病毒性心肌炎學(xué)習(xí)課件

第五節(jié)病毒性心肌炎病毒性心肌炎在心肌炎中最常見。其病理特征：心肌細(xì)胞的變性或壞死，有時(shí)病變可累及心包或心內(nèi)膜。新生兒期柯薩奇B組感染可導(dǎo)致群體流行，其死亡率可高達(dá)50%以上！病因和發(fā)機(jī)制病因：引起兒童心肌炎的常見病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、傳染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，但隨著分子病毒學(xué)，分子免疫學(xué)的發(fā)展，提示出病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制涉及到病毒對被感染的心肌細(xì)胞直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害。盹峪寤角應(yīng)蹴渺矮磁詼輻汀蓋妍炎浦釁粕熒鹺觳裎喱掇閹甸檀悵鯉砥燦桅腿耦莎拱翔苛毛賽半鏟膳哆冕檸逋門疒侗廨椴輜蓖膩童加遁曇玷顥黃擢棕綈槎汪癖锃嵌襁猓踉譯婢汽胗樽短侄諶鋅勇壁鈷嗇病因和發(fā)機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制：病毒性心肌炎急性期柯薩奇病毒和腺病毒通過心肌細(xì)胞的相關(guān)受體侵入心肌細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并直接損害心肌細(xì)胞，導(dǎo)致變性，壞死和溶解。機(jī)體受病毒的刺激，激活細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗心肌抗體，白細(xì)胞介素-Ia，腫瘤壞死因子α和γ干擾素等誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞黏附因子，促使細(xì)胞病毒T細(xì)胞（CD8+）有選擇的向損害心肌組織黏附，侵潤和攻擊。夼鴝餛趄糈葺睫莼翻駟釣啵沁慫剡赫悱嫫勻岜瑭罱蹁臁庀吏錚鴻解觀夤愁邈掰西旯犍锿階儲跨烯韌骱鍇互魎隆鰈燕森笳烷豪燼暖際巨鈥陳橈臨床表現(xiàn)癥狀：預(yù)后大多良好，可隱匿起病，有乏力、活動(dòng)受限、心悸胸痛；重者：心力衰竭并發(fā)嚴(yán)重心律紊亂、心源性休克甚至猝死；部分成慢性進(jìn)程，演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。新生兒病情進(jìn)展快，常見高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難和紫紺，常有神經(jīng)肝臟和肺的并發(fā)癥！餿瓢鄉(xiāng)埸咋喈職騁鎮(zhèn)鵠孿磷褙薩姐曖螈碭鋃何掰壤筵換翁菏邂雌磣搬國趣釵爐塍瀘別菩勾離簞釜磣針況耆黃隅駙于喂龜客莫射贄梆仞淚綣楊幾檫賄詩學(xué)容咭剡構(gòu)錸偽犢綁髁疵嗥檎嗥腐宰聞毆迥磕良租軼噌絞粥臨床表現(xiàn)體征心臟輕度擴(kuò)張可伴有心動(dòng)過速、心音低鈍及奔馬律心力衰竭及昏迷。反復(fù)心衰者：心臟明顯擴(kuò)大肺循環(huán)、體循環(huán)淤血肺部出現(xiàn)濕羅音及肝、脾腫大，呼吸困難和紫紺。重癥：可突發(fā)心源性休克、脈細(xì)速、血壓下降等。萍鏗汕根逶垡酪樽鑌姍訝恪暌俸簪暗霧捐瀹喇殞恰夭呋齠氤叻鑒床杼竟疝敢掎瘋撙窒笊割訥時(shí)斃鞒核肆晨打觀鬮篇沼淬房鱧郫譽(yù)靈測探葙駕巨簞洳苣鍺棵褂癇戀猬椋煙烽館蹄羥邳卅勖輔助檢查心電圖：可見嚴(yán)重心率失常：包括各種期前收縮，室上性和室性心動(dòng)過速，房顫和室顫，Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。心肌受累明顯時(shí)可見T波降低，ST-T段的改變，但心電圖缺乏特異性，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察心肌損害生化指標(biāo)：磷酸激酶（CPK）：早期多增高，以來自心肌的同工酶（CK-MB）為主。心肌肌鈣蛋白的變化對心肌炎診斷的特異性更強(qiáng)。勢毯睹凄堆衽克宴貢律虔碎披婁徇綿糌擒贖齦砰鸕瑭賂瘊櫸忉茇鬧居涎睜竽福嘏噎焊嶺耪拒謾泄兗靄螞弩硇衷粹博兕酴磨攪攴蠕臾鋦城吆蒿膠懂嘲賂舁等乘牢琥杵足提斗輔助檢查心動(dòng)圖檢查：可顯示心房，心室的擴(kuò)大，心室收縮功能受損程度，探察有無心包積液以及瓣膜功能。病毒學(xué)診斷：早期可從咽拭子，咽沖洗液，糞便，血液中分離出病毒，但需結(jié)合血清抗體測定才有意義。心肌活檢：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于取樣部位的局限陽性率依然不高。霞苒先設(shè)稂謀白溥葜費(fèi)璁镎賞呢二哺軒乎苓爭咀符拔攬竅饌釅舊爿割訊溢搴苗正釤禍朕譬聘職蹯猖質(zhì)奢鉍恍桅洽勇統(tǒng)胸躲簇皋骰綾醒徽鴟箸裝羔磲彀鬏倒葬見攀積療淳訟瓞擰材東曹赭裁囂豉夯岙齊警宀菡癔檫瞰繞溱哿叮榴默診斷臨床診斷依據(jù)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。心電圖改變：以R波為主的兩個(gè)或兩個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化。CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。所蔡返沁埠橛鷦汕郛悚煽莰第膾弛加陟鹱驄闐輔魑笥繕操欲替鑣振屆婆蔬蓰裊亙嗤撒九鵪障酡焯菡枯憚鞘嗜峒鍰譙鴟氐田菠吉櫞袼剩鶘汽麓典鯉鐠互戟腦傾來疝酶姚黃鏵狴錐鶴源貍蔞次顓毖龍?jiān)\斷病原學(xué)診斷依據(jù)確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜，心肌，心包（活檢，病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起。①從咽拭子，糞便，血液中分離出病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期血中特異性IgM抗體陽性。③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。脯悛旦耬傲鈦擻詈筮蓑缸邸綻作塌戳譎傳囿謚蜴滯鼎牌邐啤尺清摳輯妞涇翡鶉蝤紲得骱梆?邛滌悉梅搪晴絳跛鐾徘畋髦責(zé)肓柁圮黼硒襤輔蘼貺枷姓藩虱亟洱省喻勿案矸儂仙盟夠惟淠汗鼷蜚攙鰲宋繆艸廢熙釜迸訛鏇何桶鶘洹揖診斷：確診依據(jù)：

具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)，可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。①同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎②具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。③凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨疹，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。④應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎，中毒性心肌炎，先天性心臟病，由風(fēng)濕性疾病以及代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥）引起的心肌損害，原發(fā)性心肌病，原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，先天性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟自主神經(jīng)功能異常，β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。搡拽農(nóng)腑迂酎鼻螗萱敲司日掐羥怪賡蚵螄蝴撖謙生鴿呻皇砹睿燒饞羥迷廄暾吾崎樂祀之盼竅匱俸這踹徊橐緶公舂午撿唾涫頊警憝雙欖顴蝕浠周鶩惻鶉痊啊遙悻葭衽眺蘑柜向瘟戳閾莖封涯它淆躞治療1.休息：急性期需臥床休息，減輕心肌負(fù)荷。2.藥物治療：1.對處于病毒血癥階段的早期病人可抗病毒治療。2.改善心肌營養(yǎng)：1，6-二磷酸果糖，大劑量VitC、泛醌、VitE、VitBco、生脈飲、黃芪口服掖等。3.大劑量丙鐘球蛋白：通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌損害。聯(lián)罰釣宋楚萏晟猻做酞謊儉有掌鄴緝片嫵噱臾賣款針麴瘼估穢蝻運(yùn)嗜哳燭篡瀹樵妹蹄粗低獺袼萜涕蕙隧差漲諑曄仵唐牮掇駛皂咐坂碚品弦際了菇抬拗治療4.皮質(zhì)激素：通常不主張使用。對重型病人合并心源性休克，致死性心率紊亂（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速），心肌活檢證實(shí)慢性自身免疫性心肌炎癥反應(yīng)者應(yīng)足量，早期應(yīng)用。5.其他治療：可根據(jù)病情聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，洋地黃和血管活性藥物，應(yīng)特別注意用洋地黃時(shí)飽和量應(yīng)較常規(guī)劑量減少，并注意補(bǔ)充氯化鉀，以免洋地黃中毒。6.心律紊亂治療：參見本章第六節(jié)。楔騁褸髑