預(yù)防醫(yī)學(xué)課件：職業(yè)環(huán)境與健康（金屬與類金屬）

1職業(yè)環(huán)境與健康

OccupationalEnvironmentandHealth2第二節(jié)生產(chǎn)性毒物與職業(yè)中毒3生產(chǎn)性毒物(industrialtoxicant)概念：生產(chǎn)過程中存在的可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物質(zhì)。來源：工業(yè)生產(chǎn)的原料、輔助材料、中間產(chǎn)物、半成品、成品、副產(chǎn)品、廢棄物存在形式：氣體蒸汽煙（D<0.1mm）霧粉塵（0.1~10mm）吸收：主要經(jīng)呼吸道、皮膚氣溶膠4

勞動者在從事生產(chǎn)勞動過程中，由于接觸生產(chǎn)性毒物而發(fā)生的中毒稱為職業(yè)中毒。勞動者職業(yè)中毒生產(chǎn)性毒物生產(chǎn)過程勞動過程生產(chǎn)環(huán)境生產(chǎn)性毒物和職業(yè)中毒金屬或類金屬刺激性氣體窒息性氣體有機溶劑苯的氨基和硝基化合物農(nóng)藥高分子化合物金屬與類金屬生產(chǎn)和使用※我國是全球第一大鎘生產(chǎn)、進口和消費國；※我國鉛和精煉鉛產(chǎn)量居世界第3位；※我國總的汞消費量大概在1000噸左右，約占世界總量的50%，已經(jīng)成為世界上最大的生產(chǎn)國和消費國；※我國砷總貯備量占全球70%以上。6接觸重金屬生產(chǎn)的職業(yè)人數(shù)多，環(huán)境中重金屬污染嚴重7一、鉛8藍灰色重金屬，柔軟比重11.3熔點327℃沸點1525℃不溶于水，但可溶于酸鉛

PbOPb2O3Pb3O4

密陀僧黃丹紅丹400℃-500℃鉛蒸氣鉛煙氧化冷凝熔鉛溫度升高（一）理化特性9(二)接觸機會1.工業(yè)生產(chǎn)鉛鋅礦開采及冶煉蓄電池及顏料工業(yè)（熔鉛、制粉）含鉛油漆生產(chǎn)與使用制造電纜、鉛管鉛化合物的使用和生產(chǎn)（制藥、汽油防爆劑、塑料穩(wěn)定劑）電力與電子行業(yè)（保險絲、含鉛焊錫、電子顯像管）2.日常生活錫壺燙酒濫用含鉛藥物誤食用鉛化合物污染的食物10鉛使古羅馬帝國走向滅亡

鉛釉雙耳杯

羅馬貴族流行鉛粉葡萄汁

11廣東貴嶼：全球電子垃圾終點站貴嶼：“電子垃圾第一鎮(zhèn)”、“血鉛鎮(zhèn)”、“癌癥村”婦女流產(chǎn)率高，多數(shù)兒童被診斷出鉛中毒12兒童鉛中毒狀況堪憂智力低下暴躁易怒多動癥發(fā)育遲緩13（三）毒理

1.吸收四乙基鉛鉛腸糞便血循環(huán)膽汁肝腸肝循環(huán)門靜脈消化道(5~10%)40%肺泡彌散作用吞噬細胞的吞噬作用皮膚呼吸道142.分布90%與紅細胞結(jié)合10%血漿蛋白結(jié)合可溶性磷酸氫鉛血漿蛋白結(jié)合鉛鉛血循環(huán)不溶性磷酸鉛[pb3(PO4)2]

骨（90~95%）毛發(fā)牙齒初期后期軟組織肝、腎、脾、肺骨鉛[pb3(PO4)2]缺鈣、感染、飲酒、外傷、服用酸堿藥物可溶性磷酸氫鉛153.排泄主要途徑：腎臟，20~80ug/天次要途徑：糞便、膽汁、乳汁、汗液、月經(jīng)生物半衰期：5~10年164.鉛中毒機制（1）對紅細胞影響對骨髓中幼稚紅細胞有較強毒作用

點彩紅細胞、網(wǎng)織紅細胞抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶活性，引起溶血卟啉代謝障礙，抑制血紅素的合成a.抑制d-氨基g-酮戊酸合成酶(d-ALAS)活性b.抑制d-氨基g-酮戊酸脫水酶(d-ALAD)活性c.抑制糞卟啉原氧化酶d.抑制血紅素合成酶(HS)17卟啉代謝障礙中毒機制鉛中毒診斷指標：尿ALA、血FEP、血ZPP血紅素合成酶d-氨基-g-酮戊酸合成酶d-氨基-g-酮戊酸脫水酶184.鉛中毒機制（2）神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層興奮和抑制過程失調(diào)→一系列神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙ALA與g-氨基丁酸(GABA)競爭突觸后膜GABA受體，干擾神經(jīng)系統(tǒng)的功能作用于神經(jīng)鞘細胞→神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘→垂腕19（3）腎臟

干擾腎小管上皮細胞線粒體呼吸與磷酸化作用→腎功能異常（氨基酸尿、葡萄糖尿等）（4）消化系統(tǒng)

腸壁平滑肌痙攣→腹絞痛（5）血管小動脈壁平滑肌痙攣→暫時性高血壓、鉛面容、眼底動脈痙攣等4.鉛中毒機制20

生產(chǎn)性鉛中毒多為慢性中毒。⒈急性中毒

多為誤服大量鉛化合物所致。主要由消化道攝入引起。主要表現(xiàn)為面色蒼白、口內(nèi)有金屬味、惡心、嘔吐、腹脹、腹絞痛和中毒性肝病，嚴重者可發(fā)生中毒性腦病。

㈣臨床表現(xiàn)21⒉慢性中毒1）神經(jīng)系統(tǒng)中毒性類神經(jīng)征頭痛、乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、失眠、食欲不振周圍神經(jīng)病鉛中毒性腦病頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐、嗜睡、精神障礙、昏迷等感覺型：肢端麻木、感覺障礙運動型：握力減退、伸肌無力、麻痹，腕下垂混合型：22垂腕癥（鉛麻痹）劉浩，24歲，中度慢性鉛中毒23

常見癥狀：口內(nèi)有金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

鉛線(leadline)

嚴重者可出現(xiàn)腹絞痛(leadcolic)（突發(fā)，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，臍周）

腹絞痛是鉛慢性中毒急性發(fā)作的典型癥狀

2）消化系統(tǒng)24鉛線(leadline)在齒齦邊緣和牙齒交界處可見到暗藍色的鉛線食物殘渣中蛋白質(zhì)腐敗→硫化氫＋鉛→硫化鉛253）血液和造血系統(tǒng)可有輕度貧血，多呈小細胞低色素性貧血；周圍血中可見點彩紅細胞、網(wǎng)織紅細胞、嗜堿性粒紅細胞增多等。4）腎臟損害對腎小管的損害，早期出現(xiàn)氨基酸尿、葡萄糖尿等，后期引起慢性腎間質(zhì)炎。5）其他：女性：月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)、早產(chǎn)等。 嬰兒：母源性鉛中毒26點彩紅細胞嗜堿性點彩紅細胞：吉姆薩染色，成熟紅細胞或幼紅細胞的胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)、數(shù)量不一的灰藍色點狀物（屬核糖核酸）。27診斷依據(jù)：①職業(yè)史：確切的鉛接觸史②臨床癥狀及實驗室檢查神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)為主的臨床癥狀；尿鉛、d-ALA、糞卟啉、血中點彩和網(wǎng)織紅細胞增多等③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查（五）診斷及處理原則1、輕度中毒1.1血鉛≥2.9umol/L（600μg/L），或尿鉛≥0.58μmol/L（120μg/L），且具有下列一項表現(xiàn)者：紅細胞鋅原卟啉≥2.91μmol/L（13μg/gHb）；尿ALA≥61μmol/L（8000μg/L）;有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。1.2絡(luò)合劑驅(qū)排后尿鉛≥3.86μmol/L（800μg/L）或4.82μmol/24h（1000μg/24h）2、中度中毒輕度中毒的基礎(chǔ)上，有腹絞痛、貧血或輕度中毒性周圍神經(jīng)病癥狀之一；3、重度中毒有鉛麻痹或中毒性腦病癥狀之一?！堵殬I(yè)性慢性鉛中毒診斷標準》（GBZ37-2015）29處理原則觀察對象輕度中毒中度中毒重度中毒可繼續(xù)原工作，3～6個月復(fù)查一次或進行驅(qū)鉛試驗明確是否為輕度鉛中毒。輕、中度中毒治愈后可恢復(fù)原工作，不必調(diào)離鉛作業(yè)。必須調(diào)離鉛作業(yè)，并根據(jù)病情給予治療和休息。301、驅(qū)鉛治療

首選藥物為依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）0.5-1g加入10%葡萄糖液250-500ml靜脈滴注，每日一次，3-4d為一療程，間隔3-4d重復(fù)用藥。也可用二巰基丁二酸鈉或二巰基丁二酸膠囊。

注意“過絡(luò)合綜合征”：與體內(nèi)鈣鋅等絡(luò)合，出現(xiàn)疲勞、乏力和食欲不振等癥狀。

2、對癥治療鉛絞痛發(fā)作時，可靜脈注射葡萄糖鈣或皮下注射阿托品，以緩解鉛絞痛。

3、一般治療適當休息，合理營養(yǎng)，補充維生素等。（六）治療31例

王××，男，35歲，某顏料廠操作工。因急性腹痛30小時伴惡心、嘔吐而急診入院?；颊吒兄邢赂固弁?，持續(xù)不斷，陣發(fā)性加劇，伴惡心、不思飲食，嘔吐3次。疼痛開始于臍周，逐漸擴散至全腹，絞痛或脹痛，劇烈時顏面蒼白，出冷汗，身體卷曲，輾轉(zhuǎn)呻吟不止。無發(fā)燒、頭痛、頭暈、腹瀉或膿血便。無不潔飲食史。經(jīng)某醫(yī)院急腹癥處理未見效．轉(zhuǎn)來我院。患者從事鉻酸鉛烘干取樣、磨粉及包裝一年余，每天操作約2~3h，崗位鉻酸鉛濃度一般為0.05mg/m3，無除塵防毒設(shè)施，無個人防護，同工種17名操作工，7名查出尿鉛含量增高。實驗室檢查血紅蛋白100g/L，紅細胞數(shù)目3.31×1012/L。尿鉛0.19mg/L。治療經(jīng)過入院后給予依地酸二鈉鈣0.75g/日，連續(xù)用藥3天，停藥4天為一療程，共驅(qū)鉛2個療程。用藥第2天腹痛消失，一般情況好轉(zhuǎn)。案例慢性鉛中毒急性發(fā)作32二、汞（mercury,Hg）33（一）理化特性水銀，銀白色液態(tài)金屬熔點-38.7℃沸點357℃不溶于水，易溶于硝酸，能溶于類脂質(zhì)在自然界以HgS的形式存在可與金、銀等貴重金屬生成汞齊常溫下即可蒸發(fā)，易吸附，成為持續(xù)污染的來源金屬汞表面張力大，濺落后的小汞珠，增加蒸發(fā)的表面積與碘生成不易揮發(fā)的碘化汞34（二）接觸機會汞礦開采及冶煉：土法火式煉汞儀器、儀表和電氣器材制造與維修（水銀溫度計、氣壓計、熒光燈、石英燈等）化學(xué)工業(yè)：陰極、電解食鹽生成燒堿和Cl2冶金工業(yè)以及貴重金屬加工行業(yè)：汞齊法提煉金、銀顏料工業(yè)：紅色的硫化汞是名貴顏料口腔醫(yī)學(xué)：銀汞合金填料充填齲齒生活接觸：長期使用含汞（或朱砂）的偏方、化妝品35吸收金屬汞—由呼吸道進入，吸收>75%

消化道吸收很少，<0.01%

汞鹽—呼吸道、皮膚、消化道吸收

有機汞—由腸道吸收達90%

（三）毒理362.分布汞血循環(huán)（紅細胞和血漿）初期數(shù)小時之后肝臟向腎臟集中，其次是肝、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)汞+金屬硫蛋白→汞硫蛋白近曲小管上皮細胞金屬硫蛋白與汞結(jié)合耗盡，汞開始對腎臟產(chǎn)生毒性血腦屏障胎盤373.排泄主要途徑：腎臟→尿（70%）次要途經(jīng)：唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)生物半衰期：60天血腦屏障★在血液內(nèi)通過過氧化氫酶氧化成Hg2+,Hg2+與-SH具有特殊的親和力→使體內(nèi)眾多含巰基的酶受抑制或失活--汞毒性機制的核心；影響大腦丙酮酸的代謝，損傷神經(jīng)系統(tǒng)汞與體內(nèi)蛋白結(jié)合后可由半抗原成為抗原，引起變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)腎病綜合征;汞能抑制T細胞，導(dǎo)致自體免疫性損害汞毒作用機制還有待于進一步研究。384.毒作用機制391、急性中毒

多為短時間吸入高濃度汞蒸氣所致。全身癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱等

口腔-牙齦炎：流涎、牙齦紅腫、潰瘍、滲血等

胃腸炎癥狀：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、水樣大便汞毒性皮炎：泛發(fā)性紅斑、丘疹或斑丘疹，可融合成片支氣管或間質(zhì)性肺炎腎損傷：尿汞增高，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞、管型，嚴重者則進展為急性腎功能衰竭（四）臨床表現(xiàn)40汞中毒引起的口腔炎412、慢性中毒（較常見）（1）腦衰弱綜合征（易興奮癥）：大腦皮層抑制減弱，皮層興奮性相對增高出現(xiàn)睡眠障礙：入睡困難、早醒、多夢、惡夢煩躁易怒、情緒不穩(wěn)、全身不適精神不振、嗜睡、乏力、注意力不集中、記憶力減退、工作效率降低既興奮又易疲勞，伴輕度焦慮、抑郁等情緒障礙

42（2）震顫：神經(jīng)性肌肉震顫細微性震顫（眼瞼、舌、手指）→粗大震顫（腕、上肢、下肢）意向性震顫：集中注意力做精細動作時明顯安靜或睡眠時消失可伴有頭部震顫和運動失調(diào)嚴重者動作遲緩、全身震顫、步態(tài)不穩(wěn)、類似帕金森癥，后期出現(xiàn)幻覺和癡呆43

步態(tài)不穩(wěn)，上肢共濟失調(diào)，口齒不清，不能做快速交替動作。如圖所示，不能準確指鼻。4445（3）口腔-牙齦炎：

流涎，牙齦酸痛、紅腫、壓痛溢膿、易出血，牙齒松動或脫落，口腔潰瘍。

易興奮癥、震顫、口腔炎是慢性汞中毒的典型癥狀。（4）腎功能損害（5）中毒性腦病46診斷及分級1.診斷依據(jù)：

①職業(yè)史②臨床癥狀體征③實驗室檢查尿汞正常值<4μg/g肌酐(2.25μmol/molCr)④職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查資料

2.診斷分級（急性、慢性）：

觀察對象輕度中毒中度中毒重度中毒急性中毒：尿汞明顯高于正常值慢性中毒：尿汞高于35μg/g肌酐(20μmol/mol肌酐)47診斷和處理原則觀察對象尿汞增高，無汞中毒臨床表現(xiàn)者。急性中毒1、輕度中毒

短期內(nèi)接觸大量汞蒸氣，尿汞增高?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱、頭暈、頭痛、震顫等全身癥狀。并具備下列表現(xiàn)之一者：

a)口腔-牙齦炎及胃腸炎;b)急性支氣管炎；48診斷和處理原則2.中度中毒輕度中毒基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列中一項

a)間質(zhì)性肺炎；

b)腎病綜合征；3.重度中毒具備以下表現(xiàn)之一者：

a)急性腎功能衰竭；

b)癲癇樣發(fā)作；

c)精神障礙49慢性汞中毒診斷1.輕度中毒：具備下列表現(xiàn)中任意三項者

a)腦衰弱綜合征;b)口腔-牙齦炎;c)手指震顫，可伴有舌、眼瞼震顫;d)尿汞增高

(尿汞高于35μg/g肌酐)

e)近腎端小管功能障礙，如尿低分子蛋白含量增高；50慢性汞中毒診斷2.中度中毒：輕度基礎(chǔ)上，具備下列表現(xiàn)一項者

a)出現(xiàn)精神性格改變;b)粗大震顫;c)明顯性腎損害;3.重度中毒：具備下列表現(xiàn)之一者

a)小腦共濟失調(diào);b)精神障礙;51處理原則（急性和慢性中毒）觀察對象根據(jù)具體情況可進行驅(qū)汞治療；輕度中毒治愈后仍可從事原工作；中度及重度中毒治愈后，不宜再從事毒物作業(yè)。521.急性中毒治療迅速脫離現(xiàn)場，脫去衣服，靜臥，保暖驅(qū)汞治療：二巰基丙磺酸鈉（首選）0.125~0.25g肌注，4~6h一次。抽搐控制后延長給藥時間至8～12h，連續(xù)使用3～5天。對癥治療口服汞鹽患者不應(yīng)洗胃，盡速灌服雞蛋清、牛奶或豆?jié){，以使汞與蛋白結(jié)合，可保護胃壁；也可用0.2%~0.5%的活性炭吸附汞。（六）治療532.慢性中毒治療驅(qū)汞治療：巰基絡(luò)合劑

作用：保護巰基競爭性結(jié)合巰基酶結(jié)合的Hg2+，恢復(fù)酶活性藥物：①二巰基丙磺酸鈉：肌肉注射②二巰基丁二酸鈉：靜脈注射③二巰基丙磺酸：口服對癥處理鎮(zhèn)靜安神，健腦補腎三、其它金屬（鎘、錳、鉻）55▲致害原因：鎘中毒，吃鎘污染的大米，喝鎘污染的水?！纬稍颍荷駥V山冶煉鋅、鉛的含鎘廢水流入河流，污染了農(nóng)田和水體。

▲發(fā)生時間：20世紀初▲發(fā)生地點：日本富山縣神通川流域▲公害后果：1963年前患者人數(shù)不清。1963—79年患者130人，死亡81人。癥狀：關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、全身骨痛最后骨胳軟化萎縮，在疼痛中死去。

富山痛痛病事件鎘（cadmium，Cd)1.理化性質(zhì)：微帶藍色的銀白色金屬，質(zhì)軟，耐磨，延展性較好；2.接觸機會：鋅、鉛、銅共生礦的冶煉；鎘及其化合物主要用于電鍍、制造工業(yè)顏料、塑料穩(wěn)定劑、鎳鎘電池、半導(dǎo)體元件等；鎘合金用于高速軸承、焊料、珠寶等；3.毒理：

吸收--經(jīng)呼吸道（10%-40%）和消化道（不超過10%）分布--主要蓄積于腎臟（1/3）和肝臟。排泄--主要經(jīng)腎臟緩慢排泄，半減期為8-35年。鎘（cadmium，Cd)

4.急性中毒

※吸入--刺激呼吸道粘膜為主，化學(xué)性肺炎、肺水腫。

※誤食--急劇的胃腸刺激癥狀。5.慢性中毒

※腎損害：尿中低分子蛋白（分子量30000以下）增加，如β2-微球蛋白。繼續(xù)接觸可發(fā)展為Fanconi綜合征；

※骨骼的損害：骨質(zhì)疏松、骨軟化和自發(fā)性骨折；

※I類致癌物(IARC)；※肺氣腫及呼吸系統(tǒng)損傷；嗅覺減退和喪失；貧血、月經(jīng)

異常、流產(chǎn)、睪丸壞死等。6.診斷與治療鎘（cadmium，Cd)6.診斷與治療診斷：接觸史；臨床表現(xiàn)；實驗室檢查（慢性鎘中毒所致低分子蛋白尿是早期診斷指征之一，β2-微球蛋白是反映職業(yè)慢性鎘中毒時腎損害的敏感指標）。治療：急性中毒--強調(diào)一般急救措施和對癥處理，應(yīng)防止肺水腫；嚴重者用EDTA進行驅(qū)鎘治療時，禁用二巰丙醇。慢性中毒者--避免繼續(xù)接觸，對癥治療?！堵殬I(yè)性鎘中毒診斷標準》

GBZ17-20151.淺灰色金屬，常見的錳化合物有二氧化錳、四氧化三錳、氯化錳、硫酸錳、鉻酸錳、高錳酸鉀等。2.錳礦開采、運輸和加工，制造錳合金；錳化合物用于制造干電池、焊料、氧化劑和催化劑等；用錳焊條電焊時，可發(fā)生錳煙塵。3.急性錳中毒

口服高錳酸鉀--口腔黏膜糜爛、惡心、嘔吐、胃痛，重者胃腸黏膜壞死，劇烈腹痛、嘔吐、血便，5-10g致死；

吸入高濃度氧化錳煙霧--急性腐蝕性胃腸炎或刺激性支氣管炎、肺炎；通風不良的情況下進行電焊，可發(fā)生咽痛、咳嗽、氣急，金屬煙熱錳(manganese,Mn)60

4.慢性錳中毒

以神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主早期--表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂；

中毒--較明顯時，出現(xiàn)錐體外系損害（肌張力升高、手指細小震顫，腱反射亢進），并可伴有精神癥狀（激動、多汗、欣快、情緒不穩(wěn)定）；

嚴重時--可表現(xiàn)為帕金森氏綜合征和中毒性精神病?！肮u步態(tài)”5.診斷與處理原則

a.急性口服高錳酸鉀中毒：立即用溫水洗胃，

口服牛奶和氫氧化鋁凝膠；b.金屬煙熱：對癥處理；c.驅(qū)錳治療：二巰基丁二酸鈉、