié)節(jié)，紅、腫、痛，頂部黃白色膿頭。上唇、鼻周圍危險(xiǎn)三角區(qū)，如擠壓，感染可沿靜脈叢達(dá)到顱內(nèi)海綿竇，重者危及生命。34軟組織急性化膿性感染一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，癤的治療護(hù)理熱敷或物理療法(透熱、紅外線或超短波)外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。有膿頭時(shí)，在頂部點(diǎn)涂石炭酸。有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及早切開引流。對(duì)未成熟的癤，不應(yīng)任意擠壓，以免引起感染擴(kuò)散。面部癤，有全身癥狀的癤和癤病，應(yīng)給予抗生素。35癤的治療護(hù)理熱敷或物理療法(透熱、紅外線或超短波)35癰(carbuncle)是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于頸項(xiàng)、背部等皮膚厚韌處。糖尿病較易患癰。感染從一個(gè)毛囊底部開始。由于皮膚厚，感染只能沿著深筋膜向四周擴(kuò)散，侵及附近的脂肪柱，再向上傳入毛囊群而形成具有多個(gè)“膿頭”的癰。36癰(carbuncle)是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺癰臨床表現(xiàn)隆起的紫紅色浸潤塊，界限不清，疼痛劇烈。中央部多個(gè)膿頭，破潰塌陷，狀如火山口。淋巴結(jié)腫大、疼痛。全身癥狀重:畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、WBC增加等。唇癰容易引起海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)更大。37癰臨床表現(xiàn)隆起的紫紅色浸潤塊，界限不清，疼痛劇烈。37癰的治療護(hù)理全身:抗生素，適當(dāng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，控制糖尿病。局部:理療、熱敷或中藥外敷。不要擠壓以免擴(kuò)散。手術(shù):“十字”切開，長度超越炎癥范圍，深達(dá)筋膜，清除壞死組織，傷口內(nèi)紗布填塞止血引流，必要時(shí)植皮。唇癰不切。38癰的治療護(hù)理全身:抗生素，適當(dāng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，控制糖尿病。3急性蜂窩織炎(acutecellulitis)

急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌為溶血性鏈球菌，其次為金葡菌。39急性蜂窩織炎(acutecellulitis)急性蜂窩織臨床表現(xiàn)全身:發(fā)熱、畏寒、食欲減退、WBC增高，重者敗血癥。局部:紅腫明顯，疼痛劇烈，中央部位常因缺血發(fā)生壞死，局限化者形成膿腫，可有波動(dòng)感?？诘?、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。捻發(fā)音性蜂窩織炎:由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所引起。膿液惡臭，全身癥狀嚴(yán)重。40臨床表現(xiàn)全身:40治療護(hù)理制動(dòng)、熱敷、藥物外敷、理療。加強(qiáng)休息與營養(yǎng)體溫過高者物理降溫，飲水補(bǔ)液。合理運(yùn)用抗生素。嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開。觀察呼吸:口底、頜下、頸部急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開。突發(fā)喉頭痙攣，應(yīng)氣管插管。對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開。傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷。

41治療護(hù)理制動(dòng)、熱敷、藥物外敷、理療。加強(qiáng)休息與營養(yǎng)41膿腫abscess急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者，叫作膿腫。致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)淺表膿腫，紅、腫、痛、熱典型，有波動(dòng)感。深部膿腫，紅腫不明顯，無波動(dòng)感，但局部有疼痛和壓痛。在壓痛或水腫明顯處，用粗針穿刺，抽出膿液，可確診。治療膿腫有波動(dòng)或穿刺抽得膿液，應(yīng)作切開引流術(shù)。切開膿腫時(shí)，要慎防發(fā)生休克，必要時(shí)補(bǔ)液、輸血。

42膿腫abscess急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液丹毒(erysipelas)丹毒為皮膚粘膜及其網(wǎng)狀淋巴管的急性彌漫性炎癥。致病菌為β-溶血性鏈球菌。臨床特點(diǎn):好發(fā)于下肢及面部，局部紅色或玫瑰色斑塊，指壓褪色，除去壓力后很快恢復(fù)。與周圍皮膚分界清晰。鄰近淋巴結(jié)常腫大，疼痛。全身頭痛、畏寒、發(fā)熱、WBC增高。治療:臥床休息，全身應(yīng)用抗生素。局部熱敷、理療，患肢抬高。防止接觸性傳染。43丹毒(erysipelas)丹毒為皮膚粘膜及其網(wǎng)狀淋巴管的急急性淋巴管炎(acutelymphangitis)分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬。管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層:在傷口近側(cè)出現(xiàn)“紅線”，硬而有壓痛。深層:不出現(xiàn)紅線，患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。治療記理:臥床休息，全身應(yīng)用抗生素。局部

熱敷、理療，患肢抬高。適當(dāng)活動(dòng)，以防血栓靜脈炎。44急性淋巴管炎(acutelymphangitis)分為網(wǎng)狀甲溝炎、甲周圍炎、甲下膿腫甲溝炎(paronychia):甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。甲周圍炎:圍繞指甲根部兩側(cè)組織的急性化膿性感染。指甲下膿腫形成稱甲下膿腫。病因:損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn):指甲一側(cè)紅、腫、痛，繼而白色膿點(diǎn)，炎癥沿指甲根蔓延形成半環(huán)形膿腫，向下蔓延，形成甲下膿腫，此時(shí)疼痛劇烈。甲下黃白色膿液蓄積，指甲浮動(dòng)，可形成慢性指骨骨髓炎。45甲溝炎、甲周圍炎、甲下膿腫甲溝炎(paronychia):甲溝炎治療早期:浸泡、理療。皮下膿腫:兩側(cè)作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無菌凡士林紗布覆蓋引流。甲下膿腫:沿甲溝兩側(cè)作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無菌凡士林紗布覆蓋包扎。全身感染則選用抗生素慢性甲溝炎:在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除。拔除指甲時(shí)注意勿損傷甲床！拔指甲后3~4月能重新生長。46甲溝炎治療早期:浸泡、理療。46膿性指頭炎

手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染病因:指頭刺傷+金葡菌感染。臨床表現(xiàn):感染指頭腫脹、發(fā)紅。指動(dòng)脈受壓出現(xiàn)跳痛，疼痛難忍。全身出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等。晚期，末節(jié)指骨缺血壞死、慢性骨髓炎。治療:初期:浸泡患指或外敷中藥膏搏動(dòng)性跳痛，切開減壓引流，不能等待膿腫形成！切開引流:側(cè)面縱切口必要時(shí)對(duì)口引流術(shù)后抗生素47膿性指頭炎手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染47全身性感染膿毒癥(sepsis)是因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染。區(qū)別于一般非侵入性的局部感染。膿毒綜合征(sepsissyndrome):當(dāng)膿毒癥合并器官灌注不足，如低氧血癥、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等。菌血癥(bacteremia)膿毒癥培養(yǎng)出細(xì)菌者。不限于以往一過性概念。48全身性感染膿毒癥(sepsis)48全身炎癥反應(yīng)綜合征1991年8月美國提出全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)是任何致病因素作用于機(jī)體引起的全身炎癥反應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn):下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體溫>38℃或<36℃；心率>90/min；呼吸頻率>20/min或PaCO2<4.3kPa；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%，但除外其它原因引起的白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常(如化療、白血病)。SIRS包括感染和非感染因素，諸如創(chuàng)傷、大手術(shù)和急性重癥胰腺炎以及細(xì)菌、真菌感染等。49全身炎癥反應(yīng)綜合征1991年8月美國提出全身炎癥反應(yīng)綜合征4全身性感染的常見致病菌革蘭染色陰性桿菌:大腸、綠膿、變形桿菌等—內(nèi)毒素。休克早而持續(xù)時(shí)間長，三低：低溫、低白細(xì)胞、低血壓。革蘭染色陽性球菌:金葡菌—外毒素。轉(zhuǎn)移性膿腫。無芽胞厭氧菌:2/3伴需氧菌感染，常見擬桿菌、梭狀桿菌。膿液糞臭樣惡臭。真菌:白色念珠菌。臨床表現(xiàn)酷似革蘭氏陰性桿菌感染。

50全身性感染的常見致病菌革蘭染色陰性桿菌:50全身性感染的臨床表現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱或低熱。頭痛、惡心、腹脹、出冷汗、神志淡漠。心率加快、呼吸急促或困難。肝脾腫大、黃疸或皮下出血或瘀斑。51全身性感染的臨床表現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱或低熱。51全身性感染的診斷有原發(fā)感染灶出現(xiàn)典型膿血癥的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)52全身性感染的診斷有原發(fā)感染灶52全身性感染的治療處理原發(fā)病灶抑制和殺滅致病菌全身支持治療對(duì)癥治療53全身性感染的治療處理原發(fā)病灶53治療:綜合搶救治療局部:應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)化膿感染灶或膿腫，及時(shí)清除病灶，膿腫充分引流，壞疽的肢體應(yīng)及時(shí)截肢。抗生素的使用:選擇有效的抗生素，大劑量使用，待血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素和劑量。對(duì)真菌敗血癥，應(yīng)停止使用原先使用的廣譜抗生素，開始使用抗真菌的藥物。支持療法:反復(fù)多次輸新鮮血(每日或隔日200m1)；糾正水電紊亂及酸鹼中毒。營養(yǎng)維持，丙種球蛋白等。對(duì)癥處理:物理降溫，人工冬眠，皮質(zhì)激素。54治療:綜合搶救治療局部:54特異性感染－破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。病因:主要致病菌是破傷風(fēng)桿菌，為G+梭狀芽胞桿菌。孢子抵抗力強(qiáng)，侵入機(jī)體后只有在缺氧的條件下才能繁殖和產(chǎn)生外毒素致病。破傷風(fēng)是一種毒血癥。破傷風(fēng)梭菌的周身鞭毛55特異性感染－破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素發(fā)病機(jī)理破傷風(fēng)桿菌傷口繁殖缺氧組織壞死橫紋肌緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣交感神經(jīng)興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失支正常抑制而興奮大汗體溫血壓升高心率增速局部組織壞死心肌損害56發(fā)病機(jī)理破傷風(fēng)桿菌傷口缺氧組織壞死橫紋肌交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系臨床表現(xiàn)潛伏期:平均為6～10日，潛伏期越短，癥狀愈重死亡率越高前驅(qū)期:乏力頭暈頭痛、項(xiàng)肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)12～24小時(shí)。57臨床表現(xiàn)潛伏期:57臨床表現(xiàn)癥狀期:病程3-4周。全身型:典型的橫紋肌持續(xù)懷收縮、陣發(fā)性痙攣，順序:嚼肌-面肌-頸項(xiàng)肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋間肌?！翱嘈γ嫒荨㈩i項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、屈膝彎肘、呼吸困難窒息”輕微刺激可誘發(fā)。神志始終清楚。大汗淋漓。局部型:僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉。58臨床表現(xiàn)癥狀期:病程3-4周。58診斷和鑒別診斷診斷:有外傷史，傷后肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)。

59診斷和鑒別診斷診斷:59診斷和鑒別診斷鑒別診斷:

化膿性腦膜炎:有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等，無陣發(fā)性痙攣。病人劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時(shí)不清，腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等?？袢?有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病:60診斷和鑒別診斷鑒別診斷:60破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留:膀胱括約肌痙攣窒息:喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。肺部感染:呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。酸中毒:代謝增加、呼吸不暢循環(huán)衰竭61破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折61破傷風(fēng)的預(yù)防正確處理傷口及時(shí)、徹底清創(chuàng)。62破傷風(fēng)的預(yù)防正確處理傷口62破傷風(fēng)的預(yù)防:

自動(dòng)免疫:注射破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫:tetanusantitoxin,TAT皮下注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500～3000u，脫敏注射。污染明顯的傷口、細(xì)而深的傷口、嚴(yán)重的開放性骨折未及時(shí)清創(chuàng)的傷口、陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前破傷風(fēng)免疫球蛋白250u深部肌注免疫注射63破傷風(fēng)的預(yù)防自動(dòng)免疫:免疫注射63破傷風(fēng)的治療消除毒素來源:徹底清創(chuàng)、敞開傷口、充分引流H2O2中和游離的毒素:TAT:20000～30000u、破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-600064破傷風(fēng)的治療消除毒素來源:徹底清創(chuàng)、敞開傷口、充分引流H2O破傷風(fēng)的治療控制和解除痙攣:隔離、防光聲刺激，檢查、治療、護(hù)理應(yīng)鎮(zhèn)靜后集中進(jìn)行鎮(zhèn)靜:輕者安定水合氯醛苯巴比妥鈉，重者氯丙嗪、度冷丁、異丙嗪。抽搐者，用硫噴妥鈉或肌松劑防治并發(fā)癥:保持呼吸道通暢，早期氣管切開，水電平衡與營養(yǎng)預(yù)防繼發(fā)感染與并發(fā)癥、青霉素、甲硝唑65破傷風(fēng)的治療控制和解除痙攣:65狂犬病

狂犬病是由狂犬病毒引起的一種急性傳染病，又稱恐水癥?？袢≈饕趧?dòng)物間傳播。人如果被帶有狂犬病毒的動(dòng)物咬傷、抓傷，就會(huì)感染狂犬病毒，就有可能患狂犬病。人患了狂犬病，會(huì)出現(xiàn)一系列精神癥狀，表現(xiàn)為高度恐懼、狂躁不安、恐水、怕風(fēng)、怕光、怕聲響等，并逐漸出現(xiàn)咽喉肌痙攣、流口水、癱瘓、呼吸和循環(huán)麻痹等癥狀，病死率為100%。66狂犬病狂犬病是由狂犬病毒引起的一種急性傳染病，又稱恐

狂犬病表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性、幾乎不可逆轉(zhuǎn)的腦脊髓炎。

臨床出現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼、興奮、咽肌痙攣、流涎、進(jìn)行性癱瘓，最后因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

野生動(dòng)物和家畜是狂犬病主要的傳染源。67狂犬病表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性、幾乎不可逆轉(zhuǎn)的腦脊髓炎。67

狂犬病病死率如此之高的原因是因狂犬病毒進(jìn)入人體后，沿著人體神經(jīng)的走向游走，主要攻擊大腦和神經(jīng)組織，包括小腦、脊髓、腎、內(nèi)臟，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭，臨床上無法救治，發(fā)生死亡。68狂犬病病死率如此之高的原因是因狂犬病毒進(jìn)入人體后，沿犬在攜帶和傳播狂犬病毒中起著重要作用，犬是人類感染的最主要來源，約占85%左右；其次是貓；狼、狐貍等野生動(dòng)物也能傳播本病，一些野生動(dòng)物并可能在作為儲(chǔ)存宿主方面有著重要意義?；颊咄僖褐泻猩倭坎《?，但感染他人者其少?？袢∧X炎患者有著潛在性傳染源的作用，但人狂犬病患者作為傳染源的可能性有待于進(jìn)一步研究。人對(duì)狂犬病沒有自然免疫力69犬在攜帶和傳播狂犬病毒中起著重要作用，犬是人類感染的最主要來處理

及時(shí)正確傷口處理。應(yīng)盡快用3%～5%肥皂水或0.1%新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小時(shí)，肥皂水與新潔爾滅不可合用。并擠出污血，沖洗后用70%

酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭，傷口一般不予縫合或包扎。必要時(shí)使用抗生素和精制破傷風(fēng)抗毒素。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1～2天甚至3～4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去除后按上法處理。

狂犬疫苗和抗狂犬病免疫血清免疫接種。

70處理及時(shí)正確傷口處理。應(yīng)盡快用3%～5%肥皂水或0.1%WHO推薦動(dòng)物咬傷分類和處理方法

與動(dòng)物接觸類型推薦治療方法I

觸摸或喂養(yǎng)動(dòng)物，舔及完整皮膚如無皮膚破損。無需采取任何措施II無流血，多為輕度擦傷或抓傷。立刻接種疫苗III一處或多處皮膚穿透性咬傷,唾液污染黏膜。立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗71WHO推薦動(dòng)物咬傷分類和處理方法與動(dòng)物接觸類型處理原則

一旦被犬特別是可疑犬咬傷后，立刻接種狂犬病疫苗，于0、3、7、14、30天各注射一支（2ml）共5針。被犬咬傷頭面、頸部、上肢、胸背部及其它部位的多處或嚴(yán)重咬傷者立刻接種疫苗，并應(yīng)用抗狂犬病血清，并于咬傷后的第45、60天加注2針狂犬病疫苗。特別是對(duì)咬傷頭、面、頸部、手指和腳趾及傷口深者，對(duì)嚴(yán)重、多處咬傷者，抗狂犬病血清應(yīng)先在傷口部位進(jìn)行浸潤性注射，余下血清再進(jìn)行肌肉注射。

72處理原則一旦被犬特別是可疑犬咬傷后，立刻接種狂犬病疫抗狂犬病血清的應(yīng)用

對(duì)咬傷嚴(yán)重或傷口距頭較近（如胸、面、上肢等部位），為防止在短期內(nèi)（疫苗未起保護(hù)作用前）發(fā)病，必須使用抗狂犬病血清。注射方法：按每公斤體重0.5-1.5ml計(jì)算，分次肌肉注射，在72小時(shí)內(nèi)注射完畢。也可在傷口周圍作浸潤注射?？寡遄⑸淝氨仨氝M(jìn)行過敏試驗(yàn)，陰性者可立即應(yīng)用，陽性者要進(jìn)行脫敏處理后方可注射。過敏試驗(yàn)：用生理鹽水將血清稀釋10倍，注射0.1ml于前臂掌側(cè)皮內(nèi)，觀察30分鐘，出現(xiàn)紅疹或丘疹則為陽性，應(yīng)脫敏。脫敏方法：將10倍稀釋的抗血清，按0.2ml注射數(shù)次，每次觀察10-30分鐘，若無氣喘，脈搏加快或紫紺等現(xiàn)象，可酌情增加注射量。三次無反應(yīng)，即可全量注射。

73抗狂犬病血清的應(yīng)用對(duì)咬傷嚴(yán)重或傷口距頭較近（如胸、面、上外科感染的防治: